EKG-Kriterien
- Rhythmus – Ventrikelstimulation: Bei konventioneller Myokardstimulation des rechten Ventrikels (RV) ist vor dem stimmten oder Fusions-QRS ein Schrittmacher-Spike zu sehen, der Komplex ist breit (oft $\ge$120 ms), Morphologie wie bei einem Linksschnittblock bzw. Linksschenkelblock (bei Stimulation der RV-Spitze); eigene und Fusionskomplexe müssen berücksichtigt werden, bei denen der Spike möglicherweise nicht vor jedem QRS-Komplex vorhanden ist.
- Verlust oder Instabilität der atrioventrikulären Synchronie: unabhängiger Vorhof- (Sinus-) Rhythmus ohne feste Kopplung an den QRS-Komplex, oder retrograde ventrikuloatriale (VA-) Überleitung, oder ungünstiges AV-Intervall bei erhaltenem Eigenrhythmus – eine vollständige AV-Dissociation ist nicht zwingend erforderlich.
- Retrograde P-Wellen sind oft in II, III, aVF negativ und liegen nach dem stimulierten QRS-Komplex mit einem kurzen VA-Intervall (obwohl dieses variieren und maskiert sein kann); Polarität und Lokalisation sind je nach Weg und Geschwindigkeit der VA-Überleitung variabel; die P-Welle kann im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen sein – alle 12 Ableitungen und den zeitlichen Bezug zum Komplex auswerten.
- Auf einer Langzeit-Aufzeichnung oder im Langzeit-EKG (Holter) – eine variable Beziehung der P-Welle zum QRS-Komplex (periodische Koinzidenz, Verschiebung des PQ-Intervalls), korreliert mit Symptomen und Zeitpunkten des Übergangs zur Ventrikelstimulation.
- Indirektes Zeichen – Variabilität der Pulsamplituden-/Blutdruckamplitude in der synchronen Aufzeichnung, die in einem Standard-EKG nicht sichtbar ist.
- Bei der Schrittmacherprogrammierung: Nur der Ventrikelkanal (VVI) ist aktiv oder der Vorhofkanal/die Synchronisation funktioniert nicht adäquat – dies wird durch eine Geräteabfrage geklärt.
Wie es im EKG aussieht
Das EKG allein stellt keine Diagnose des Schrittmacher-Syndroms – es zeigt lediglich das elektrische Bild, welches dieses möglich macht. Ein typischer Befund ist die einkammerige Ventrikelstimulation (VVI): Vor dem stimulierten (und nicht jedem ausnahmslosen) QRS-Komplex ist ein schmaler vertikaler Schrittmacher-Spike zu erkennen. Bei konventioneller Myokardstimulation des rechten Ventrikels, insbesondere seiner Spitze, ist der QRS-Komplex meist verbreitert (oft $\ge$120 ms) und weist häufig eine Morphologie auf, die einem Linksschenkelblock ähnelt (in V1 breit negativ oder rS, in I und aVL ein hohes R); dies ist ein typisches, aber nicht obligates Bild – bei Stimulation des His-Bündels, des Linksschenkels oder anderen Elektrodenpositionen kann der QRS-Komplex relativ schmal sein und sich in der Morphologie unterscheiden.
