Frequenzabhängiger Schenkelblock im EKG

Wie es im EKG aussieht

Auf der Aufzeichnung sind zwei Varianten des QRS-Komplexes bei demselben Patienten zu erkennen: ein schmaler, normaler Komplex bei langsamerem Rhythmus und ein breiter Komplex mit Schenkelblockmorphologie bei Frequenzzunahme. Der Übergang erfolgt plötzlich oder nach einigen Zyklen allmählicher Veränderung, wenn die Herzzykluslänge (RR-Intervall) einen bestimmten, für den Patienten individuellen und nicht unbedingt streng konstanten Bereich unterschreitet.

Am häufigsten entwickelt sich ein Rechtsschenkelblock (RSB): In V1 erscheint ein Komplex vom Typ rSR' oder ein breites R, in I und V6 ein breites terminales S; bei komplettem Block beträgt die QRS-Breite ≥ 120 ms, bei inkomplettem 110–119 ms. Selterner ist ein tachykardieabhängiger Linksschenkelblock (LSB): breites, oft gezacktes oder gespaltenes R in I, aVL, V5–V6, tiefes S oder QS in V1–V2, Fehlen eines normalen q in den Ableitungen I, aVL, V5–V6. Die Diagnose eines frequenzabhängigen Schenkelblocks und nicht einer anderen Ursache für einen breiten QRS erfordert einen dokumentierten schmalen Basis-Komplex beim selben Patienten und einen reproduzierbaren Übergang bei Frequenzzunahme — die Morphologie eines RSB/LSB vor dem Hintergrund einer Tachykardie beweist die Frequenzabhängigkeit nicht von sich aus, solange ein initialer permanenter Schenkelblock, ventrikuläre Extrasystolen oder Tachykardien, eine Präexzitation und eine Medikamententoxizität nicht ausgeschlossen wurden. Bei begleitender diffuser Reizleitungsstörung kann die Morphologie von der typischen abweichen.

Ein frequenzabhängiger Schenkelblock ist eine Variante der Rate-related aberrancy (frequenzabhängige Aberration). Für die Diagnostik muss man in derselben Aufzeichnung oder beim Holter-Monitoring sowohl den schmalen als auch den breiten Komplex sehen, das aktuelle und die vorhergehenden RR-Intervalle analysieren und die Reproduzierbarkeit der Verbreiterung bei anhaltender Frequenzbeschleunigung beurteilen. Eine Prematurität der Kontraktion schließt eine Frequenzabhängigkeit nicht aus: Auch eine Extrasystole kann einen Phase-3-Block provozieren, und das Ashman-Phänomen ist ebenfalls durch die Abhängigkeit von der Länge vorhergehender Zyklen einschließlich der Sequenz lang–kurz RR bestimmt und kann sich sowohl als einzelner aberranter Komplex als auch als Serie manifestieren.

Die Dynamik des Übergangs von einem schmalen zu einem breiten QRS wird anhand eines registrierten EKGs, eines Holter-Monitorings oder einer kontrollierten Belastungsuntersuchung beurteilt. Vagusmanöver werden als Bestätigungsmanöver nicht empfohlen: Sie sind für diesen Zweck nicht validiert und können bei einigen Tachyarrhythmien ungeeignet sein, während eine Pause nach einer Extrasystole umgekehrt einen bradykardieabhängigen Phase-4-Block provozieren kann. Bei einem typischen Phase-3-Block hebt eine Zyklusverlängerung die QRS-Verbreiterung oft auf, dies ist jedoch keine universelle Regel.

Mechanismus

Die Ursache ist meist eine Verlängerung der effektiven Refraktärperiode eines Schenkels des His-Bündels im Vergleich zum anderen. Bei ausreichend langsamem Rhythmus haben beide Schenkel genügend Zeit, sich zwischen den Zyklen zu erholen, und die Erregung wird über beide Zweige gleichzeitig geleitet — der QRS-Komplex ist schmal. Wenn sich das RR-Intervall unter einen für diesen Moment kritischen Wert verkürzt, trifft der Impuls den sich langsamer erholenden Schenkel noch in der Refraktärphase: Die Überleitung über diesen Schenkel wird blockiert, und der Ventrikel auf dieser Seite wird mit Verzögerung über das Myokard des gegenüberliegenden Ventrikel aktiviert — es bildet sich eine Schenkelblockmorphologie aus. Dies ist eine Manifestation der Refraktärphase 3 (Phase-3-Block), im Gegensatz zu dem selteneren Phase-4-Block, der umgekehrt bei Verlangsamung des Rhythmus und spontaner diastolischer Depolarisation der Fasern des Reizleitungssystems auftritt. Die Entstehungsschwelle und die Verschwindungsschwelle des Blocks müssen nicht übereinstimmen (Hysterese), da die Refraktärperiode nicht nur von der aktuellen Frequenz, sondern auch von vorhergehenden Zyklen, dem autonomen Tonus und Medikamenteneinflüssen abhängt.

