Schrittmachervermittelte Tachykardie (PMT) im EKG

Wie es im EKG aussieht

Im EKG zeigt sich eine reguläre Tachykardie mit breiten stimulierten QRS-Komplexen; die Morphologie entspricht gewöhnlich dem bekannten Bild der ventrikulären Stimulation des Patienten. Bei Stimulation der rechten Ventrikelspitze wird häufig eine LBBB-artige Morphologie beobachtet, die elektrische Achsenabweichung ist jedoch variabel und hängt von der Elektrodenposition, der Herigröße und den Besonderheiten der Myokardaktivierung ab – eine Links-/Hagbeugung ist nicht zwingend. Eine stabile Frequenz nahe der oberen Tracking-Frequenz (UTR) unterstützt die Diagnose, ist jedoch nicht zwingend erforderlich: Die Tachykardie kann aufgrund des Einflusses des VA-Intervalls, der PVARP und der Algorithmen des Geräts auch unterhalb der UTR liegen; dabei überschreitet die Frequenz jedoch nicht das programmierte UTR-Limit.

Im Oberflächen-EKG ist möglicherweise eine P-Welle vor dem stimulierten QRS-Komplex zu sehen, die Bestätigung der AS- (atrial sensed) → VP-Sequenz (ventricular paced) erfordert jedoch die Analyse des Markierungskanal des Programmiergeräts oder der geräteinternen Elektrogramme – anhand einer alleinigen Oberflächenableitung ist die Markierung der Vorhofdetektion nicht zu sehen. Nach dem QRS-Komplex ist häufig eine retrograde P-Welle erkennbar, oft negativ in den inferioren Ableitungen II, III, aVF, dies ist jedoch kein obligates Merkmal: Je nach Länge des VA-Intervalls kann sie am Ende des QRS-Komplexes, in der ST-Strecke, in der T-Welle liegen oder vor diesem Hintergrund unsichtbar sein. Genau diese retrograde P-Welle löst, wenn sie von der Vorhofelektrode detektiert wird, den nächsten Ventrikelstimulus aus – so schließt sich der Kreis.

In der Telemetrie und bei der Analyse der Schrittmacher-Markierungskanäle ist eine charakteristische Sequenz erkennbar: VES oder Capture-Verlust → retrograde VA-Leitung → Detektion durch den Vorhofkanal → Start der AV-Zeit → Ventrikelstimulation → erneute retrograde Vorhofaktivierung. Der Beginn der Tachykardie erfolgt abrupt, oft unmittelbar nach einer einzelnen ventrikulären Extrasystole.

Mechanismus

Die Grundlage bildet eine funktionelle Endless-Loop-Tachykardie und keine anatomische Reentry-Schleife über die Elektrode. Das antegrade Glied ist die Arbeit des Geräts selbst: Detektion des Vorhofereignisses, programmierte AV-Zeit und Ventrikelstimulation (VP). Das retrograde Glied ist die eigene VA-Leitung, meist über den AV-Knoten, seltener über einen akzessorischen Weg: Der Ventrikelstimulus wird retrograd zum Vorhof geleitet und erzeugt eine retrograde Vorhofaktivierung, die von der Vorhofelektrode als eigenes Vorhofereignis registriert wird (jedoch nicht selbst geleitet wird). Der Auslöser ist eine ventrikuläre Extrasystole, ein Vorhof-Capture-Verlust, eine ausbleibende Vorhofdetektion oder ein anderes Ereignis, nach dem die retrograde Vorhofaktivierung außerhalb der PVARP landet und vom Gerät erkannt wird. Ein auf Vorhoftracking programmierter Schrittmacher startet nach einer solchen Detektion die AV-Zeit und gibt einen neuen Ventrikelstimulus ab – welcher wiederum retrograd zum Vorhof geleitet wird. Der Kreis schließt sich und wiederholt sich mit einer Frequenz, die gewöhnlich nahe der UTR liegt, jedoch durch die Kombination aus UTR, VA-Intervall, PVARP, AV-Zeit und Gerätealgorithmen bestimmt wird und auch unter der UTR liegen kann.