Der Schlüsselmoment ist das Verhältnis zwischen P-Wellen und stimulierten QRS-Komplexen. Varianten:
| Muster | Befund |
|---|---|
| Unabhängiger Vorhofflattern-/-rhythmus | P-Wellen folgen ihrem eigenen Rhythmus ohne feste Kopplung an das QRS und überlagern sich periodisch mit QRS, ST oder T |
| Retrograde VA-Überleitung | Nach dem stimulierten QRS-Komplex erscheint eine P-Welle mit einem kurzen VA-Intervall, oft negativ in II, III, aVF, gewöhnlich im ST-T-Segment; Polarität, Ort des Auftretens und Dauer des VA-Intervalls hängen vom Überleitungsweg ab und können maskiert sein |
| Ungünstige AV-Verzögerung | Die eigene Sinus-P-Welle behält die Beziehung zum QRS bei, jedoch ist das AV-Intervall so programmiert oder übergeleitet, dass die Vorhofsystole auf eine geschlossene AV-Klappe trifft |
| Vorhofflimmern | Es sind keine organisierten P-Wellen vorhanden – dies schränkt die Beurteilung der AV-Synchronie im EKG ein, begründet jedoch für sich allein kein Schrittmacher-Syndrom |
Eigene und Fusions-Ventrikelkomplexe müssen ebenfalls berücksichtigt werden: Bei VVI kann ein Teil der Kontraktionen ohne Spike übergeleitet werden oder das Ergebnis einer Fusion aus eigenem und stimuliertem Impuls sein, was für sich genommen kein Krankheitszeichen darstellt. Der Verdacht auf ein Syndrom im EKG ergibt sich, wenn eine mangelnde Koordination zwischen Vorhöfen und Ventrikeln erkennbar ist, insbesondere in Kombination mit klinischen Symptomen (Dyspnoe, Schwäche, Präsynkope) unmittelbar nach der Implantation oder nach Änderung des Stimulationsmodus.
Mechanismus
Normalerweise kontrahieren sich die Vorhöfe unmittelbar vor den Ventrikeln, und die Vorhofsystole leistet einen spürbaren, aber variablen Beitrag zur Ventrikelfüllung – abhängig von Alter, Herzfrequenz, Vorlast und diastolischer Funktion; dieser Beitrag ist besonders bei diastolischer Dysfunktion wichtig. Bei einkammeriger Ventrikelstimulation (VVI) berücksichtigt der Schrittmacher die Vorhofaktivität nicht: Die Ventrikel kontrahieren sich mit einer vorgegebenen Frequenz, während die Vorhöfe in ihrem eigenen Sinusrhythmus oder mit retrograder Erregung schlagen. Es kommt zum Verlust der atrioventrikulären Synchronie.
Wenn sich die Vorhöfe bei geschlossenen atrioventrikulären Klappen kontrahieren (z. B. während der Ventrikelsystole), wird das Blut aus den Vorhöfen anstelle in die Ventrikel retrograd in das entsprechende Venensystem zurückgeworfen: bei linksseitiger Diskoordination in die Lungenvenen, bei rechtsseitiger in die Systemvenen. Dies senkt das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen und kann eine reflexbedingte Vasodilatation sowie Hypotonie auslösen. Eine retrograde ventrikuloatriale Überleitung über den AV-Knoten verstärkt diesen Effekt, da sich die Vorhöfe bei nahezu jedem Zyklus gegen geschlossene Klappen kontrahieren.
Ursachen
- Einkammerige Ventrikelstimulation (VVI) ohne Vorhofsynchronisation – die Hauptursache
- Retrograde ventrikuloatriale Überleitung über den AV-Knoten
- Verlust der physiologischen atrioventrikulären Synchronie bei Patienten mit erhaltenem Sinusrhythmus
- Suboptimale AV-Synchronie bei DDD-Stimulation (zweikammerig): ungeeignetes AV-Intervall, unerwünschte häufige Ventrikelstimulation bei erhaltenem eigenen AV-Überleitungsstatus – die Diagnose wird in diesen Fällen anhand von Symptomen und Geräteabfragedaten gestellt und nicht allein durch den programmierten Modus
- Bereits primär verminderte Dehnbarkeit der Vorhöfe oder Ventrikel (diastolische Dysfunktion), welche die hämodynamischen Folgen der Dissociation verstärkt
Differenzialdiagnose
- Konventionelle asymptomatische VVI-Stimulation – dasselbe EKG-Muster des Verlusts der AV-Synchronie, jedoch ohne klinische Symptome; der Unterschied liegt nicht im EKG-Streifen, sondern im Vorliegen von Beschwerden und einem Blutdruckabfall
