Inkompletten Linksschenkelblock im EKG

Wie es im EKG aussieht

Der iLBBB nimmt eine Zwischenposition zwischen normaler intraventrikulärer Erregungsleitung und dem kompletten Linksschenkelblock (LBBB) ein. Es handelt sich hierbei nicht um ein streng definiertes, einheitliches Muster, sondern um eine elektrokardiographische Kategorie, deren Schlüsselparameter die QRS-Dauer ist. Nach AHA/ACCF/HRS 2009 ist ein inkompletter Linksschenkelblock bei Erwachsenen ab einer QRS-Dauer von 110–119 ms bei entsprechender Morphologie definiert. In einigen klinischen Klassifikationen wird ein breiterer Bereich ab 100 ms genannt – dies ist auf unterschiedliche Quellen zurückzuführen, weshalb bei der Auswertung eines konkreten EKGs geprüft werden sollte, welches Kriterium zugrunde gelegt wird. Bei einer QRS-Dauer von 110–119 ms können Anzeichen einer linksventrikulären bzw. linksfaszikulären Erregung vorliegen, diese müssen jedoch keine „verkleinerte Kopie“ eines kompletten LBBB sein – die Morphologie ist oft inkomplett und variabel, sodass die Diagnose eine Gesamtschau der Befunde und kein einzelnes Element erfordert.

In der Ableitung V1 (manchmal V2) findet sich am häufigsten eine QS- oder rS-Form: ein kleiner oder fehlender initialer r-Zacke sowie ein tiefer und relativ breiter S-Zacke. Die Morphologie in V1 ist für sich genommen variabel und bestätigt die Diagnose nicht – entscheidend bleibt die Kombination der QRS-Breite mit einer typischen linksventrikulären Morphologie in den Ableitungen I, aVL, V5–V6. In den linken Brustwandableitungen V5–V6 sowie in den Extremitätenableitungen I, aVL ist der R-Zacke oft breit und an der Spitze oder dem absteigenden Schenkel eingekerbt oder aufgespaltet; dies ist Folge einer verzögerten Aktivierung der freien Wand des linken Ventrikels, wenngleich dieses Merkmal auch schwach ausgeprägt sein oder fehlen kann.

Eine Q-Zacke in I, aVL, V5–V6 fehlt gewöhnlich, da das interventrikuläre Septum von rechts nach links aktiviert wird (wie beim kompletten Block), allerdings ist dies bei der inkompletten Form kein absolut zwingendes Merkmal. Die innere Deflexionszeit (das Intervall vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Peak des R-Zackens) in V5–V6 überschreitet bei einem kompletten LBBB oft 60 ms – dies ist eines der morphologischen Kriterien des kompletten Blocks, jedoch ist dieser Wert bei der inkompletten Form variabel und muss nicht unter diesem Schwellenwert liegen, weshalb er nicht als obligates Kriterium für den iLBBB herangezogen werden sollte.

ST-Strecke und T-Welle können zum QRS-Komplex diskordant sein (ST-Streckensenkung und negatives T in Ableitungen mit dominierendem R); die Ausprägung dieser Veränderungen ist variabel und nicht immer milder als bei einem voll ausgeprägten Block.

Echte EKGs: 8 Beispiele

EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.

Mechanismus

Normalerweise werden die Ventrikel über ein komplexes His-Purkinje-Fasersystem aktiviert, wobei beide Wände nahezu synchron depolarisieren. Der inkomplette Linksschenkelblock ist eine Kategorie bei verlangsamter oder teilweise gestörter Erregungsleitung über den linken Schenkel; es gibt keinen einheitlichen Pflichtmechanismus. Möglich sind eine Leitungsverzögerung im Stamm oder in den Ästen des linken Schenkels, eine Blockierung einzelner Fasern (auf faszikulärer Ebene) ohne vollständige Leitungsunterbrechung sowie eine teilweise Nutzung des rechtsventrikulären His-Purkinje-Systems mit transseptaler Ausbreitung der Welle auf den linken Ventrikel. In verschiedenen Fällen variiert das Verhältnis dieser Mechanismen. Der Gesamteffekt besteht in einer mäßigen QRS-Verlängerung und einer Änderung der Richtung des resultierenden Depolarisationsvektors, wodurch eine Komplexform entsteht, die teilweise an einen kompletten Block erinnert, jedoch ohne vollständigen Ausfall der Schenkelleitung. Grad und Art der Leitungsstörung bestimmen, ob der QRS-Komplex im Bereich von 110–119 ms verbleibt (inkompletter Block) oder 120 ms und mehr bei vollständiger Morphologie erreicht (kompletter Block).

Ursachen

• Isolierter Befund ohne manifeste strukturelle Herzerkrankung (häufig bei älteren Menschen, erfordert jedoch eine Beurteilung und keine automatische Einstufung als Normvariante)
• Frühstadium einer degenerativen Fibrose des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit)
• Koronare Herzkrankheit
• Arterielle Hypertonie mit Linksherzhypertrophie
• Kardiomyopathien (dilatativ, hypertroph)
• Aortenklappenvitien
• Myokarditis
• Dynamische oder intermittierende Blockmorphologie bei Erkrankung des Reizleitungssystems, u. a. im Rahmen einer progredienten Schädigung des linken Schenkels

