EKG-Kriterien
- Die aufsteigende ST-Strecken-Depression am J-Punkt beträgt in der Regel ≥1 mm, überwiegend in V2–V4, und ist auch in anderen anterioren Brustwandableitungen möglich.
- Form der Depression — aufsteigend (upsloping), geht ohne isoelektrische Strecke direkt in eine hohe T-Welle über
- Hohe, symmetrische, an der Basis breite T-Welle in denselben Ableitungen; kann in der Amplitude die R-Zelle übertreffen, dies ist jedoch kein obligates Merkmal
- Normalerweise liegt keine diagnostisch signifikante ST-Strecken-Elevation in den anterioren Ableitungen vor; die Schwellenwerte für einen STEMI hängen von Geschlecht, Alter und Ableitung ab: in V2–V3 — ≥1,5 mm bei Frauen, ≥2 mm bei Männern ab 40 Jahren, ≥2,5 mm bei Männern unter 40 Jahren, in den übrigen Ableitungen — ≥1 mm; das Fehlen einer ST-Elevation ist keine zwingende Voraussetzung für die Beschreibung des Musters, da es bei der dynamischen Transformation mit einer ST-Elevation in einigen Ableitungen kombiniert sein kann
- In aVR wird manchmal eine geringfügige ST-Elevation beobachtet — dieses Merkmal ist unspezifisch und stellt kein obligates oder bestätigendes Kriterium dar
- QRS oft schmal (nicht verbreitert), eine verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen ist möglich —辅助-, fakultative Merkmale
- Das Muster ist instabil: Es kann sich in einen typischen STEMI transformieren oder sich in seriellen EKGs zurückbilden
Wie es im EKG aussieht
Schlüsselzone — anteriore Brustwandableitungen, maximal ausgeprägt in V2–V4, Veränderungen sind jedoch auch in anderen Ableitungen V1–V6 möglich. Am J-Punkt ist die ST-Strecke nach unten verschoben, typischerweise um 1–3 mm, wobei die Form der Depression weder horizontal noch absteigend wie bei einer typischen subendokardialen Ischämie ist, sondern aufsteigend (upsloping) — die Linie steigt sofort an und geht ohne Pause auf der Isolinie in die T-Welle über.
Die T-Welle ist hoch, an der Basis breit, beidseitig symmetrisch — sie wirkt „aufgetrieben“, manchmal übertrifft ihre Amplitude die Amplitude der R-Zelle in derselben Ableitung, dies ist jedoch ein fakultatives Merkmal und hängt von der Ableitung und der initialen R-Progression ab.
In den Extremitätenableitungen sind die Veränderungen variabel und oft minimal. Manchmal wird eine geringe ST-Elevation in aVR beschrieben, aber dieses Merkmal ist unspezifisch, gehört nicht zu den diagnostischen Kriterien des Musters und sollte nicht zu dessen Bestätigung herangezogen werden. Der QRS-Komplex ist in der Regel schmal (normale Dauer), eine verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen oder eine Verschiebung der Übergangszone sind möglich — dies sind fakultative, inkonstante Befunde, die auch andere Ursachen haben können (abgelaufener Infarkt, Hypertrophie, falsche Elektrodenplatzierung).
| Element | Veränderung | Ableitungen |
|---|---|---|
| ST-Strecke | Depression 1–3 mm, aufsteigend | meist V2–V4, eventuell V1–V6 |
| T-Welle | hoch, symmetrisch, breit | dieselbe Ableitungen |
| aVR | geringe ST-Elevation möglich (unspezifisch) | aVR |
Das Muster ist dynamisch: Bei einer erneuten Registrierung nach 10–20 Minuten kann es in eine klassische ST-Elevation (STEMI) übergehen oder sich bei spontaner Wiederherstellung des Blutflusses zurückbilden; daher ist die serielle EKG-Registrierung von entscheidender Bedeutung.
