EKG-Kriterien
- Neue ST-Strecken-Hebung am J-Punkt ≥1 mm (0,1 mV) in zwei benachbarten Ableitungen aus II, III, aVF – unabhängig von Geschlecht und Alter; zu bewerten bei Ausschluss von STEMI-Immitatoren und im klinischen Kontext
- Zum Vergleich: In V2–V3 ist der Schwellenwert für die ST-Hebung anders und geschlechts- sowie altersabhängig – mindestens 1,5 mm bei Frauen, mindestens 2 mm bei Männern ab 40 Jahren und mindestens 2,5 mm bei Männern unter 40 Jahren; in den übrigen Ableitungen (einschließlich II, III, aVF) – mindestens 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen
- Die reziproke ST-Strecken-Depression in aVL stützt häufig die Diagnose eines inferioren STEMI, schließt einen Infarkt bei Fehlen jedoch nicht aus – sie kann fehlen, insbesondere bei Okklusion des Ramus circumflexus; eine Depression in I kommt seltener vor und ist weniger ausgeprägt
- Das Verhältnis der ST-Strecken in III/II und die Depression in I/aVL helfen bei der Vermutung der wahrscheinlichen Arterie, stellen jedoch keine starre diagnostische Regel dar – die Läsionsarterie wird abschließend durch eine Koronarangiographie bestimmt
- ST in III höher als in II mit ausgeprägter Depression in I und aVL – entspricht meist einer Okklusion der rechten Koronararterie; ST in II ≥ ST in III mit Hebung in I und aVL – tritt häufiger bei einer Okklusion des Ramus circumflexus auf
- Pathologische Q-Wellen oder QS-Komplexe in zwei benachbarten inferioren Ableitungen stützen die Diagnose eines abgelaufenen oder sich entwickelnden Infarkts, sind jedoch nicht obligat und können bei akuter Ischämie früh auftreten; als Orientierung – Q ≥0,03 s und ≥1 mm oder QS, unter Berücksichtigung von Normvarianten und der Dynamik in Serien-EKGs
- Rechte Brustwandableitungen V3R–V4R bei Verdacht auf Beteiligung des rechten Ventrikels ableiten – eine ST-Strecken-Hebung ≥1 mm stützt die Diagnose eines Rechtsherzinfarkts
- Bei ST-Strecken-Depression in V1–V3, hohen R-Zacken oder klinischem Verdacht auf einen posterioren Infarkt V7–V9 schreiben; eine ST-Strecken-Hebung ≥0,5 mm in zwei benachbarten posterioren Ableitungen stützt einen posterioren STEMI, unter Berücksichtigung von Geschlecht, Alter und Klinik
- AV-Überleitung und Rhythmus beurteilen – häufig Sinusbradykardie, AV-Blöcke verschiedenen Grades
Wie es im EKG aussieht
Das Hauptmerkmal ist die ST-Strecken-Hebung, konvex oder schräg aufsteigend, in den Ableitungen II, III und aVF. Sie wird oft von einer reziproken ST-Strecken-Depression in aVL begleitet, was die Diagnose einer ischämischen statt einer perikarditischen ST-Hebung stützt, obwohl das Fehlen einer solchen Depression einen Infarkt nicht ausschließt. Eine Depression in I kommt seltener vor und ist weniger ausgeprägt.
Das Verhältnis der ST-Strecken-Hebung in III und II hilft bei der Vermutung der wahrscheinlichen Arterie, wird jedoch abschließend durch die Koronarangiographie bestimmt:
| Muster | Wahrscheinliche Arterie |
|---|---|
| ST in III > ST in II, ausgeprägte Depression in I und aVL | meist rechte Koronararterie |
| ST in II ≥ ST in III, Hebung auch in I, aVL | meist Ramus circumflexus der linken Koronararterie |
Bei einer Okklusion der proximalen rechten Koronararterie ist häufig gleichzeitig der rechte Ventrikel betroffen – Ableitungen V3R–V4R sind erforderlich. Bei ST-Strecken-Depression und hohen R-Zacken in V1–V3 (Spiegelbild einer posterioren ST-Hebung) oder klinischem Verdacht auf einen posterioren Infarkt werden V7–V9 abgeleitet.
