EKG-Kriterien
- Beurteilung von Zeichen der Ventrikelstimulation: breiter QRS-Komplex (in der Regel > 120 ms) mit für die Stimulation typischer Morphologie, Schrittmacherspikes bei deren Sichtbarkeit im Oberflächen-EKG, Gerätedaten und frühere EKGs; das Fehlen eines sichtbaren Spikes schließt eine Stimulation nicht aus.
- Konkordante ST-Elevation ≥ 1 mm in einer Ableitung mit positivem (nach oben gerichtetem) stimulierten QRS – das spezifischste Zeichen eines akuten Koronarverschlusses.
- Konkordante ST-Senkung ≥ 1 mm in V1–V3 – ebenfalls ein pathologisches Zeichen.
- Diskordante (zum QRS entgegengesetzt gerichtete) ST-Elevation – Beurteilung anhand des Verhältnisses der absoluten Werte: |ST|/|S| ≥ 0,25 am J-Punkt (Smith-Kriterium; in Vorzeichenform bei positivem ST und negativem S entspricht dies ST/S ≤ −0,25); wird nur in Ableitungen mit messbarer S-Zacke beurteilt und ist einem festen Schwellenwert ≥ 5 mm (ursprüngliches Sgarbossa-Kriterium) vorzuziehen; ein Hilfskriterium, wobei die Evidenzbasis für den paced rhythm geringer ist als für den LSB.
- Vergleich mit früheren EKGs des Patienten unter Stimulation – die Dynamik ist wichtiger als absolute Zahlen.
- Berücksichtigung der Klinik (Schmerz, Biomarker) – das EKG beim stimulierten Rhythmus ist wenig sensitiv, ein negatives Ergebnis schließt einen Infarkt nicht aus.
Wie es im EKG aussieht
Bei ventrikulärer Stimulation (häufig von der Apex des rechten Ventrikels) ist der QRS-Komplex breit, mit einer in der Richtung diskordanten ST-Strecke und T-Welle – dies ist eine normale Variante für den stimulierten Rhythmus (Analog zu den „sekundären“ ST-T-Veränderungen beim Schenkelblock). Daher funktionieren die üblichen Kriterien für ST-Elevation oder -Senkung, die bei einem eigenen schmalen QRS angewendet werden, nicht.
Es werden die modifizierten Sgarbossa-Kriterien (Smith) verwendet, die ursprünglich für den Linksschenkelblock entwickelt wurden und beim stimulierten ventrikulären Rhythmus als Hilfskriterien gelten:
| Kriterium | Grenzwert | Punkte (Orig. Sgarbossa) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Konkordante ST-Elevation (QRS und ST in dieselbe Richtung) | ≥ 1 mm in jeder Ableitung | 5 | ||||
| Konkordante ST-Senkung in V1–V3 | ≥ 1 mm | 3 | ||||
| Diskordante ST-Elevation (QRS und ST in entgegengesetzte Richtungen) | ≥ 5 mm (Orig.) oder | ST | / | S | ≥ 0,25 am J-Punkt (Smith-Kriterium) | 2 |
Das Smith-Kriterium wird nur in Ableitungen mit messbarem S bewertet: Die absolute Größe der ST-Elevation am J-Punkt wird mit der absoluten Tiefe des vorausgehenden S verglichen; bei einer diskordanten ST-Elevation ist ST positiv und S negativ, daher entspricht das Verhältnis in Vorzeichenform ST/S ≤ −0,25.
Ein Schwellenwert ≥ 3 Punkte nach der ursprünglichen Sgarbossa-Skala weist eine hohe Spezifität hauptsächlich in der Population mit Linksschenkelblock auf, für die die Skala entwickelt wurde. Bei ventrikulärer Stimulation sind die Sgarbossa- und Smith-Kriterien Hilfszeichen eines wahrscheinlichen akuten Koronarverschlusses: Ihre Sensitivität und Spezifität sind weniger gut untersucht, ein negatives Ergebnis schließt einen Infarkt nicht aus und ein positives ersetzt nicht die klinisch-biochemische Diagnostik. Reziproke Veränderungen sind bei Stimulation schwieriger zu interpretieren und weniger systematisiert, können jedoch bei überzeugender Klinik die Diagnose eines akuten Verschlusses unterstützen.