Mechanismus
Das Muster ist häufig mit einer akuten Koronarokklusion der linken Ventrikelvorderwand verbunden, der genaue elektrophysiologische Mechanismus bleibt jedoch nicht vollständig geklärt. Eine der vermuteten Interpretationen ist, dass die ST-Depression mit hohem T eine frühe Phase der ischämischen Schädigung widerspiegelt, in der Repolarisationsveränderungen überwiegen, ohne dass eine ausgeprägte transmurale Schädigung vorliegt, die für eine klassische ST-Elevation ausreichen würde, oder es handelt sich um eine Übergangsvariante zwischen hyperakuten T-Wellen und einer typischen ST-Elevation. Die Instabilität des Musters (Übergang in STEMI oder Regression) stimmt mit der Vorstellung einer dynamischen, unvollständigen Ischämiephase überein, es gibt jedoch keine eindeutigen elektrophysiologischen Beweise für den Mechanismus.
Ursachen
- Am häufigsten — akute Okklusion des RIVA, insbesondere des proximalen Segments, es wurden jedoch auch Fälle von Beteiligung anderer Segmente beschrieben
- Ein Zusammenhang mit der Beteiligung anderer Koronararterien und einer dynamischen Ischämie ohne vollständige Okklusion ist möglich
- Kann transient auf dem Boden eines Spasmus oder einer Thrombose mit teilweiser Thrombolyse auftreten
- Das Muster ist unspezifisch: Imitatoren (Elektrolytstörungen, Normvariante) müssen ausgeschlossen und die Befunde mit dem klinischen Bild abgeglichen werden
Differenzialdiagnose
- NSTEMI (gewöhnliche ST-Depression) — die Depression verläuft eher horizontal oder absteigend, die T-Welle ist nicht so hoch und symmetrisch, es fehlt der charakteristische direkte Übergang von ST zu T
- Wellens-Syndrom — hohe biphasische oder tief negative T-Welle in V2–V3 ohne signifikante ST-Depression; wird meist in der schmerzfreien Phase bei kritischer RIVA-Stenose registriert; die Durchgängigkeit der Arterie lässt sich nicht allein anhand des EKG bestimmen
- Hyperkaliämie — hohe, symmetrische T-Wellen; Differenzierung anhand des klinischen Bildes, des Kaliumspiegels und der Gesamtheit der EKG-Zeichen (QRS-Verbreiterung, P-Verflachung möglich), nicht nur anhand des Vorhandenseins oder Fehlens einer ST-Depression
- Early Repolarization — ST-Strecken-Elevation, keine Depression, kein akutes klinisches Bild eines ACS
- Hyperakute T-Wellen bei beginnendem STEMI — gewöhnlich ohne eine so ausgeprägte aufsteigende ST-Depression, gehen schneller in eine ST-Elevation über
Klinische Bedeutung und Taktik
Das De-Winter-Muster wird als h যদিrisiko-EKG-Zeichen einer möglichen akuten Koronarokklusion (OMI) gewertet: Es ist kein eigenständiges formales STEMI-Kriterium in den ESC-Algorithmen und beweist per se keine Okklusion. Ruheschmerz, dessen Dynamik und hämodynamische Instabilität erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer akuten Okklusion und beschleunigen die Entscheidungsfindung, gehören jedoch nicht zu den obligaten Kriterien des Musters selbst — es kann auch bei einem oligosymptomatischen klinischen Bild registriert werden.
Bei anhaltender Ischämie, Instabilität oder dynamischen EKG-Veränderungen ist eine sofortige Konsultation des Interventionsteams und in der Regel eine Notfall-Koronarangiographie indiziert, parallel zum Ausschluss von Imitatoren (Elektrolytstörungen, Normvariante) und der Standard-ACS-Abklärung. Troponin wird parallel bestimmt, sollte jedoch bei klinisch offensichtlicher, anhaltender Ischämie die Reperfusion nicht verzögern.