Ursachen

• Erhaltene ventriculoatriale (retrograde) Leitung bei einem Patienten mit Herzschrittmacher
• Ventrikuläre Extrasystole als Auslöser
• Ausbleibende Vorhofdetektion oder Verlust des Vorhof-Captures, wodurch Bedingungen geschaffen werden, unter denen ein nachfolgendes retrogrades Vorhofereignis vom Gerät erkannt und getracked wird
• Kurze postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP), die nicht vor der Detektion der retrograden P-Welle schützt
• Verschiebung oder Dislokation der Vorhofelektrode
• Modus mit Vorhofdetektion und -tracking, z. B. DDD, DDDR oder VDD; bei einem normalen VVI ist eine klassische PMT unmöglich

Differenzialdiagnose

• Sinustachykardie mit adäquatem Schrittmacher-Tracking – die Frequenz steigt/sinkt fließend synchron mit dem Sinusrhythmus und ist nicht an der Obergrenze fixiert
• Vorhoftachykardie oder Vorhofflattern, die über den Schrittmacher im Tracking-Modus übergeleitet werden (sensor-driven oder tracked tachycardia) – ähnliches Bild, jedoch sind Trigger und Ursprung des Vorholrhythmus andere; die Analyse der Markierungskanäle des Programmiergeräts hilft bei der Differenzierung
• Ventrikuläre Tachykardie – bei einer PMT weisen die QRS-Komplexe die Morphologie der gewohnten ventrikulären Stimulation auf (stabil, vom Ausgangs-EKG mit Schrittmacher bekannt), während sich eine VT in ihrer Morphologie von den stimulierten Komplexen unterscheiden kann
• Endless-loop tachycardia ist ein Synonym für PMT, keine eigenständige Entität

Klinische Bedeutung und Taktik

Eine PMT ist in der Regel keine unmittelbar lebensbedrohliche Arrhythmie und führt nicht zu Kammerflimmern, kann jedoch zu einem ausgeprägten Abfall des Herzzeitvolumens, Hypotonie, Ischämie oder einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz führen, insbesondere bei schrittmacherabhängigen Patienten oder bei längerem Bestehen der Tachykardie – daher sind eine Beurteilung und Beendigung erforderlich. Bei bestätigter PMT kann der Gerätespezialist das Tracking über das Programmiergerät vorübergehend deaktivieren. Das Auflegen eines Magneten wird manchmal als diagnostische oder Notfallmaßnahme bei einem gewöhnlichen Schrittmacher mit bekannter Magnetantwort und unter Monitoring eingesetzt, die Magnetantwort ist jedoch programmierbar und nicht universell; zudem deaktiviert ein Magnet bei einem ICD gewöhnlich die Tachykardietherapie, anstatt das Gerät in die asynchrone Stimulation zu versetzen. Ein Magnet darf nicht unkontrolliert aufgelegt werden, da bei vorhandenem Eigenrhythmus des Patienten eine asynchrone Stimulation zu einer kompetitiven Stimulation führen kann. Bei hämodynamischer Instabilität erfolgen standardmäßige Notfallmaßnahmen und die unverzügliche Konsultation eines Gerätespezialisten. Geplante Maßnahmen umfassen die Umprogrammierung: Verlängerung der PVARP, Optimierung der AV-Zeit, Beseitigung der Ursachen für die VA-Leitung oder Fehldetektion (Sensing), Aktivierung des Algorithmus zur automatischen Erkennung und Beendigung der PMT (bei den meisten modernen Schrittmachern vorhanden); die Änderung der oberen Tracking-Frequenz wird individuell erwogen, da sie lediglich die mögliche Tachykardiefrequenz begrenzt, ohne den Mechanismus zu beseitigen. Eine Konsultation des Schrittmacherspezialisten zur Korrektur der Parameter und gegebenenfalls zur Kontrolle der Elektrodenlage ist erforderlich.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Die retrograde P-Welle nur an einer einzigen fixierten Stelle (z. B. nur in der ST-Strecke) zu suchen und sie bei einer anderen Position des VA-Intervalls zu übersehen
• PMT mit einer über den Schrittmacher übergeleiteten atrialen Tachyarrhythmie zu verwechseln, ohne die Markierungskanäle des Programmiergeräts zu analysieren
• Die Übereinstimmung der Tachykardiefrequenz mit der oberen Tracking-Frequenz als zwingende Voraussetzung anzusehen und die Diagnose einer PMT abzulehnen, wenn die Frequenz niedriger ist
• Zu vergessen, dass eine klassische PMT einen Modus mit Vorhofdetektion und Tracking (DDD/DDDR oder VDD) erfordert — bei VVI ist eine solche Tachykardie nicht möglich
• Den Beginn der Tachykardie im EKG nicht mit einer vorausgegangenen einzelnen ventrikulären Extrasystole in Verbindung zu bringen

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Auch in der Rubrik „Elektrokardio-Stimulation“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.