Differenzialdiagnose

• Kompletter LBBB — QRS-Dauer ≥ 120 ms in Kombination mit typischer Morphologie: breiter/gekerbter R-Zacke in I, aVL, V5–V6, Fehlen normaler q-Zacken in I, V5–V6, überwiegend negativer QRS-Komplex in V1–V3; allein eine QRS-Breite ≥ 120 ms reicht für die Diagnose eines kompletten Blocks nicht aus, da ein solcher Komplex auch einer unspezifischen intraventrikulären Leitungsverzögerung, Hyperkaliämie, einem idioventrikulären Rhythmus oder anderen Zuständen entsprechen kann – erforderlich ist genau die kombinierte Morphologie
• Linksherzhypertrophie — die QRS-Dauer allein erlaubt keine zuverlässige Differenzierung zwischen LHV und iLBBB (bei LHV kann der QRS-Komplex 110–119 ms erreichen und mit einer intraventrikulären Verzögerung einhergehen); die Diagnose einer LHV stützt sich auf eine Kombination aus Voltagerkriterien (Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Kriterium) und Repolarisationszeichen, nicht auf die Komplexbreite
• Unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörung — die QRS-Dauer ist erhöht, aber die Morphologie entspricht weder dem Muster des linken noch des rechten Schenkels
• Linksimmerierter Hemiblock (anterior) — die Veränderungen betreffen in erster Linie die elektrische Achse (ausgeprägte Linksdeviation) und die QRS-Form in den Extremitätenableitungen, während die Brustwandableitungen anders aussehen
• Normale QRS-Variante bei jungen Menschen — bei einer QRS-Breite von etwa 100 ms ohne typische Morphologie in V1 und V5–V6 liegt kein Block vor, sondern eine Grenzvariante der Norm

Klinische Bedeutung und Taktik

Ein isolierter iLBBB bei einer Person ohne Zeichen einer organischen Herzerkrankung kann ein gutartiger Befund sein, sollte jedoch nicht routinemäßig als Normvariante abgetan werden, insbesondere bei älteren Menschen: eine solche Morphologie kann Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung, Ischämie, Kardiomyopathie oder einer Schädigung des Reizleitungssystems sein. Die Aufgabe der Funktionsdiagnostik besteht darin, den Befund nicht anhand eines einzigen EKG-Streifens zu diagnostizieren, sondern im klinischen Kontext einzuschätzen: Alter, Anamnese bezüglich koronarer Herzkrankheit, arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vor-EKGs.

Bei einem erstmalig festgestellten iLBBB ist ein Vergleich mit älteren EKG-Archivdaten (sofern vorhanden) sinnvoll. Bei einem neu aufgetretenen oder unklaren iLBBB sollte eine Echokardiographie in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Symptomen, Risikofaktoren, pathologischen Untersuchungsbefunden oder begleitenden EKG-Veränderungen; bei einem langjährig bekannten, stabilen und isolierten Befund bei einem asymptomatischen Patienten richtet sich die Notwendigkeit der Untersuchung nach dem klinischen Kontext und wird nicht automatisiert durchgeführt.

Ein anhaltendes Voranschreiten der QRS-Breite auf 120 ms oder mehr in seriellen EKG-Aufzeichnungen kann auf eine progressive Erkrankung des Reizleitungssystems hinweisen. Zunächst müssen jedoch reversible und frequenzabhängige Ursachen der Komplexverbreiterung ausgeschlossen werden — wie frequenzassoziierte Aberration, Medikamentenwirkungen, Elektrolytstörungen oder Messvariabilität. Die QRS-Verbreiterung allein beweist kein Voranschreiten einer strukturellen Herzerkrankung. Die Dringlichkeit des Handelns wird durch Symptome, die Hämodynamik und den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom bestimmt und nicht allein durch das Überschreiten der 120-ms-Schwelle der QRS-Breite; eine neue Blockbildmorphologie vor dem Hintergrund von Ischämiesymptomen erfordert eine sofortige Beurteilung, unabhängig davon, ob der QRS-Komplex bereits 120 ms erreicht hat.

Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind eine sofortige klinische Beurteilung, serielle EKG-Aufzeichnungen und hochsensitive Troponine erforderlich. Die Sgarbossa-Kriterien und deren modifizierte Variante (nach Smith) wurden historisch zur Beurteilung der Ischämie bei vollständigem LSSB und Schrittmacherrhythmus entwickelt und validiert; ihre validierten Schwellenwerte beziehen sich primär auf breite QRS-Komplexe, und ihre Anwendung bei inkomplettem Block erfordert Vorsicht. Die Blockmorphologie kann die Interpretation der ST-Strecke erschweren, sodass die Diagnose einer Ischämie bei inkomplettem LSSB nicht auf die mechanische Anwendung allgemeiner ST-Kriterien reduziert werden kann — die Entscheidung stützt sich auf die Klinik, EKG-Dynamik, Troponin und ggf. bildgebende Verfahren.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Diagnose eines vollständigen Linksschenkelblocks allein anhand der QRS-Breite ≥ 120 ms ohne Überprüfung der typischen Morphologie in V1–V3 sowie in I, aVL, V5–V6
• Ignorieren des Befunds als „unwichtig“ ohne Beurteilung des klinischen Kontexts, des Alters, der Symptome und der Dynamik im Vergleich zu älteren EKG-Aufzeichnungen
• Verwechslung mit einer Linksherzhypertrophie ohne Überprüfung der Spannungs- und Repolarisationskriterien
• Mechanische Anwendung der Sgarbossa- oder Smith-Kriterien auf einen inkompletten Block bei der Ischämiediagnostik ohne Berücksichtigung von Klinik und Dynamik
• Wertung jeder QRS-Verbreiterung auf 120 ms im seriellen EKG als eindeutige Progression einer Reizleitungserkrankung, ohne frequenzabhängige Aberration, Medikamente und Elektrolytstörungen auszuschließen
• Nichtberücksichtigung der Tatsache, dass die QRS-Form in V1–V2 bei inkomplettem Block bei inkorrekter Platzierung der Brustwandelektroden wenig aussagekräftig sein kann

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Schenkel- und Faszikelblöcke“

Gesamte Rubrik

Quellen

• AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.