EKG-Kriterien
- Linkstyp der EHA: Das klassische Kriterium liegt bei ca. −45° oder weiter links. Eine Achse von −30° bis −44° ist grenzwertig und bestätigt die Diagnose allein nicht; einige Leitlinien verwenden den Schwellenwert von −30°, dieser ist jedoch weniger spezifisch und erfordert zwingend eine typische QRS-Morphologie sowie den Ausschluss anderer Ursachen für eine Linkslage.
- qR-Komplex in den Ableitungen I und aVL
- rS-Komplex in den Ableitungen II, III und aVF
- S-Zacke in III tiefer als S-Zacke in II (S III > S II) — unterstützendes, aber kein obligates Merkmal
- intrinsicoid deflection time (Zeit bis zur R-Spitze) in aVL >45 ms (in einigen Quellen ≥45 ms)
- QRS-Dauer < 120 ms (bei isoliertem LAFB)
- Keine anderen Ursachen für eine Linkslage der EHA (inferiorer Myokardinfarkt oder Narbe, Linksherzhypertrophie, unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörung, Ventrikelstimulation, angeborene Besonderheiten, Fehler bei der Achsenbestimmung)
Wie es im EKG aussieht
Die Grundlage der Diagnostik ist die Analyse der Extremitätenableitungen. In den Ableitungen I und aVL zeigt sich ein qR-Komplex: eine kleine q-Zacke und eine hohe R-Zacke. In den Ableitungen II, III, aVF findet sich ein rS-Komplex: eine kleine r-Zacke und eine tiefe S-Zacke; typischerweise ist S in III tiefer als in II, dies ist jedoch ein unterstützendes Merkmal und keine zwingende Voraussetzung — sein Fehlen schließt die Diagnose nicht aus.
Die EHA ist nach links abgewichen. Das klassische und spezifischste Kriterium ist eine Achse von ca. −45° oder weiter links in Kombination mit einer typischen QRS-Morphologie. Die Diagnose wird anhand einer Gesamtschau gestellt: Achse, qR-Morphologie in I/aVL und rS in II/III/aVF, QRS-Breite sowie Ausschluss anderer Ursachen für den Linkstyp — die Achse wird nicht isoliert bewertet. Eine Achse von −30° bis −44° ist grenzwertig; sie kann bei einem Faszikularblock auftreten, insbesondere bei begleitender Linksherzhypertrophie oder intraventrikulärer Leitungsstörung, bestätigt die Diagnose jedoch allein nicht.
Die intrinsicoid deflection time (Erregungsüberleitungszeit bis zum R-Gipfel) in aVL ist verlängert, normalerweise >45 ms (in einigen Quellen gilt ein Schwellenwert von ≥45 ms) — dies spiegelt die verzögerte Aktivierung der anterolateralen Wand des linken Ventrikels wider, die unter normalen Bedingungen über den anterioren Faszikel erregt wird.
Bei einem isolierten LAFB beträgt die QRS-Dauer in der Regel <120 ms, da der posteriore Faszikel und der rechte Schenkel intakt sind und der Großteil der Ventrikel rechtzeitig depolarisiert wird; breitere Komplexe erfordern die Suche nach einem begleitenden Rechtsschenkelblock oder einer unspezifischen intraventrikulären Leitungsstörung.
| Ableitung | Typische QRS-Form |
|---|---|
| I, aVL | qR |
| II, III, aVF | rS, häufig SIII > SII |
| V1–V6 | keine spezifischen Veränderungen im Regelfall; ihre Beurteilung dient der Suche nach Begleitpathologien |
ST-Strecke und T-Welle sind in der Regel unauffällig, sofern keine begleitende Ischämie oder Hypertrophie vorliegt.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Das His-Bündel teilt sich in einen anterioren (anterosuperioren) und einen posterioren (posteroinferioren) Faszikel. Der anteriore Faszikel ist aufgrund seines geringeren Durchmessers und einer weniger günstigen, variablen Blutversorgung (beteiligt sind meist Äste des Ramus interventricularis anterior und des Ramus circumflexus) anfälliger für Ischämien und Fibrose. Der posteriore Faszikel ist dicker und wird oft dual aus den Stromgebieten der rechten Koronararterie und des Ramus circumflexus versorgt, weshalb er seltener geschädigt wird.
