EKG-Kriterien
- Das Ausgangs-EKG in Ruhe muss für die ST-Strecken-Beurteilung geeignet sein: SBSB (LBBB), Ventrikelstimulation, WPW-Syndrom, ausgeprägte ST-Ausgangsdepression, LVH mit Belastung und Digoxin-Einnahme schränken die diagnostische Interpretation der ST-Veränderungen ein, machen den Test jedoch nicht nutzlos für die Beurteilung der funktionellen Kapazität, der Symptome und der Blutdruckreaktion.
- Positiver EKG-Test: horizontale oder absteigende ST-Depression $\ge$ 1 mm (0,1 mV), gemessen 80 ms nach dem J-Punkt (60–80 ms unter Berücksichtigung der Herzfrequenz zulässig), in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen, die in mindestens 3 aufeinanderfolgenden Komplexen persistiert.
- Eine langsam aufsteigende ST-Depression $\ge$ 1,5 mm 80 ms nach dem J-Punkt kann verdächtig sein, ist jedoch weniger spezifisch; eine schnell aufsteigende ST-Depression stellt in der Regel kein diagnostisches Ischämiekriterium dar.
- Eine ST-Strecken-Elevation $\ge$ 1 mm in Ableitungen ohne pathologisches Ausgangs-Q ist ein Hochrisikomerkmal, das den sofortigen Abbruch der Belastung und eine klinische Evaluation erfordert (nicht gleichbedeutend mit einem automatischen Beweis einer transmuralen Ischämie: auch Koronarspasmus, Narbenveränderungen und andere Ursachen sind möglich).
- Beurteilt werden zudem die Blutdruckantwort (normaler Anstieg, Blutdruckabfall als ungünstiges Zeichen) und das Auftreten ventrikulärer Arrhythmien; das Erreichen von ca. 85 % der altersentsprechenden maximalen HF dient als Richtwert für eine adäquate Belastung für den diagnostischen Wert des Tests, jedoch nicht als eigenständiges Abbruchkriterium – die Einnahme von $\beta$-Blockern und eine chronotrope Inkompetenz senken die erreichbare HF und erschweren die Interpretation.
- Die Klinik wird berücksichtigt: Typische Angina pectoris unter Belastung erhöht die diagnostische Relevanz der ST-Veränderungen.
- Abbruchkriterien des Tests: ausgeprägte ST-Depression/-Elevation, Blutdruckabfall, schwere Arrhythmie, typischer Angina-pectoris-Schmerz, starke Dyspnoe, Erreichen der maximalen Belastung für den Patienten, Verweigerung des Patienten.
Wie es im EKG aussieht
Unter stufenweise ansteigender Belastung werden 12 Ableitungen und der Blutdruck auf jeder Stufe sowie in der Erholungsphase aufgezeichnet. Das Kernelement ist die ST-Strecke relativ zur Isolinie (als Isolinienniveau wird das TP- oder PR-Segment verwendet).
| Form der ST-Depression | Diagnostische Relevanz |
|---|---|
| Horizontal | Spezifischer und verdächtiger auf Ischämie als die schnell aufsteigende |
| Absteigend | Spezifischer und verdächtiger auf Ischämie; Prognose oft schlechter |
| Langsam aufsteigend $\ge$ 1,5 mm | Verdächtig, weniger spezifisch |
| Schnell aufsteigend | In der Regel eine Normvariante bei Tachykardie |
Der prognostische Wert der ST-Depression steigt bei größerem Ausmaß, frühem Auftreten bei geringer Belastung, Beteiligung vieler Ableitungen und Persistenz in der Erholungsphase. ST-Veränderungen werden am J-Punkt + 60–80 ms in allen Ableitungen beurteilt; gesucht werden mindestens 2 benachbarte Ableitungen mit einer Depression $\ge$ 1 mm, die in mindestens 3 Komplexen in Folge persistiert. Eine ST-Elevation $\ge$ 1 mm in Ableitungen ohne pathologisches Q ist ein Merkmal, das den sofortigen Testabbruch erfordert. Zusätzlich werden HF und Blutdruck auf jeder Stufe, das Auftreten von Extrasystolen oder ventrikulärer Tachykardie sowie die Dynamik der T-Welle und des QRS-Komplexes erfasst. ST-Veränderungen können erst in der Erholungsphase auftreten, weshalb die Überwachung mindestens 6–8 Minuten nach Belastungsende und länger fortgesetzt wird – bis zur Rückbildung ischämischer Veränderungen, Symptome und der Hämodynamikstabilisierung.