Eine serielle EKG-Registrierung alle 10–15 Minuten ist obligatorisch, da sich das Muster in eine typische ST-Elevation transformieren oder bei spontaner Rekanalisation zurückbilden kann — die Regression der Veränderungen bedeutet nicht, dass die Gefahr vorüber ist, die Arterie kann sich erneut okkludieren.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Fehlinterpretation als „gewöhnliche“ ST-Depression bei NSTEMI und Zuweisung zu einer verzögerten invasiven Strategie anstelle einer Notfallbeurteilung
- Ignorieren der ST-Strecken-Form — Nichtbeachtung der charakteristischen aufsteigenden Konfiguration, die das Muster von einer routinemäßigen ischämischen Depression unterscheidet
- Übermäßige Kategorialität: Interpretation des Musters als eindeutiger Beweis einer RIVA-Okklusion ohne Berücksichtigung der Klinik und anderer Ursachen
- Verwechslung mit dem Wellens-Syndrom ohne Berücksichtigung des Vorhandenseins oder Fehlens einer ST-Depression und der Phase des Schmerzsyndroms
- Einmalige EKG-Aufzeichnung ohne serielle Kontrolle, wodurch die dynamische Transformation des Musters übersehen wird
1. Welches ST-Strecken-Merkmal ist typisch für De-Winter-Wellen?
Charakteristisch ist eine aufsteigende ST-Depression am J-Punkt, die ohne isoelektrische Strecke direkt in eine hohe, symmetrische T-Welle übergeht.
2. Welche Aussage zu den Ursachen des De-Winter-Musters ist korrekt?
Das Muster ist häufiger mit einer RIVA-Okklusion, insbesondere der proximalen, assoziiert, wurde jedoch auch bei anderen Segmenten, anderen Arterien und ohne vollständige Okklusion beschrieben.
3. Wie lautet die Taktik bei überzeugender ACS-Klinik und De-Winter-Muster im EKG?
Das Muster wird als möglicher Hinweis auf eine akute Koronarokklusion gewertet, die bei anhaltender Klinik eine sofortige invasive Beurteilung ohne Abwarten des Troponinspods erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Sind De-Winter-Wellen ein Infarkt mit oder ohne ST-Strecken-Hebung?
Formal liegt keine ST-Strecken-Hebung vor. Das Muster wird als mögliches Zeichen eines akuten Koronarverschlusses (OMI) angesehen, und bei überzeugender Klinik ist das Vorgehen dasselbe wie bei STEMI: sofortige Evaluation zur Reperfusion.
Wie unterscheidet man De-Winter-Wellen vom Wellens-Syndrom?
De-Winter zeigt sich durch eine aufsteigende ST-Strecken-Senkung mit hoher T-Welle, gewöhnlich bei anhaltendem Schmerz, und ist verdächtig auf einen akuten Verschluss. Wellens ist eine biphasige oder tief negative T-Welle in V2–V3 ohne signifikante ST-Strecken-Senkung, die typischerweise in der schmerzfreien Phase bei einer kritischen RIVA-Stenose registriert wird; beide Varianten erfordern eine dringende Evaluation.
Ist bei diesem Muster eine Notfall-Koronarangiographie erforderlich?
Bei anhaltendem ischämischem Schmerz, Instabilität oder EKG-Dynamik wird das Muster als Indikation für eine sofortige invasive Evaluation angesehen, ohne die Tropinin-Ergebnisse abzuwarten, während gleichzeitig Mimics ausgeschlossen werden.
Kann das De-Winter-Muster von selbst verschwinden?
Ja, bei spontaner teilweiser Wiederherstellung des Blutflusses kann es sich zurückbilden oder in eine typische ST-Strecken-Hebung übergehen, weshalb serielle EKG-Aufzeichnungen erforderlich sind.
In welchen Ableitungen sind De-Winter-Wellen zu suchen?
Die Hauptveränderungen treten gewöhnlich in den anterioren Brustwandableitungen auf und sind in V2–V4 am stärksten ausgeprägt. Die Veränderungen in den Extremitätenableitungen sind variabel, und eine ST-Strecken-Hebung in aVR stellt kein diagnostisches Kriterium des Musters dar.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.