Beim Block des anterioren Faszikels erfolgt die initiale Ventrikulokular-Depolarisation über den intakten posterioren Faszikel — der Vektor richtet sich nach unten und rechts (zur inferioren und posterioren Wand), was initiale q-Zacke in I/aVL und r-Zacke in II/III/aVF zur Folge hat. Danach breitet sich die Erregungswelle durch das Myokard zur anterolateralen Wand aus, die normalerweise über den anterioren Faszikel aktiviert wird — dieser Endvektor ist nach links und oben gerichtet und bildet ein hohes R in I/aVL und ein tiefes S in II/III/aVF. Das Gesamtergebnis ist eine Linkslage der elektrischen Herzachse.
Ursachen
- Idiopathische Fibrose des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit) — häufige Ursache bei älteren Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung
- Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt (insbesondere anterior/anteroseptal)
- Arterielle Hypertonie mit Linksherzhypertrophie
- Aortenklappenkalkifikation und Sklerose des fibrösen Skeletts
- Kardiomyopathien
- Myokarditis
- Angeborene Herzerkrankungen, insbesondere Defekt des atrioventrikulären Septums (Ostium primum), sowie Zustand nach Herzoperationen
- Kann als Normvariante bei gesunden Menschen auftreten, insbesondere im höheren Alter, ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
Inferiorer Myokardinfarkt (abgelaufen) — rS in den inferioren Ableitungen stützt die Diagnose eines LAFB, schließt jedoch einen begleitenden Infarkt nicht aus: Pathologische Q-/QS-Zacken können gemeinsam mit einem Faszikularblock vorliegen, und die resultierende QRS-Form hängt von der Kombination aus Narbe und Leitungsstörung ab. Zur Infarktdiagnostik werden Dauer und Amplitude von Q, das Vorhandensein von QS, die Dynamik im Vergleich zu früheren EKG-Aufnahmen, reziproke ST-T-Veränderungen sowie klinische Daten (Troponin bei akutem Geschehen) herangezogen, anstatt das Ganze auf ein einfaches „rS versus Q“ zu reduzieren.
Andere Ursachen einer Achsenabweichung nach links (Linksherzhypertrophie, unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörung, Ventrikelstimulation) — erfordern die Beurteilung der begleitenden QRS-Morphologie, der Komplexbreite und des klinischen Bildes; eine isolierte Achsenabweichung ohne typisches qR in aVL und rS in III rechtfertigt keine LAFB-Diagnose.
Linksposteriorer Hemiblock — zeigt ein umgekehrtes Bild: Rechts- oder Überdrehtyp der EHA, rS in I/aVL, qR in II/III/aVF.
Vertikale oder normale EHA mit S-Typ — unterscheidet sich durch einen geringeren Grad der Achsenabweichung (erreicht nicht −50° bzw. −45°) und das Fehlen der charakteristischen qR-Morphologie in aVL.
Linksherzhypertrophie — kann begleitend auftreten, liefert jedoch eigene Voltagekriterien (Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Kriterien), die separat bewertet werden.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein isolierter LAFB erfordert in der Regel weder eine spezifische Behandlung noch eine Schrittmachertherapie, bedarf jedoch einer klinischen Abklärung zum Ausschluss struktureller Herzerkrankungen: Erfassung der Anamnese bezüglich KHK, arterieller Hypertonie und Kardiomyopathien; bei erstmaligem Nachweis eines Blocks bei Patienten mit Brustschmerzen ist ein akutes Koronarsyndrom auszuschließen (Beurteilung von ST-T im klinischen Kontext, Troponin). Die Prognose wird durch die Grunderkrankung und das Vorliegen weiterer Reizleitungsstörungen bestimmt; in Beobachtungsstudien ist ein isolierter LAFB mit einem erhöhten Risiko für spätere Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und andere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert, weshalb der Befund nicht als völlig harmlos einzustufen ist — er stellt einen Anlass zur Überwachung dar, nicht jedoch für Soforteingriffe.
Die klinische Relevanz steigt drastisch in Kombination mit einem Rechtsschenkelblock — diese Konstellation wird als bifaszikulärer Block gewertet und weist auf eine ausgedehntere Läsion des Reizleitungssystems hin. Indikationen für eine Schrittmacherschaltung richten sich nach einer dokumentierten AV-Blockierung höheren Grades oder einer nachgewiesenen infra-hisschen Leitungsstörung; bei unklaren Synkopen auf dem Boden eines bifaszikulären Blocks ist eine systematische Abklärung, oft mittels elektrophysiologischer Untersuchung, indiziert, während eine empirische Stimulation ohne bestätigten Block nur in speziellen, in Leitlinien vorgesehenen Situationen infrage kommt.
