EKG-Kriterien
- Ausgangsmorphologie des LSB: QRS ≥ 120 ms, breites, verändertes R in I, aVL, V5–V6, tiefes S in V1–V2, sekundäre ST-T-Diskordanz (ST verläuft entgegengesetzt zum Haupt-QRS-Zacken)
- Konkordante ST-Strecken-Hebung am J-Punkt ≥ 1 mm relativ zur Isolinie in einer Ableitung mit überwiegend positivem (nach oben gerichtetem) QRS-Komplex – 5 Punkte nach Sgarbossa
- Konkordante ST-Strecken-Senkung ≥ 1 mm in V1–V3 – 3 Punkte nach Sgarbossa
- Diskordante ST-Strecken-Hebung ≥ 5 mm in einer Ableitung mit negativem (nach unten gerichtetem) QRS – 2 Punkte nach Sgarbossa (Summe ≥ 3 Punkte – hochspezifisch für akuten Koronarverschluss)
- Modifizierter Smith-Kriterium (Ersatz der dritten Komponente): In der Ableitung mit diskordanter ST-Elevierung wird die Abweichung des J-Punktes von der Isolinie mit Vorzeichen gemessen und durch die S-Amplitude (ebenfalls mit Vorzeichen) geteilt – ein ST/S-Verhältnis von ≤ -0,25 ist sensitiver als der absolute Schwellenwert von 5 mm
- Verlaufskontrolle: Der Vergleich mit früheren EKGs bei bekannter vorbestehender LSB hilft dabei, neue ST-T-Veränderungen aufzudecken
- Klinischer Kontext: Ein neuer oder zeitlich nicht einzuordnender LSB erfordert bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Ischämie die unverzügliche Abklärung als möglicher akuter Koronarverschluss; der LSB an sich stellt unabhängig von den EKG-Zeichen keine Reperfusionsindikation dar
Wie es im EKG aussieht
Beim LSB erfolgt die Depolarisation des linken Ventrikels über den rechten, weshalb der QRS-Komplex breit ist (≥ 120 ms); in I, aVL, V5–V6 findet sich ein breiter, veränderter oder gespaltener R-Zacken ohne Q-Zacke, in V1–V2 ein tiefes S oder QS. Das ST-Segment und die T-Welle sind beim LSB physiologischerweise zum QRS-Komplex diskordant: Dort, wo sich die Haupt-R-Zacke befindet, ist die ST-Strecke gewöhnlich gesenkt und die T-Welle negativ; dort, wo das tiefe S liegt, ist die ST-Strecke angehoben. Es handelt sich hierbei um sekundäre ST-T-Veränderungen infolge einer Erregungsleitungsstörung und nicht um Ischämiezeichen.
Beim Myokardinfarkt auf dem Boden eines LSB wird in allen 12 Ableitungen nach Abweichungen von dieser „erwarteten“ Diskordanz gesucht:
| Merkmal | Sgarbossa-Punkte | Lokalisation |
|---|---|---|
| Konkordante ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm am J-Punkt | 5 | jede Ableitung mit positivem QRS |
| Konkordante ST-Strecken-Senkung ≥ 1 mm | 3 | V1–V3 |
| Diskordante ST-Strecken-Hebung ≥ 5 mm | 2 | Ableitung mit negativem QRS (tiefem S) |
Eine Summe von ≥ 3 Punkten erhöht die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses mit hoher Spezifität, jedoch bei geringer Sensitivität. Daher wird zusätzlich das modifizierte Smith-Kriterium herangezogen: das Verhältnis der ST-Strecken-Hebung zur Tiefe des vorhergehenden S-Zackens (ST/S ≤ -0,25) – dieses erfasst auch Fälle mit moderater, aber unverhältnismäßiger Diskordanz.
Mechanismus
Der LSB verändert von sich aus die Richtung der ventrikulären Depolarisation und infolgedessen der Repolarisation – es entsteht eine sekundäre (auf Leitungsstörung und nicht auf Ischämie beruhende) ST-T-Diskordanz. Bei akuter Ischämie bzw. ischämischem Myokardschaden, oft infolge eines Koronarverschlusses, überlagert sich der veränderten Depolarisationsabfolge ein Verletzungsstrom in der Läsionszone. Fällt die resultierende ST-Strecken-Abweichung in ihrer Richtung mit dem Haupt-QRS-Zacken zusammen, kommt es zu einer Konkordanz, die bei LSB physiologischerweise nicht erwartet wird. Konkordanz und exzessive Diskordanz steigern die Wahrscheinlichkeit einer akuten Ischämie bzw. eines Koronarverschlusses; die definitive Infarktdiagnostik stützt sich auf die Troponindynamik in Verbindung mit der Klinik und weiteren Ischämiezeichen, wenngleich bei eindeutigen Verschlusszeichen die Reperfusion nicht bis zum Eintreffen der Troponinergebnisse aufgeschoben wird.