Mechanismus
Die Schrittmacherelektrode im rechten Ventrikel löst eine Depolarisation aus, die nicht über das normale His-Purkinje-System verläuft, sondern langsam von der Apex zur Basis – daher der breite QRS. Bei einer derartigen verzerrten Erregungssequenz bilden sich gewöhnlich sekundäre, überwiegend diskordante ST-T-Veränderungen aus – dies ist elektrophysiologisch gesetzmäßig, wie bei einem Schenkelblock. Die Ausprägung und Richtung dieser Veränderungen können sich jedoch bei einer anderen Elektrodenposition, Fusionskomplexen, unvollständigem Capture und kardialer Resynchronisationstherapie ändern. Bei akuter Ischämie verändern sich die regionalen Repolarisationsvektoren zusätzlich: Abhängig von Lokalisation und Art der Ischämie kann sich die ST-Strecke konkordant zur QRS-Richtung verschieben (klares Pathologiezeichen) oder die zugrundeliegende Diskordanz übertreiben (überschießende diskordante Elevation). Diese Verschiebung lässt sich nicht auf eine einfache Dichotomie reduzieren („subendokardiale Ischämie ergibt eine Elevation, transmurale ein anderes Bild“): Subendokardiale Ischämie äußert sich häufig in einer ST-Senkung, und eine ausgeprägte Elevation ist gewöhnlich mit einem regionalen epikardialen Repolarisationsgradienten bei transmuraler Schädigung verbunden.
Ursachen
- STEMI oder Äquivalent eines akuten Koronarverschlusses bei zuvor implantiertem Ein- oder Zweikammer-Schrittmacher mit ventrikulärer Stimulation
- NSTEMI: Die Sgarbossa-EKG-Kriterien sind dafür nicht ausgelegt, die NSTEMI-Diagnostik erfordert Troponindynamik und Ischämiezeichen (klinisch, im EKG, bildgebend) und nicht nur Biomarker.
- Die ventrikuläre Stimulation im Rahmen einer kardialen Resynchronisationstherapie (biventrikuläre Stimulation) erzeugt einen anderen, oft komplexeren Depolarisationsvektor mit möglicher Verschmelzung der Komplexe; die Sgarbossa-Kriterien wurden hauptsächlich beim Linksschenkelblock und der rechtsventrikulären Stimulation entwickelt und untersucht, bei CRT ist ihre Anwendung eingeschränkt.
Differenzialdiagnose
- Ausgangs-ST-T-Diskordanz beim stimulierten Rhythmus – normale Variante für die Stimulation; Unterscheidung – Fehlen der ST-Konkordanz und ST-Elevation unterhalb des Schwellenwerts (|ST|/|S| < 0,25), jedoch bewirkt das Nichterfüllen des Kriteriums keinen Normalbefund.
- Infarkt bei Linksschenkelblock – dieselben Sgarbossa/Smith-Kriterien, Mechanismus ähnlich, aber die Ursache des breiten QRS ist anders (Blockade statt Stimulation).
- Schrittmachersyndrom – klinische Hypotonie und Symptome durch AV-Dyssynchronie, keine ischämischen ST-Veränderungen.
- Capture-Verlust oder Erfassungsstörung des Schrittmachers – veränderte Morphologie oder Stimulationsfrequenz, nicht die ST-Strecke.
- Fusionskomplexe – teils eigener, teils stimulierter QRS, die ST-Form kann intermediär sein und sich den Sgarbossa-Kriterien entziehen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Der stimulierte ventrikuläre Rhythmus macht die Standard-EKG-Diagnostik des STEMI unzuverlässig: Die Sgarbossa- und Smith-Kriterien sind relativ spezifisch, aber nicht sensitiv genug, weshalb ein negatives Ergebnis keinen Normalbefund bestätigt und einen Verschluss oder Infarkt nicht ausschließt. Bei fortbestehendem Verdacht sind Klinik, EKG-Dynamik, Troponin und der Vergleich mit früheren Kurven desselben Patienten unter Stimulation erforderlich.
Bei ischämischer Klinik, hämodynamischer Instabilität oder überzeugenden Kriterien eines akuten Verschlusses (konkordante ST-Elevation, diskordante Elevation mit |ST|/|S| ≥ 0,25) ist die sofortige Aktivierung des Reperfusionsprotokolls und die Prüfung einer Notfall-Koronarangiographie erforderlich; die Entscheidung wird anhand der Gesamtheit klinischer, EKG- und Laborbefunde getroffen, ohne das Troponinergebnis bei manifester Instabilität abzuwarten. Das positive Kriterium selbst weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses hin und ist nicht per se die Infarktdiagnose – für die Infarktdiagnose sind der klinische Kontext und der Nachweis einer akuten Myokardverletzung (Troponindynamik) erforderlich, es sei denn, der Patient befindet sich in einer Situation, die eine sofortige Reperfusion erfordert.
Eine Umprogrammierung des Geräts mit Senkung der Stimulationsfrequenz zur Erlangung des Eigenrhythmus wird nicht routinemäßig durchgeführt: Bei einem schrittmacherabhängigen Patienten kann dies eine ausgeprägte Bradykardie, Asystolie oder Verschlechterung der Hämodynamik verursachen, und das Auftreten eines Eigenrhythmus erleichtert nicht immer die Interpretation. Eine solche Maßnahme ist nur unter Monitoring, Beteiligung eines Device-Spezialisten und bestätigter Sicherheit zulässig, gewöhnlich nach der Notfallbeurteilung des Patienten und nicht als Teil des Standard-ACS-Algorithmus.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Anwendung üblicher ST-Elevations-Schwellenwerte (wie beim eigenen schmalen Rhythmus) auf den stimulierten QRS – führt zu Über- oder Unterdiagnostik.