Mechanismus
Unter körperlicher Belastung steigt der Myokardbedarf an Sauerstoff durch Erhöhung von HF, Kontraktilität und Blutdruck. Kann der Koronarlunströme aufgrund einer stenosierenden Atherosklerose nicht adäquat ansteigen, entwickelt sich eine induzierbare Myokardischämie. Die ST-Strecken-Depression unter Belastung ist typisch für eine solche Ischämie und spiegelt meist ein subendokardiales ischämisches Ungleichgewicht wider (die subendokardiale Schicht wird aufgrund des höheren intramyokardialen Drucks schlechter durchblutet), ist jedoch für sich genommen kein spezifischer Marker für die Ischämietiefe – das Belastungs-EKG erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung zwischen subendokardialem und transmuralem Schaden. Eine ST-Strecken-Elevation unter Belastung tritt seltener auf und erfordert den sofortigen Testabbruch unter Ausschluss einer schweregradigen hämodynamisch relevanten Stenose, eines Koronarspasmus sowie von Narbenveränderungen und eines linksventrikulären Aneurysmas, die ebenfalls eine ST-Elevation unter Belastung verursachen können.
Ursachen für einen positiven Test
- Stenosierende Koronarsklerose (koronare Herzkrankheit)
- Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien
- Koronarspasmus (vasospastische Angina)
- Mikrovaskuläre Dysfunktion
- Ausgeprägte Linksherzhypertrophie (kann zu falsch positiven Ergebnissen führen)
- Unspezifische ST-Veränderungen können bei verschiedenen strukturellen Herzerkrankungen einschließlich einzelner Kardiomyopathien auftreten; sie beweisen keine koronare Herzkrankheit
Differenzialdiagnose
- Eine schnell aufsteigende ST-Depression bei ausgeprägter Tachykardie ist eine Normvariante, keine Ischämie
- Ruhe-ST-T-Ausgangsveränderungen (LVH mit Belastung, Digoxin-Einnahme) – Test zur ST-Beurteilung nicht informativ, Bildgebungstest erforderlich (Stress-Echokardiographie, Myokardperfusionsszintigraphie)
- SBSB (LBBB) und Schrittmacherstimulation – ST-Strecke nicht interpretierbar, bildgebende Methode indiziert
- WPW-Syndrom – Ausgangsdeformität des Komplexes macht ST-Beurteilung unzuverlässig
- Hyperventilation und unspezifische Repolarisationsänderungen können ischämische Veränderungen imitieren; das Ergebnis wird nur unter Berücksichtigung der Klinik, des Ausgangs-EKGs und ggf. eines bildgebenden Stresstests bewertet
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom sind die CT-Koronarangiographie oder funktionelle Bildgebung (Stress-Echokardiographie, Perfusionsszintigraphie, Stress-MRT) wegen höherer diagnostischer Genauigkeit zu bevorzugen. Der Belastungs-EKG-Test wird bei geeigneten Patienten eingesetzt, insbesondere bei Nichtverfügbarkeit bildgebender Verfahren sowie zur Beurteilung von Belastungstoleranz, Symptomen, Prognose und Behandlungserfolg.
Kontraindikationen werden in absolute und relative unterteilt. Absolute Kontraindikationen: anhaltende Ischämie und instabile akute Phase eines ACS, dekompensierte Herzinsuffizienz, unkontrollierte lebensbedrohliche Arrhythmien, symptomhafte schwere Aortenklappenstenose, akute Myokarditis oder Perikarditis, akute Lungenembolie, akute Aortendissektion; nach klinischer Stabilisierung ist eine Testung nur nach speziellem Protokoll und bei Fehlen der übrigen Kontraindikationen möglich. Relative Kontraindikationen: bekannter Hauptstammstenose der linken Koronararterie, mäßige Klappenvitien, schwere unkontrollierte arterielle Hypertonie in Ruhe (richtungsweisend SBD > 200 mmHg oder DBD > 110 mmHg), Tachyarrhythmien mit unkontrollierter Ventrikelfrequenz, ausgeprägte Bradyarrhythmie, hypertrophe Kardiomyopathie und andere Zustände mit Einschränkung des HZV-Anstiegs.
