EKG-Kriterien
- Im EKG sind Stimulationsspikes vor dem QRS-Komplex zu sehen: ein, zwei oder keine (Fusion mit dem Eigenrhythmus, kurzes VV-Intervall oder Besonderheiten der Programmierung)
- Der QRS-Komplex ist breit (in der Regel ≥ 120–130 ms), seine Morphologie unterscheidet sich von einer isolierten RV-Stimulation, wobei die Breite allein weder einen biventrikulären Capture beweist noch ausschließt
- Bei den meisten CRT-Konfigurationen nimmt der QRS-Komplex in V1 eine RBBB-ähnliche, überwiegend positive Morphologie an (R oder Rs); dies ist jedoch kein universelles Merkmal – bei bestimmten Elektrodenpositionen und Fusionsvarianten kann V1 negativ oder biphasisch bleiben
- Veränderungen in I und aVL (häufig eine negative oder biphasische Konfiguration im Vergleich zur isolierten RV-Stimulation) können das Vorliegen einer LV-Stimulation unterstützen, sind aber nicht zwingend erforderlich und hängen von der Position der LV-Elektrode und der Fusion ab
- Die QRS-Achse in der Frontalebene ist variabel – sie kann je nach Systemkonfiguration normal, nach links oder rechts abgewichen sein; sie allein ermöglicht keine zuverlässige Bestätigung oder den Ausschluss eines biventrikulären Captures ohne Vergleich mit dem Basis-EKG
- Fusionskomplexe sind möglich – eine partielle Fusion aus stimulierter und Eigenüberleitung, der QRS-Komplex ist schmaler und ähnelt eher der Eigenmorphologie
- Der QRS-Komplex wird im Vergleich zu einer alleinigen Stimulation nur eines Ventrikels häufig schmaler, dies ist jedoch nicht zwingend und kein eigenständiges Kriterium für einen effektiven Capture; erforderlich sind ein morphologischer Vergleich mit dem Referenz-EKG und eine Geräteüberprüfung
- Bei Verlust des Captures einer der Elektroden ändert sich die Form des QRS-Komplexes häufig in das typische Bild der alleinigen Stimulation des verbleibenden Ventrikels – vorausgesetzt, der zweite Kanal behält einen effektiven Capture bei und die Eigenüberleitung maskiert das Bild nicht; auch andere Varianten sind möglich (Fusion/Pseudofusion, Eigenüberleitung, gleichzeitiger Verlust des Captures auf beiden Kanälen), weshalb bei Verdacht eine Fehlfunktion mittels Programmer und Analyse der Elektrogramme bestätigt wird
Wie es im EKG aussieht
Bei der biventrikulären Stimulation sind auf der Kurve ein oder zwei Stimulationsspikes vor dem breiten QRS-Komplex zu erkennen; ihre Sichtbarkeit hängt von der Programmierung (VV-Verzögerung), der Aufnahmegeschwindigkeit und dem Ausmaß der Fusion mit dem Eigenrhythmus ab – das Fehlen eines sichtbaren Spikes schließt eine Stimulation nicht aus.
Der wichtigste Anhaltspunkt beim Vergleich mit der isolierten Rechtsventrikelstimulation ist die QRS-Morphologie in V1 und die Achse in der Frontalebene. Bei alleiniger RV-Stimulation entsteht in der Regel ein LBBB-ähnlicher Komplex (negativer V1), aber Achse und Form der Extremitätenableitungen hängen von der Elektrodenlokalisation ab: Bei apikaler Position liegt meist eine überdrehte Linkstyp- oder Linkslage vor, bei Stimulation des Ausflusstraktes ist das Bild wesentlich anders. Bei der biventrikulären Stimulation fügt die linksventrikuläre Elektrode einen Vektor von der lateralen/posterolateralen Wand hinzu, weshalb V1 bei den meisten CRT-Konfigurationen positiver wird (R oder Rs) – dies ist ein häufiges, aber nicht obligates Merkmal, da die finale Morphologie von der Position beider Elektroden, dem RV-Stimulationspunkt, der VV-Verzögerung, der Eigenüberleitung und dem Grad der Fusion abhängt.