- Ignorieren einer konkordanten ST-Elevation als „bloße Schrittmachervariante“ – Übersehen eines echten Infarkts.
- Verwendung nur des festen Schwellenwerts ≥ 5 mm ohne Berechnung des |ST|/|S|-Verhältnisses – Verlust der Sensitivität bei Patienten mit niedrigamplitudigem S.
- Verzicht auf die Infarktdiagnostik bei negativen Sgarbossa-Kriterien ohne Berücksichtigung von Klinik und Biomarkern.
- Verwechslung von Fusionskomplexen mit echter isämischer ST-Dynamik.
1. Welches EKG-Zeichen ist für einen akuten Koronarverschluss bei ventrikulärer Stimulation am spezifischsten?
Die ST-Elevations-Konkordanz mit der Richtung des stimulierten QRS ist durch die Stimulation allein nicht erklärbar und weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses hin; die Infarktdiagnose erfordert zusätzlich den klinischen Kontext und die Troponindynamik.
2. Gemäß dem Smith-Kriterium gilt eine diskordante ST-Elevation als pathologisch, wenn:
Das Smith-Kriterium (|ST|/|S| ≥ 0,25) ist präziser als der feste Schwellenwert von ≥ 5 mm und erhöht die Sensitivität für die Erkennung einer wahrscheinlichen akuten Okklusion in validierten Populationen; die endgültige Diagnose erfordert eine klinische Beurteilung und Troponin.
3. Warum sind die modifizierten Sgarbossa-Kriterien sowohl bei Linksschenkelblock als auch bei Ventrikelstimulation anwendbar?
Die gemeinsame elektrophysiologische Grundlage – ein abnormaler Weg der ventrikuläre Depolarisation – führt zu einem ähnlichen Muster sekundärer ST-T-Veränderungen, weshalb die Kriterien zur Ischämiediagnostik im Wesentlichen übereinstimmen, obwohl die Evidenzbasis für die Stimulation schwächer ist.
Häufig gestellte Fragen
Kann ein Infarkt im EKG diagnostiziert werden, wenn der Patient einen Herzschrittmacher hat?
Das EKG kann wichtige Anhaltspunkte liefern: Es werden die modifizierten Sgarbossa-Kriterien (Smith) angewendet, die ursprünglich für den Linksschenkelblock entwickelt wurden. Eine konkordante ST-Elevation weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarokklusion hin, ein negatives Ergebnis schließt einen Myokardinfarkt bei entsprechender Ischämieklinik jedoch nicht aus, und die endgültige Diagnose erfordert Troponin und klinische Beurteilung.
Worin unterscheiden sich die Sgarbossa-Kriterien für den Pacing-Rhythmus von denen für den Linksschenkelblock?
Die Schwellenwerte für die ST-Konkordanz und die Regel |ST|/|S| ≥ 0,25 sind dieselben, da die physiologische Grundlage der ST-T-Diskordanz ähnlich ist: eine abnorme Sequenz der ventrikulären Depolarisation. Die Evidenzbasis und die diagnostische Zuverlässigkeit dieser Kriterien sind bei der Ventrikelstimulation jedoch weniger gut untersucht als beim Linksschenkelblock.
Was ist zu tun, wenn das EKG bei Stimulation nicht aussagekräftig ist, aber der klinische Verdacht auf ein ACS besteht?
Auf die Troponindynamik, serielle EKGs, den Vergleich mit alten Aufzeichnungen des Patienten und das klinische Bild achten; bei anhaltendem Verdacht den Patienten nach dem ACS-Algorithmus bis hin zu einer invasiven Strategie behandeln.
Sind die Sgarbossa-Kriterien bei Pacing-Rhythmus auf ein NSTEMI anwendbar?
Diese Kriterien wurden entwickelt, um ein STEMI-äquivalentes Bild zu erkennen und kein NSTEMI. Zur Diagnose eines NSTEMI bei Schrittmacherstimulation werden die Dynamik des hochsensitiven Troponins, Symptome, ischämische EKG-Veränderungen oder Bildgebung ausgewertet und alternative Ursachen einer Myokardschädigung ausgeschlossen.
Warum ist das ST-Segment bei der Ventrikelstimulation auch ohne Ischämie von vornherein verändert?
Die Elektrode im rechten Ventrikel verursacht eine unnatürliche, langsame Depolarisationssequenz, weshalb die Repolarisation in der Regel diskordant zur QRS-Richtung verläuft – dies ist eine normale Variante bei Pacing-Rhythmus und kein Zeichen einer Myokardschädigung.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.