Ein LAFB kann EKG-Veränderungen bei einem inferioren Infarkt maskieren oder imitieren und die Interpretation von Hypertrophiekriterien des linken Ventrikels erschweren — dies muss bei der Gesamtauswertung des EKGs berücksichtigt werden.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnosestellung allein auf Basis einer grenzwertigen EHA-Abweichung nach links (von −30° bis −44°) ohne typische qR/rS-Morphologie und ohne Ausschluss anderer Ursachen
- Verwechslung des rS-Komplexes in III mit einer pathologischen Q-Zacke bei inferiorem Infarkt ohne Berücksichtigung von Dauer, Amplitude und Dynamik des Q
- S III > S II als zwingende Diagnosevoraussetzung statt als unterstützendes Merkmal anzusehen
- Die Verlängerung der PR-Zeit bei einem bifaszikulären Block als „trifaszikulären Block“ zu bezeichnen, ohne dass eine Schädigung des dritten Faszikels nachgewiesen ist
- Das Zusammentreffen mit einem Rechtsschenkelblock zu ignorieren, welches die klinische Bedeutung des Befunds verändert
«Links-Links-Links»: EHA links, qR in I/aVL (Vektor nach links), rS in III (hinterer Faszikel arbeitet zuerst)
1. Welches ist das Haupt-EKG-Merkmal eines Linksanterioren Hemiblocks (LAFB)?
Das spezifischste Kriterien ist eine Achse von etwa −45° oder weiter links, wobei die Diagnose jedoch nur in Zusammenschau mit einer typischen qR/rS-Morphologie und nach Ausschluss anderer Ursachen für einen Linkstyp gestellt wird.
2. Welche QRS-Morphologie ist für die Ableitung III bei einem LAHB typisch?
In III, II und aVF bildet sich ein rS-Komplex aus; typischerweise ist die S-Zacke in III tiefer als in II, dies ist jedoch ein unterstützendes und kein obligates Merkmal.
3. Was ist klinisch bedeutsam bei der Feststellung eines LAHB in Kombination mit einem Rechtsschenkelblock?
Die Kombination aus LAHB und Rechtsschenkelblock stellt einen bifaszikulären Block dar, der eine Risikobeurteilung hinsichtlich einer Progression zu einem vollständigen AV-Block erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Ist ein linksanteriorer Hemiblock gefährlich?
Ein isolierter LAHB bei einer Person ohne bekannte strukturelle Herzerkrankung erfordert an sich meist keine Behandlung oder Schrittmachertherapie. Es handelt sich jedoch um einen Befund, der die Suche nach der Ursache erfordert: Er kann ein Marker für eine okkulte Erkrankung des Reizleitungssystems sein und ist in Beobachtungsstudien mit einem späteren Risiko für Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz assoziiert.
Wie unterscheidet man einen LAHB von einem inferioren Myokardinfarkt?
Beim LAHB wird in III und aVF typischerweise ein rS-Komplex registriert, was die Diagnose stützt, aber einen begleitenden inferioren Myokardinfarkt nicht ausschließt — pathologisches Q/QS kann gleichzeitig mit einem Faszikelblock bestehen. Die Differenzierung erfolgt anhand von Dauer und Amplitude des Q, dem Vorhandensein von QS, der Dynamik im Vergleich zu früheren EKG, reziproken Veränderungen und dem klinischen Bild.
Verbreitert sich der QRS-Komplex bei einem linksanterioren Hemiblock?
Nein, die QRS-Dauer bleibt bei einem isolierten LAHB im Regelfall im Normbereich (< 120 ms), da die Hauptmasse der Ventrikel über die intakten Reizleitungswege rechtzeitig depolarisiert wird. Ein breiterer Komplex spricht für einen begleitenden Rechtsschenkelblock oder eine andere Erregungsleitungsstörung.
Wird bei einem linksanterioren Hemiblock ein Herzschrittmacher benötigt?
Ein LAHB an sich ist keine Indikation für einen Herzschrittmacher. Die Indikationen werden bei dokumentiertem AV-Block höheren Grades oder nachgewiesener infra-hisscher Überleitungsstörung gestellt; bei ungeklärter Synkope auf dem Boden eines bifaszikulären Blocks sind eine systematische Evaluation und oft eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert, während eine empirische Stimulation ohne Blocknachweis nur in ausgewählten, in Leitlinien vorgesehenen Situationen erfolgt.
Welcher Lagetyp der elektrischen Herzachse ist für den LAHB charakteristisch?
Das klassische und spezifischste Kriterium ist eine Achse von etwa −45° oder weiter links in Kombination mit einer typischen QRS-Morphologie. Eine Achse von −30° bis −44° ist grenzwertig und bestätigt die Diagnose allein nicht; einige Leitlinien lassen den Schwellenwert von −30° zu, stufen ihn jedoch als weniger spezifisch ein.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.