Im Verlauf ist folgende Sequenz möglich: hyperakute T-Wellen → ST-Strecken-Hebung → Ausbildung eines pathologischen Q → ST-Senkung → T-Inversion. Der zeitliche Ablauf und die Reihenfolge dieser Evolution sind individuell und hängen von der Dauer der Okklusion, dem Kollateralkreislauf und der Reperfusion ab – ein Infarkt kann nicht allein anhand der EKG-Form ohne Klinik, Serien-EKGs und Troponin datiert werden.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Inferiorwand des linken Ventrikels wird in den meisten Fällen durch die rechte Koronararterie (rechter Versorgungstyp), seltener durch den Ramus circumflexus der linken Koronararterie (linker Versorgungstyp) versorgt. Bei einer thrombotischen Okklusion kommt es zu einer akuten Schädigung und anschließender Myokardnekrose. Der Verletzungsvektor ist nach unten gerichtet, daher verschiebt sich die elektrische Achse von den Ableitungen II, III, aVF weg (positive Auslenkung) und verläuft oft entgegengesetzt zu aVL (negative Auslenkung, reziproke Depression). Die rechte Koronararterie versorgt häufig sowohl den Sinus- als auch den AV-Knoten – daher die häufigen Bradyarrhythmien und AV-Blöcke beim inferioren MI.
Ursachen
- Thrombotische Okklusion der rechten Koronararterie (am häufigsten)
- Thrombotische Okklusion des Ramus circumflexus der linken Koronararterie
- Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)
- Koronardissektion
- Koronarembolie
- Mehrgefässerkrankung bei chronischer KHK mit akuter Dekompensation des Blutflusses
Differenzialdiagnose
- Perikarditis: diffuse ST-Strecken-Hebung, konkordant, gewöhnlich ohne lokale reziproke Veränderungen (ausser aVR und manchmal V1), häufig PR-Depression
- Frührepolarisation: ST-Strecken-Hebung mit charakteristischem eingekerbten QRS-ST-Übergang, stabiles Bild ohne Dynamik, keine reziproken Veränderungen und keine Q-Zacke
- Brugada-Syndrom und andere Muster betreffen die rechten Brustwandableitungen und nicht die Inferiorwand
- Inferolateraler Infarkt – zu den inferioren Ableitungen kommen Veränderungen in I, aVL, V5–V6 hinzu
- Hyperkaliämie kann das Bild der Ischämie imitieren oder verändern, einschließlich Pseudo-ST-Hebung, hoher spitzer T-Welle und QRS-Verbreiterung; bei einer solchen Kombination ist eine dringende Elektrolytbestimmung und klinische Korrelation erforderlich, bei echtem Verdacht auf eine Okklusion jedoch die Behandlung als STEMI ohne Reperfusionsverzögerung
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein inferiorer STEMI ist eine Indikation zur sofortigen Aktivierung des Reperfusionsnetzwerks. Eine primäre PCI wird bevorzugt, wenn der Drahtdurchtritt voraussichtlich innerhalb von 120 Minuten nach der STEMI-Diagnose erfolgt. Wenn dies innerhalb von 120 Minuten nicht möglich ist, die Symptome in der Regel innerhalb von 12 Stunden begonnen haben und keine Kontraindikationen vorliegen, wird eine sofortige Fibrinolyse mit obligater Verlegung in ein PCI-Zentrum in Betracht gezogen: Rescue-PCI bei unwirksamer Reperfusion und elektive Koronarangiographie/PCI gewöhnlich im Intervall von 2–24 Stunden bei erfolgreicher Lyse.
Es ist ratsam, bei Verdacht auf eine Beteiligung des rechten Ventrikels die rechten Brustwandableitungen (V3R–V4R) und bei Verdacht auf einen begleitenden posterioren Infarkt die posterioren Ableitungen (V7–V9) abzuleiten – dies ändert die Taktik der Infusionstherapie und die Prognose. Bei Verdacht auf einen Rechtsherzinfarkt muss die Hämodynamik beurteilt werden: Nitrate und andere Vasodilatatoren bei Hypotension oder Vorlastabhängigkeit des Herzzeitvolumens vermeiden, diese nicht ohne Zustandsbeurteilung verabreichen. Bei Hypotension ohne Lungenödem ist eine vorsichtige Infusion möglich, bei anhaltendem Schock ist eine intensive hämodynamische Unterstützung erforderlich.
Eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung ist erforderlich – Sinusbradykardie, AV-Block II.–III. Grades sind wahrscheinlich, die sich nach Reperfusion oft zurückbilden, aber eine temporäre Schrittmachertherapie erfordern können.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Nur II, III, aVF beurteilen und die Indikation für V3R–V4R und V7–V9 nicht berücksichtigen
- Das Fehlen einer ST-Strecken-Depression in aVL als Grund ansehen, einen inferioren MI auszuschliessen
- Eine isolierte ST-Strecken-Hebung in III mit einem inferioren MI verwechseln, ohne Bestätigung in einer benachbarten Ableitung (Kriterium – mindestens zwei benachbarte Ableitungen)
- Nicht berücksichtigen, dass Bradykardie und AV-Block beim inferioren MI oft reflexartig (vagusal) bedingt oder mit einer Ischämie des AV-Knotens verbunden sind und nicht immer eine organische Schädigung des Reizleitungssystems widerspiegeln
- Einen begleitenden posterioren Infarkt übersehen, da er in den Standard-12-Ableitungen nur spiegelbildlich zu sehen ist
1. Welches Merkmal stützt am ehesten die Diagnose eines inferioren Myokardinfarkts im Gegensatz zu einer Perikarditis?
Die reziproke Depression in aVL begleitet häufig die ischämische ST-Strecken-Hebung der Inferiorwand und fehlt bei einer Perikarditis gewöhnlich, obwohl ihr Fehlen einen Infarkt nicht ausschließt.
2. Das Verhältnis der ST-Strecken-Hebung in welchen Ableitungen vermutet am ehesten eine Okklusion der rechten Koronararterie bei einem inferioren MI?
Eine ausgeprägtere ST-Strecken-Hebung in III im Vergleich zu II mit ausgeprägter Depression in I und aVL spricht am ehesten für einen Verschluss der rechten Koronararterie, jedoch wird die betroffene Arterie letztendlich durch eine Koronarangiographie bestimmt.
3. Welche zusätzlichen Ableitungen müssen bei einem inferioren MI abgeleitet werden, um einen Infarkt des rechten Ventrikels zu erkennen?
Die rechten Brustwandableitungen V3R–V4R ermöglichen den Nachweis einer ST-Strecken-Hebung bei Beteiligung des rechten Ventrikels, was das therapeutische Vorgehen ändert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen inferioren MI anhand des EKG von einer Perikarditis?
Bei einem inferioren MI ist die ST-Strecken-Hebung auf die inferioren Ableitungen beschränkt und geht häufig mit einer reziproken Depression in aVL einher. Bei einer Perikarditis ist die ST-Strecken-Hebung meist diffus und konkordant, eine lokale reziproke Depression fehlt (außer in aVR und manchmal V1), häufig ist eine PR-Depression sichtbar.
Warum treten bei einem inferioren MI Bradykardie und AV-Block auf?
Die rechte Koronararterie versorgt in den meisten Fällen den Sinus- und AV-Knoten, weshalb ihr Verschluss eine Ischämie des Reizleitungssystems verursachen kann. Auch eine reflexartige Vagusaktivierung von der inferioren Herzwand spielt eine Rolle (Bezold-Jarisch-Reflex).
Warum sollten bei einem inferioren MI die rechten Brustwandableitungen abgeleitet werden?
Um einen begleitenden Infarkt des rechten Ventrikels zu erkennen – ST-Strecken-Hebung in V3R–V4R. Dies ändert die Taktik: Bei Verdacht auf einen RV-Infarkt wird die Hämodynamik beurteilt und Nitrate sowie andere Medikamente, die die Vorlast senken, werden wegen des Risikos einer schweren Hypotonie mit Vorsicht eingesetzt.
Wie bestimmt man die schuldige Koronararterie anhand des EKG bei einem inferioren MI?
Wenn die ST-Strecken-Hebung in III höher ist als in II, mit ausgeprägter Depression in I und aVL – wird am ehesten ein Verschluss der rechten Koronararterie vermutet. Wenn die ST-Strecken-Hebung in II gleich oder höher als in III ist, mit Hebung in I, aVL – wird am ehesten ein Verschluss des Ramus circumflexus vermutet. Dies sind lediglich Wahrscheinlichkeitszeichen, die betroffene Arterie wird letztendlich durch eine Koronarangiographie bestimmt.
Ist ein isolierter inferiorer MI im Vergleich zu einem anterioren gefährlich?
Im Allgemeinen hat ein inferiorer MI ohne Beteiligung des rechten Ventrikels und ohne begleitende posteriore oder laterale Schädigung eine günstigere Prognose als ein anteriorer. Das Hinzukommen eines RV-Infarkts oder einer Mehrgefäßerkrankung erhöht jedoch das Risiko für Komplikationen und Mortalität erheblich.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- ESC-Leitlinien für das Management des ST-Strecken-gehobenen Myokardinfarkts (STEMI), 2023
- Orlow W. N., Handbuch der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.