Ursachen

• Organische Schädigung des His-Purkinje-Systems mit unterschiedlicher Refraktärperiode der Schenkel (KHK, Kardiosklerose, Fibrose des Reizleitungssystems, Lenègre-Lev-Krankheit)
• Strukturell normales Herz mit funktioneller Verlängerung der Refraktärperiode eines Schenkels (Variante ohne offensichtliche organische Pathologie, häufiger bei Jüngeren)
• Auslösende Situationen: Sinustachykardie bei Belastung, Fieber, Thyreotoxikose; supraventrikuläre Tachykardie
• Getrennt von einem anhaltenden tachykardieabhängigen Block sollte eine Aberration bei einem einzelnen vorzeitigen Komplex (Extrasystole) betrachtet werden: Hier hängt die Verbreiterung mit der Prematurität und dem verkürzten Kopplungsintervall zusammen und nicht mit einer anhaltenden Beschleunigung des Grundrhythmus
• Einnahme von Medikamenten, die die Überleitung im His-Purkinje-System verlangsamen (Antiarrhythmika der Klasse I)

Differenzialdiagnose

• Aberrante Überleitung bei einer Extrasystole oder zu Beginn einer Tachykardie (Ashman-Phänomen) — eine Variante der phasenabhängigen Aberration, die nach einer bestimmten RR-Sequenz, meist lang–kurz, auftritt und sich sowohl als einzelner aberranter Komplex als auch als mehrere äußern kann; oft nicht mit einer anhaltenden Beschleunigung des Grundrhythmus verbunden; wird anhand von Kontext und Dynamik unterschieden, nicht nach einer starren Regel über das Fehlen eines Frequenzbezugs
• Ventrikuläre Tachykardie — ein erhaltenes korrektes Verhältnis von P und QRS bei Sinusrhythmus oder SVT spricht für einen supraventrikulären Ursprung, beweist ihn aber nicht: Bei breitem QRS sind VT mit retrograder oder 1:1-Überleitung auf die Vorhöfe möglich, und das Fehlen einer AV-Dissoziation schließt eine VT nicht aus. Bei diagnostischer Unsicherheit wird eine Tachykardie mit breitem QRS wie eine VT behandelt; die Algorithmen nach Brugada und Vereckei sind ein unterstützendes, kein entscheidendes Instrument
• Echter permanenter Schenkelblock — unabhängig von der Herzfrequenz, auch bei langsamem Rhythmus vorhanden
• Phase-4-Block — QRS-Verbreiterung tritt umgekehrt bei Verlangsamung des Rhythmus oder nach einer Pause auf, entgegengesetzter Mechanismen
• WPW mit antidromer Leitung – unterscheidet sich durch Zeichen der Präexzitation (kurzes PQ, Delta-Welle) im Sinusrhythmus und elektrophysiologische Untersuchungsdaten; bei intermittierender Präexzitation kann die Delta-Welle kaum wahrnehmbar sein, und die antidrome Tachykardie selbst kann frequenzabhängige Morphologieänderungen aufweisen, sodass die Frequenzabhängigkeit des QRS-Komplexes eine Präexzitation per se nicht ausschließt.

Klinische Bedeutung und Taktik

Die elektrophysiologische Reaktion selbst erfordert in der Regel keine spezifische Behandlung, ist jedoch in mehreren Aspekten von Bedeutung. Erstens lässt sie sich leicht mit einer ventrikulären Tachykardie bei breitem QRS-Komplex im Rahmen einer Tachykardie verwechseln: Das Verhältnis von P und QRS muss analysiert, nach Zeichen einer AV-Dissoziation gesucht und es müssen Standardkriterien zur Differenzierung breitkomplexiger Tachykardien angewendet werden, wobei im Zweifelsfall eine breitkomplexige Tachykardie als ventrikuläre Tachykardie interpretiert wird. Zweitens kann ein frequenzabhängiger Schenkelblock ischämische ST-Strecken-Veränderungen maskieren oder imitieren und die Beurteilung nach den Sgarbossa-Kriterien bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom erschweren. Ein erstattmals diagnostiziertes Phänomen, insbesondere ein belastungsinduzierter oder neuer frequenzabhängiger Linksschenkelblock, erfordert die Abklärung struktureller Herzerkrankungen, Ischämien und medikamentöser Ursachen: Die Ursache der Tachykardie wird präzisiert (Sinustachykardie, supraventrikuläre Tachykardie, Extrasystolie), das Reizleitungssystem und Myokard werden beurteilt (Echokardiographie, bei Indikation Langzeit-EKG, Belastungstest zur kontrollierten Reproduktion des Phänomens). Eine spezifische antiarrhythmische Therapie des Schenkelblocks selbst ist nicht indiziert; die zugrundeliegende Grunderkrankung und die Tachykardie auslösende Arrhythmie werden behandelt.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Eine ventrikuläre Tachykardie anhand eines einzelnen breiten Komplexes ohne Analyse des Zusammenhangs mit der P-Welle, des P:QRS-Verhältnisses und der vorhergehenden Herzfrequenz diagnostizieren.
• Den Moment des Übergangs eines schmalen in einen breiten QRS-Komplex in einer Langzeitaufzeichnung oder im Langzeit-EKG übersehen und verbreiterte Komplexe als separate Störung auffassen.
• Einen anhaltenden tachykardieabhängigen Block und eine Aberration bei einem einzelnen vorzeitigen Komplex (Ashman-Phänomen) nicht unterscheiden, da letzteres ebenfalls von der RR-Sequenz und nicht nur von der Frühzeitigkeit abhängt.
• Das Phänomen ohne Abklärung der Ursache als unbedingt gutartig betrachten, insbesondere bei einem erstmalig festgestellten oder belastungsinduzierten Linksschenkelblock.
• Ischämische ST-T-Veränderungen übersehen, die durch die Morphologie des Schenkelblocks bei Tachykardie maskiert werden.

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Quellen

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.