Ursachen
- Akuter Koronarverschluss jeglicher Lokalisation – anhand eines einzigen EKGs bei LSB lässt sich das schuldgebende Gefäß meist nicht zuverlässig bestimmen
- Erstmals aufgetretener LSB im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms
- Dekompensation der koronaren Herzkrankheit bei Patientinnen und Patienten mit chronischem LSB (infolge dilatativer Kardiomyopathie, Lenègre-Lev-Syndrom, postinfarktiöser Kardiosklerose)
- Begleitende ausgeprägte Linksherzhyperrophie, die die initiale Diskordanz verstärkt und die Beurteilung erschwert
Differenzialdiagnose
- Isolierter LSB ohne Ischämie: Die ST-T-Diskordanz verhält sich proportional zum QRS-Komplex, es zeigt sich weder eine konkordante Hebung oder Senkung noch eine übermäßige diskordante Elevation (ST/S > -0,25)
- Hyperkaliämie mit QRS-Verbreiterung: einhergehend mit hoher spitzer T-Welle, Abflachung der P-Welle, Fehlen der typischen LSB-Morphologie
- Ventrikuläre Stimulation (Schrittmacher-EKG): ähnliche sekundäre ST-T-Diskordanz, Beurteilung anhand derselben Sgarbossa-/Smith-Kriterien (adaptiert für den stimulierten Rhythmus)
- Linksherzhyperrophie mit systolischer Belastung: ST-T-Diskordanz in den lateralen Ableitungen ist vorhanden, bei isolierter Hyperpertrophie ist das QRS-Intervall jedoch meist < 120 ms; eine Breite von ≥ 120 ms lässt einen begleitenden LSB oder eine andere intraventrikuläre Erregungsleitungsstörung vermuten
- Alter Infarkt mit LSB ohne akute Dynamik: ST-T-Veränderungen zeigen sich im Vergleich zu Voraufnahmen stabil
Klinische Bedeutung und Taktik
Der LSB maskiert klassische ST-Strecken-Hebungsinfarkt-Zeichen, weshalb bei ischämischem Schmerzsyndrom und LSB (neu oder zeitlich unklar) die Sgarbossa- und die modifizierten Smith-Kriterien zusammen mit der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Ischämie, der Hämodynamik und serieller EKG-Kontrollen angewendet werden. Bei einem Sgarbossa-Score von ≥ 3 Punkten oder einem positiven Smith-Kriterium erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses – dies indiziert die sofortige Aktivierung des Notfall-Invasivpfads analog zum Vorgehen beim ST-Strecken-Hebungsinfarkt. Ein neuer oder zeitlich unklarer LSB ist per se kein Äquivalent zum ST-Strecken-Hebungsinfarkt und stellt keine eigenständige Indikation für eine sofortige Reperfusion dar: Die Entscheidung wird anhand der Zusammenschau aus klinischem Bild, Hämodynamik, EKG-Dynamik und den Sgarbossa-/Smith-Kriterien getroffen.
Bei persistierenden typischen ischämischen Symptomen, insbesondere bei hämodynamischer oder elektrischer Instabilität bzw. hoher klinischer Verschlusswahrscheinlichkeit, ist eine sofortige fachärztliche Beurteilung und Notfall-Koronarangiografie indiziert – unabhängig von negativen Sgarbossa-/Smith-Kriterien und dem Troponinergebnis, da diese Kriterien keine absolute Sensitivität aufweisen und einen akuten Verschluss nicht ausschließen. Serielle EKG-Ableitungen und Verlaufsuntersuchungen des Troponins sind bei stabilem Zustand und fehlender anhaltender Ischämie vertretbar. Die Infarktdiagnose wird letztlich durch die Troponindynamik in Kombination mit den klinischen Daten bestätigt. Ein alter, unveränderter LSB ohne ST-T-Dynamik und ohne Klinik stellt keine Indikation zur Notfall-Revaskularisation dar.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Automatische Interpretation „LSB + Brustschmerz = ST-Strecken-Hebungsinfarkt“ ohne Evaluation der klinischen Verschlusswahrscheinlichkeit und der Sgarbossa-/Smith-Kriterien – führt zu ungerechtfertigten Notfallreperfusionen
- Missachtung eines LSB mit manifester konkordanter ST-Strecken-Elevation oder -Senkung als „blosse Blockbildbildung“ – führt zu einer Verzögerung der Reperfusion
- Ausschließliche Verwendung des absoluten Schwellenwerts von 5 mm ohne Berechnung des ST/S-Verhältnisses – Übersehen eines wahrscheinlichen Verschlusses bei moderater Diskordanz und kleiner S-Zacke
- Unterlassen des Vergleichs mit Vor-EKGs bei bekannter chronischer LSB
- Verwechslung von LSB-Kriterien mit Kriterien für die ventrikuläre Stimulation ohne Berücksichtigung morphologischer Unterschiede
1. Wie viele Punkte nach Sgarbossa werden einer konkordanten ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm in einer Ableitung mit positivem QRS zugewiesen?