| Ableitung | Reine RV-Stimulation (typisch) | Biventrikulär (CRT, typisch) |
|---|---|---|
| V1 | negativ (tiefe S-Zacke, wie bei LSB) | häufig R oder Rs, positiver |
| I, aVL | variabel, oft hohe R-Zacke | häufig negativ/biphasisch |
| QRS | breit | breit, oft etwas schmaler als bei Einkammerstimulation |
Keines dieser Merkmale bestätigt für sich allein einen effektiven biventrikulären Capture – die Diagnostik stützt sich auf den Vergleich des aktuellen EKG mit einer Referenzaufzeichnung nach Implantation/Optimierung, und die Gesamtbeurteilung wird durch Daten des Geräteprogrammers (Schwellenwerte, Impedanz, Elektrogramme) sowie den klinischen Befund ergänzt. Zudem muss der stimulierte QRS-Komplex von einem spontanen schmalen QRS-Komplex bei vorübergehendem Stimulationsverlust oder Inhibition durch Erfassung (Sensing) differenziert werden.
Mechanismus
Bei Herzinsuffizienz mit mechanischer Dyssynchronie (häufig bei vorliegendem Linksschenkelblock) kontrahiert sich der linke Ventrikel mit Verzögerung gegenüber dem rechten, was die Pumpfunktion vermindert. Ein CRT-Gerät verfügt über eine Elektrode im rechten Ventrikel und eine Elektrode für den linken Ventrikel – in der Regel transvenös in einem lateralen oder posterolateralen Seitenast des Sinus coronarius; selten wird ein chirurgischer epikardialer Zugang oder eine spezialisierte endokardiale LV-Elektrode verwendet. Die Stimulation beider Ventrikel mit programmierter AV- und VV-Verzögerung verändert die Sequenz der ventrikulären Aktivierung und verringert bei geeigneten Patienten die elektrische und mechanische Dyssynchronie. Das klinische und strukturelle Ansprechen (Symptome, Ejektionsfraktion, LV-Volumina) ist variabel und selbst bei bestätigtem biventrikulären Capture nicht garantiert. Im EKG spiegelt sich dies in einer Veränderung des QRS-Depolarisationsvektors im Vergleich zur isolierten Stimulation nur eines Ventrikels wider.
Ursachen
Die CRT wird bei entsprechender Indikation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion implantiert (in der Regel LVEF ≤ 35%):
- Sinusrhythmus, Linksschenkelblock, QRS ≥ 150 ms und Herzinsuffizienzsymptome trotz optimaler medikamentöser Therapie – stärkste Indikation
- Sinusrhythmus, QRS 130–149 ms (mit oder ohne LBBB) – der Nutzen ist weniger sicher und hängt von der QRS-Morphologie und dem klinischen Bild ab
- Non-LBBB-QRS-Morphologie bei symptomatischen Patienten mit LVEF ≤ 35%: bei QRS ≥ 150 ms kann eine CRT bei geeigneten Patienten in Betracht gezogen werden; bei QRS 130–149 ms ist der Nutzen deutlich unsicherer und die Entscheidung wird individualisiert; bei QRS < 130 ms wird eine CRT gemäß Standardindikationen nicht empfohlen
- Vorhofflimmern mit symptomatischer Herzinsuffizienz, in der Regel LVEF ≤ 35% und QRS ≥ 130 ms – wird erwogen, wenn eine nahezu permanente effektive biventrikuläre Stimulation gewährleistet werden kann; bei unzureichendem Stimulationsanteil infolge schneller Eigenüberleitung werden Frequenzkontrolle und/oder AV-Knoten-Ablation erwogen
- Erwartete Notwendigkeit einer erheblichen/wesentlichen ventrikulären Stimulation (Prävention einer schrittmacherinduzierten Kardiomyopathie), insbesondere bei reduzierter LVEF (z. B. ≤ 35–40%) und AV-Block höheren Grades – anstelle einer herkömmlichen isolierten RV-Stimulation wird in diesen Fällen gemäß spezifischen Leitlinien eine CRT oder eine Reizleitungssystem-Stimulation in Betracht gezogen, abhängig vom Patientenprofil; allein die Erwartung eines bestimmten Stimulationsanteils bei unbestimmter „Grenz-EF“ stellt keine eigenständige Indikation dar
- Upgrade eines konventionellen Herzschrittmachers oder ICD auf ein CRT-System bei Entwicklung oder Progredienz einer Herzinsuffizienz im Rahmen einer langjährigen RV-Stimulation
Eine mechanische Dyssynchronie in der Echokardiographie wird nicht als eigenständiges Kriterium für die Patientenselektion zur CRT herangezogen.