- Vollständige AV-Blockade mit eigenem Ersatzrhythmus – ähnliche Dissoziation von P und QRS, aber ohne Schrittmacher-Spikes
- Schrittmachervermittelte Tachykardie – ebenfalls mit retrograder Überleitung verbunden, jedoch handelt es sich hierbei um eine Tachykardie mit hoher Stimulationsfrequenz und nicht um ein Syndrom des reduzierten Auswurfs bei Basisfrequenz
- Hypotonie anderer Ursache (vasovagal, medikamentös) – für das Schrittmacher-Syndrom ist der zeitliche Zusammenhang mit dem VVI-Modus sowie die Besserung beim Wechsel zu einer vorhofsynchronisierten Stimulation charakteristisch
Klinische Bedeutung und Taktik
Klinisch äußert sich das Schrittmacher-Syndrom durch Schwäche, Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen, Dyspnoe, Pulsationsgefühle im Hals- und Bauchbereich (aufgrund des retrograden Blutrückflusses) sowie bisweilen Stauungssymptome. Meist handelt es sich hierbei nicht um eine primär lebensbedrohliche Arrhythmie, jedoch können ausgeprägte Hypotonie, Synkopen, Dekompensation einer Herzinsuffizienz und Stürze schwerwiegende Folgen nach sich ziehen und eine dringende Beurteilung des Patienten- und Gerätezustands erfordern. Die Symptome verstärken sich oft beim Übergang vom Eigenrhythmus zur stimulierten Aktivität.
Der Arzt muss bei der EKG-Auswertung Folgendes tun: den Modus und das Vorhandensein einer Vorhofsynchronisation vermerken, das Verhältnis von P und QRS beurteilen, Zeichen einer retrograden Überleitung sowie eigene und Fusionskomplexe erfassen. Bei klinischem Verdacht – die Symptome mit den Zeitpunkten des Übergangs zur Ventrikelstimulation abgleichen (Langzeit-EKG, Abfrage des Gerätespeichers).
Nach der Geräteüberprüfung wird der Modus individuell angepasst: Bei erhaltenem Sinusrhythmus werden in der Regel die AV-Zeit und die Vorhoftriggerung im DDD-Modus optimiert; eine falsch eingestellte AV-Zeit kann die Symptome selbst aufrechterhalten. Der AAI-Modus ist nur bei nachgewiesen sicher erhaltenem AV-Leitungssystem zulässig — bei einem AV-Block kann er zu Pausen und gefährlicher Bradykardie führen. Bei permanentem Vorhofflimmern ist eine vorhoffsynchronisierte Stimulation nicht möglich, stattdessen wird der entsprechende Ventrikelmodus angewendet. Wenn ein hoher Anteil an Ventrikelstimulation, eine verminderte Ejektionsfraktion, Herzinsuffizienz oder ein breiter stimulierter QRS-Komplex zu erwarten sind, werden die Stimulation des Reizleitungssystems (His-Bündel oder linker Schenkel) oder die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) gemäß Indikation berücksichtigt. Die Minimierung unnötiger Ventrikelstimulation (Algorithmen zur Suche nach eigener AV-Überleitung) ist nur bei nachgewiesen stabiler AV-Überleitung und fehlenden Indikationen für eine obligatorische Ventrikelstimulation zulässig: Bei AV-Block oder Schrittmacherabhängigkeit werden solche Algorithmen nicht eingesetzt, da sie asystolische Pausenzeiten, Bradykardie oder Synkopen verursachen können. Die Wahl des spezifischen Modus basiert auf dem Eigenrhythmus, der AV-Überleitung, der Sinusknotenfunktion, der Ejektionsfraktion und den Daten der Geräteabfrage.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Diagnose eines Schrittmachersyndroms allein anhand des EKG ohne Klinik zu stellen, ist falsch: Es handelt sich um ein Syndrom mit Symptomen und nicht um einen isolierten Befund.
- Die retrograde P-Welle nach dem QRS-Komplex mit einer normalen Sinus-P-Welle vor dem nächsten Komplex verwechseln.
- Den Schrittmacherspike im Hintergrund-EKG übersehen und einen breiten QRS-Komplex ohne Berücksichtigung der Stimulation als Schenkelblock interpretieren.