Die konkordante ST-Strecken-Hebung ist das spezifischste Zeichen für einen wahrscheinlich akuten Koronarverschluss bei LSB und erhält hierfür das maximale Gewicht von 5 Punkten.
2. Welches ST/S-Verhältnis nach dem modifizierten Smith-Kriterium weist auf einen wahrscheinlich akuten Koronarverschluss bei LSB hin?
Das Verhältnis der ST-Strecken-Hebung zur Tiefe des S-Zackens von ≤ -0,25 in einer Ableitung mit diskordantem ST ist sensitiver als der feste Schwellenwert von 5 mm.
3. Was bestimmt die Notfall-Invasivstrategie bei erstmals aufgetretenem LSB und ischämischem Schmerzsyndrom?
Ein neuer LSB ist per se kein Äquivalent zum ST-Strecken-Hebungsinfarkt; die Entscheidung zur Notfall-Koronarangiografie wird in der Gesamtschau aus Klinik, Hämodynamik und EKG-Kriterien einer wahrscheinlichen Okklusion getroffen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen Myokardinfarkt von einem einfachen LSBH im EKG?
Bei einer isolierten LSBH sind das ST-Segment und die T-Welle zum QRS-Komplex proportional zu dessen Amplitude diskordant. Bei Verdacht auf einen Myokardinfarkt tritt eine konkordante ST-Strecken-Elevation, eine konkordante ST-Strecken-Depression in V1–V3 oder eine übermäßige diskordante Elevation auf, die das ST/S ≤ -0,25-Kriterium nach Smith nicht erfüllt.
Darf die Diagnose eines STEMI bei einem neu aufgetretenen LSBH gestellt werden?
Ein neuer LSBH bei hoher Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Ischämie erfordert eine sofortige Expertenbeurteilung und bei Vorliegen klinischer und ekg-grafischer Zeichen eines akuten Verschlusses (Sgarbossa/Smith-Kriterien, instabile Hämodynamik) eine Notfall-Koronarangiographie. Allein die Neuheit des LSBH bestimmt nicht das weitere Vorgehen und ist kein eigenständiges diagnostisches Kriterium für einen STEMI.
Was ist sensitiver – die Sgarbossa-Kriterien oder die modifizierten Smith-Kriterien?
Die modifizierte Sgarbossa-Regel ersetzt die dritte Komponente (absoluter Schwellenwert der diskordanten Elevation von 5 mm) durch den proportionalen ST/S ≤ -0,25-Schwellenwert und erhöht in der Regel die Sensitivität ohne nennenswerten Verlust der Spezifität. Das Ergebnis wird zusammen mit den beiden konkordanten Kriterien und dem klinischen Bild beurteilt und nicht als eigenständige Regel.
Ist ein LSBH an sich ohne Ischämie gefährlich?
Ein chronischer isolierter LSBH stellt nicht immer eine unmittelbare akute Bedrohung dar, erfordert jedoch eine klinische Beurteilung und die Suche nach einer strukturellen Herzerkrankung (KHK, Kardiomyopathie, Lenègre-Lev-Syndrom), da er die EKG-Zeichen einer akuten Ischämie maskiert. Bei neuen Symptomen, Instabilität oder Verdacht auf Ischämie ist eine dringende Beurteilung erforderlich.
Sind die Sgarbossa-Kriterien bei ventrikulärer Stimulation anwendbar?
Ja, nach denselben Grundsätzen der Konkordanz und des ST/S-Verhältnisses, jedoch ist die Studienlage zu ihrer Validität bei Schrittmacherrhythmus weniger umfangreich als beim LSBH.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.