Differenzialdiagnose
- Isolierte Stimulation nur des rechten Ventrikels – typischerweise negativer V1 (tiefes S), aber Achse und Extremitätenableitungen hängen von der Elektrodenposition ab (Apex vs. Ausflusstrakt); Anzeichen für einen Ausfall des LV-Kanals – Fehlen des Beitrags der LV-Elektrode (Capture-Verlust oder Dislokation)
- Isolierte Stimulation nur des linken Ventrikels (bei Fehlfunktion des RV-Kanals) – variable Morphologie, oft RBBB-ähnlich mit positivem V1, jedoch ohne festes obligates Erscheinungsbild; wird durch Überprüfung von Schwellenwerten, Impedanz, Elektrogrammen und Vergleich mit dem Referenz-EKG bestätigt, nicht anhand einer einzelnen Ableitung
- Eigenrhythmus bei Linksschenkelblock ohne Stimulation – keine Spikes vor dem QRS-Komplex
- Fusions- und Pseudofusionskomplexe – intermediäre Morphologie zwischen stimulierter und Eigenüberleitung, kein Grund zur Annahme einer Fehlfunktion
- Stimulatorspikaartefakt ohne effektiven myocardialen Capture – es muss geprüft werden, ob dem Spike ein breiter QRS-Komplex entsprechender Form folgt
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Aufgabe des Arztes bei der EKG-Beurteilung eines Patienten mit kardialer Resynchronisationstherapie (CRT) besteht darin, einen effektiven biventrikulären Capture sicherzustellen und nicht nur das Vorhandensein von Spikes festzustellen. Die aktuelle QRS-Morphologie (Breite, Konfiguration in V1, I, II, III, aVL, aVF) wird mit dem Referenz-EKG verglichen, das bei der Geräteprogrammierung aufgezeichnet wurde. Eine Formveränderung in Richtung eines isolierten einkammrigen Stimulationsmusters weist auf einen wahrscheinlichen Capture-Verlust über einen der Kanäle hin (Sondenluxation, Sondenbruch, hohe Stimulationsschwelle, Geräteausfall) — die QRS-Breite ist dabei sekundär zur Morphologie und erfordert eine Geräteüberprüfung. Zudem wird der Prozentsatz der biventrikulären Stimulation anhand der Programmierdaten bewertet: Der klinische Effekt erfordert einen maximal hohen, tatsächlich effektiven BiV-Stimulationsanteil — angestrebt wird in der Regel ein Wert von über 95 % und möglichst nahe an 100 %; bei Vorhofflimmern ist es besonders wichtig, eine nahezu kontinuierliche Stimulation zu erreichen, wobei man sich oft an einem Anteil von mindestens 98 % orientiert. Dabei kann der vom Gerät angezeigte Prozentsatz die tatsächliche Capture-Effizienz aufgrund von Fusion und Pseudofusion überschätzen, die der Zähler als stimulierte Komplexe erfassen kann. Ein niedriger Stimulationsanteil (häufige Eigenaktionen, Extrasystolen, VHF mit hoher Überleitungsfrequenz) mindert den Therapieerfolg; bei VHF mit schneller Überleitung sind oft Frequenzkontrolle, medikamentöse Therapie und bei Unmöglichkeit einer stabilen Stimulation die Erwägung einer AV-Knoten-Alation erforderlich. Bei Verdacht auf eine Fehlfunktion des Systems erfolgt die Überweisung an einen Spezialisten für Schrittmachertherapie zur Überprüfung der Geräteparameter und Stimulationsschwellen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein normales biventrikuläres Stimulationsmuster als pathologischen Schenkelblock fehlinterpretieren, ohne das Vorhandensein von Spikes zu berücksichtigen
- Das aktuelle EKG nicht mit der initialen „Referenzaufzeichnung“ nach Implantation/Optimierung vergleichen — ohne diesen Vergleich ist es schwierig, den Capture-Verlust einer Sonde zu bemerken
- Eine QRS-Verschmälerung oder -Verbreiterung als alleiniges Kriterium für den CRT-Erfolg ansehen, ohne Morphologie und Gerätedaten zu bewerten
- Fusionskomplexe mit einer Gerätefehlfunktion verwechseln
- Nur das Vorhandensein eines Spikes bewerten, ohne zu prüfen, ob ein effektiver breiter QRS-Komplex folgt (es kann ein Spike ohne Capture vorliegen)
- Vergessen, den Prozentsatz der biventrikulären Stimulation im Programmierer zu überprüfen — ein einzelnes EKG spiegelt nicht die Dynamik über 24 Stunden wider
1. Welches Merkmal in Ableitung V1 ist für eine effektive biventrikuläre Stimulation (CRT) bei den meisten Sondenkonfigurationen typisch?