Der Arzt bewertet die Gesamtheit aus: Klinik (Typik des Schmerzes), ST-Dynamik, Blutdruck- und HF-Verhalten, Belastungsstufe beim Auftreten der Veränderungen (geringe Belastung – schlechtere Prognose), Vorhandensein von Arrhythmien. Der Test wird unter Überwachung eines in Reanimationsmaßnahmen geschulten Arztes und bei Verfügbarkeit eines Defibrillators durchgeführt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Auswertung der ST-Depression ohne Berücksichtigung ihrer Form (horizontal/absteigend vs. schnell aufsteigend)
- Messung an der falschen Stelle (nicht 60–80 ms nach dem J-Punkt)
- Ignorieren von EKG-Ausgangsveränderungen, die die ST-Interpretation einschränken (SBSB, WPW, Ventrikelstimulation, Digoxin, ausgeprägte LVH)
- Beendigung der Überwachung unmittelbar nach der Belastung ohne Beobachtung in der Erholungsphase, in der ST-Veränderungen erst auftreten können
- Interpretation einer isolierten ST-Depression ohne Berücksichtigung von Klinik und hämodynamischer Antwort
1. Nach wie vielen ms nach dem J-Punkt wird die ST-Depression beim Belastungstest gemessen?
Der Standardmesspunkt liegt ca. 80 ms nach dem J-Punkt (60–80 ms unter Berücksichtigung der Herzfrequenz zulässig).
2. Welcher Typ der ST-Depression unter Belastung ist am wenigsten spezifisch für eine Ischämie?
Eine rasch ansteigende ST-Streckendepression ist bei Tachykardie bei Gesunden häufig und wird im Allgemeinen nicht als diagnostisches Kriterium für eine Ischämie angesehen.
3. Was schränkt die Interpretation des ST-Segments bei einem Belastungstest ein?
Bei einem Linksschenkelblock lässt die initiale ST-T-Veränderung keine zuverlässige Beurteilung ischämischer Veränderungen unter Belastung zu.
Häufig gestellte Fragen
Welche ST-Depression gilt als positiver Test?
Horizontale oder absteigende ST-Streckendepression ≥ 1 mm (0,1 mV), gemessen 80 ms nach dem J-Punkt (60–80 ms zulässig), in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen, die über mindestens 3 aufeinanderfolgende Komplexe anhält. Die Sensitivität und Spezifität des Kriteriums sind begrenzt, daher wird das Ergebnis zusammen mit dem klinischen Bild und der Wahrscheinlichkeit einer KHK bewertet.
Ist das Belastungs-EKG gefährlich?
Das Risiko schwerwiegender Komplikationen (Infarkt, lebensbedrohliche Arrhythmien) ist bei Einhaltung der Indikationen und Kontraindikationen gering, jedoch wird der Test nur unter ärztlicher Aufsicht mit der Möglichkeit einer sofortigen Reanimationsversorgung durchgeführt.
Warum kann der Test nicht aussagekräftig sein?
Ausgangs-EKG-Veränderungen – Linksschenkelblock, ventrikuläre Stimulation, WPW-Syndrom, ausgeprägte Linksherzhypertrophie mit Belastung, Digoxin-Einnahme – schränken die Interpretation des ST-Segments ein, und die ST-Depression verliert ihren diagnostischen Wert. Dennoch kann der Test für die Beurteilung von Symptomen, funktioneller Kapazität und Blutdruckreaktion wertvoll bleiben.
Was ist bei einer ST-Hebung während des Tests zu tun?
Eine ST-Streckenhebung ≥ 1 mm in Ableitungen ohne pathologisches Q-Zahn ist ein Hochrisikozeichen, das einen sofortigen Abbruch der Belastung und eine klinische Beurteilung erfordert. Sie beweist nicht automatisch eine transmurale Ischämie: Auch Koronarspasmen, Narbenveränderungen und andere Ursachen sind möglich, weshalb die Beurteilung des Ausgangs-EKGs, der Symptome und der Dynamik nach Belastungsabbruch wichtig ist.
Worin unterscheidet sich die Ergometrie vom Treadmill-Test?
Die Ergometrie verwendet ein Fahrradergometer mit ansteigender Leistung, der Treadmill-Test (Laufbandtest) ein Laufband mit Protokollen wie dem Bruce-Protokoll. Beide Methoden ermöglichen die Beurteilung der EKG-Reaktion, der Symptome und der Hämodynamik, jedoch hängen die Ergebnisse vom Protokoll und der erreichten Belastung ab, und die Methoden sind nicht vollständig austauschbar.
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Verwandte Begriffe
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Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- ESC-Leitlinien zu chronischen koronaren Syndromen
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.