- Glauben, dass jedem QRS-Komplex ein Spike vorausgehen muss, und Eigenkomplexe sowie Fusionen nicht berücksichtigen.
- Die Verlaufskonzentration (Holter-EKG) ignorieren — ein einzelnes EKG zeigt eine Synchronisationsstörung möglicherweise nicht an, wenn sie episodisch auftritt.
- Das Gerätsprogramm (programmierter Modus, Basisfrequenz, AV-Zeit) nicht überprüfen.
1. Welcher Stimulationsmodus ist am häufigsten mit dem Schrittmachersyndrom assoziiert?
VVI stimulieret nur die Ventrikel, ohne die Vorhofaktivität zu berücksichtigen, was zum Verlust der atrioventrikulären Synchronisation und einer möglichen retrograden Leitung führt.
2. Welches EKG-Merkmal ist charakteristisch für die Störung der atrioventrikulären Synchronisation beim Schrittmachersyndrom?
Der Verlust der Synchronisation bedeutet, dass Vorhöfe und Ventrikel unabhängig voneinander arbeiten (Dissoziation ohne feste Verbindung) oder durch eine retrograde Leitung mit einem kurzen VA-Intervall nach dem stimulierten QRS verbunden sind.
3. Was ist der Hauptansatz zur Behebung des Schrittmachersyndroms?
Die Wiederherstellung der AV-Synchronisation (geeigneter Modus mit adäquater AV-Zeit, bei Indikation — Reizleitungssstimulation oder CRT) beseitigt den Mechanismus des Syndroms; der spezifische Modus wird anhand von Rhythmus, AV-Überleitung und LV-Funktion ausgewählt.
Häufig gestellte Fragen
Was ist das Schrittmachersyndrom in einfachen Worten?
Dies ist eine Verschlechterung des Befindens bei einem Schrittmacherpatienten, die dadurch verursacht wird, dass Vorhöfe und Ventrikel nicht koordiniert kontrahieren. Tritt am häufigsten bei Ventrikelstimulation ohne Vorhofsynchronisation auf.
Kann man das Schrittmachersyndrom anhand eines einzigen EKGs erkennen?
Im EKG ist nur die elektrische Grundlage zu sehen — der Verlust der atrioventrikulären Synchronisation oder die retrograde Leitung bei VVI-Stimulation. Das Syndrom selbst ist eine klinische Diagnose, die Symptome und häufig eine Bestätigung durch ein Holter-EKG oder den Abgleich mit einem Blutdruckabfall erfordert.
Ist das Schrittmachersyndrom gefährlich?
Es handelt sich in der Regel nicht um eine direkt lebensbedrohliche Arrhythmie, aber ausgeprägte Symptome, Synkopen, Hypotonie oder eine Dekompensation der Herzinsuffizienz erfordern eine dringende Beurteilung des Geräts und des Patientenzustands. Ein länger anhaltendes Fortbestehen der Dissoziation kann das Voranschreiten der Herzinsuffizienz begünstigen.
Wie unterscheidet man das Schrittmachersyndrom von einer normalen, asymptomatischen VVI-Funktion?
Das EKG-Bild kann identisch sein. Der Unterschied liegt im Vorliegen von Beschwerden (Schwäche, Dyspnoe, Präsynkope), die zeitlich mit der Ventrikelstimulation übereinstimmen, sowie in der Besserung des Zustands nach Änderung des Stimulationsmodus.
Wie wird das Schrittmachersyndrom behandelt?
Die Hauptmethode ist die Geräteüberprüfung und die individuelle Anpassung des Modus mit Wiederherstellung der atrioventrikulären Synchronisation, in der Regel im Zweikammermodus (DDD) mit Optimierung der AV-Zeit; bei permanentem Vorhofflimmern ist eine Synchronisation nicht möglich, und es wird der entsprechende Ventrikelmodus gewählt. Bei hohem erwartetem Anteil an Ventrikelstimulation und verminderter LV-Funktion werden die Reizleitungssstimulation oder CRT in Betracht gezogen.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.