Der Vektor der LV-Sonde macht V1 bei den meisten CRT-Konfigurationen positiver, dies ist jedoch ein häufiges, aber kein obligates Merkmal — es hängt von der Sondenposition und Fusion ab.
2. Was weist bei einer CRT auf einen möglichen Capture-Verlust einer der Ventrikelsonden hin?
Wenn eine der Sonden das Myokard nicht mehr effektiv stimuliert, verschiebt sich die QRS-Form hin zu der für die Stimulation nur des verbleibenden Ventrikels typischen Form; dies wird durch eine Geräteprüfung bestätigt.
3. Welche Indikation für eine CRT gilt nach aktuellen Selektionskriterien als am stärksten?
Die Kombination aus niedriger LVEF, Sinusrhythmus, LBBB, QRS ≥ 150 ms und Fortbestehen der Symptome unter optimaler Therapie bietet den größten nachgewiesenen Nutzen einer CRT.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine CRT von einer konventionellen Rechtsventrikelstimulation im EKG?
Der Hauptorientierungspunkt ist die Morphologie in V1 und die Veränderungen in I, II, III, aVL, aVF. Bei isolierter RV-Stimulation zeigt V1 gewöhnlich ein tiefes S (ähnlich einem LBBB). Bei biventrikulärer Stimulation wird V1 bei den meisten Konfigurationen positiver, jedoch lässt sich ein eindeutiger Schluss nur durch den Vergleich mit dem initialen Referenz-EKG des Patienten und den Gerätedaten ziehen.
Ist ein breiter QRS-Komplex bei einer CRT gefährlich?
Nein, ein breiter QRS-Komplex ist bei biventrikulärer Stimulation zu erwarten und an sich keine Pathologie — er kann auch bei effektivem Capture breit bleiben. Entscheidend ist nicht die Breite als solche, sondern die Stabilität der Morphologie und der Vergleich mit dem Ausgangs-EKG nach der Implantation: Eine Formveränderung kann auf einen Capture-Verlust hindeuten.
Was bedeutet ein niedriger Prozentsatz der biventrikulären Stimulation?
Dies bedeutet, dass das Schrittmachersystem den Rhythmus seltener vorgibt, als es für den Therapieerfolg erforderlich ist — zum Beispiel aufgrund häufiger Eigenaktionen oder von Vorhofflimmern mit schneller Überleitung. Für den klinischen Effekt wird ein maximal hoher, tatsächlich wirksamer Stimulationsanteil angestrebt, in der Regel über 95 %, bei VHF oft ≥ 98 %; ein niedriger Prozentsatz erfordert eine Anpassung der Therapie oder der Geräteeinstellungen und in einigen Fällen eine AV-Knoten-Alation.
Kann man die Effizienz einer CRT anhand eines einzigen EKG beurteilen?
Ein einzelnes EKG zeigt den aktuellen Moment — das Vorhandensein von Spikes und die QRS-Morphologie, spiegelt jedoch nicht den Zeitanteil wider, während dessen die biventrikuläre Stimulation über 24 Stunden aktiv ist. Für eine vollständige Beurteilung sind die Programmierdaten des Geräts, das klinische Bild und die Echokardiographie erforderlich.
Was ist ein Fusionskomplex bei einer CRT?
Dies ist eine intermediäre QRS-Morphologie, die bei partieller Fusion von stimulierter und eigener ventrikulärer Depolarisation entsteht. Dies ist ein normales Phänomen und kein Zeichen einer Gerätefehlfunktion.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG (2009)
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.