Fusionskomplexe im EKG

Wie es im EKG aussieht

Der Fusionskomplex ist ein Hybrid. Seine Form nimmt eine Mittelstellung zwischen zwei „elterlichen“ Morphologien ein: dem eigenen übergeleiteten QRS-Komplex des Patienten (der schmal und normal sein kann, aber bei Schenkelblock, unspezifischen intraventrikulären Überleitungsstörungen oder Präexzitation primär breit sein kann) und dem ventrikulären ektopischen Komplex (gewöhnlich breit, mit veränderter Morphologie – zum Beispiel bei VT oder idioventrikulärem Rhythmus).

Der QRS-Komplex weist häufig eine intermediäre Morphologie auf, aber seine Dauer muss keinen Zwischenwert einnehmen und sollte nicht isoliert als Kriterium verwendet werden – sie hängt vom Zeitpunkt des Zusammentreffens der Fronten, der Lokalisation des ektopischen Herds und dem Anteil des Myokards ab, der von jedem der Impulse erfasst wird. Bezüglich Amplitude und Ausrichtung der Zacken trägt der Komplex Merkmale beider Erregungsursprünge – ein Teil des Ventrikelmyokards wird über das normale Reizleitungssystem (His-Bündel, Purkinje-Fasern) depolarisiert und ein anderer direkt vom ektopischen Herd.

Der klassische Kontext ist ein beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus oder eine langsame ventrikuläre Tachykardie bei erhaltenem Sinusrhythmus: Der Sinusimpuls erreicht die Ventrikel gelegentlich fast gleichzeitig mit dem ektopischen Impuls, wodurch ein Fusionskomplex entsteht, der zwischen dem ventrikulären Einfang (dem dem eigenen übergeleiteten QRS-Komplex des Patienten maximal ähnlichen Komplex) und dem rein ventrikulären Komplex liegt.

Bei der zweikammrigen Schrittmachertherapie entsteht ein Fusionskomplex, wenn die eigene Überleitung und der stimulierte Impuls den Ventrikel fast gleichzeitig aktivieren – die QRS-Morphologie stimmt weder mit dem spontanen noch mit dem vollständig stimulierten Komplex überein, bedingt durch den realen gleichzeitigen Beitrag beider Erregungsfronten.

Mechanismus

Die Grundlage bildet die gleichzeitige Depolarisation der Ventrikel aus zwei unabhängigen Erregungsursprüngen. Eine Front verläuft auf physiologischem Weg – über den AV-Knoten, das His-Bündel und seine Schenkel vom supraventrikulären (meist Sinus-) Impuls. Die zweite Front geht von einem ektopischen Herd im Ventrikelmyokard (bei ventrikulärer Extrasystolie, ventrikulärer Tachykardie, idioventrikulärem Rhythmus) oder von der Elektrode eines Ventrikel-Schrittmachers aus.

Wenn beide Fronten die Ventrikel fast synchron erreichen, „treffen“ sie im Myokard aufeinander, und der resultierende QRS-Komplex spiegelt den Summenvektor der Depolarisation wider – daher die intermediäre Morphologie. Das Verhältnis der Beiträge hängt davon ab, welcher Impuls das Myokard früher und in größerem Maße erfasst hat: Je näher am Zeitpunkt der supraventrikuläre Impuls die Ventrikel erfasst, desto ähnlicher ist die Morphologie der eigenen; je dominanter der ektopische Herd ist, desto näher ist sie dem rein ventrikulären Komplex. Die Dauer des resultierenden QRS unterliegt dabei keiner starren Regel und kann sich von einem der Ausgangskomplexe nicht wesentlich unterscheiden.

Ursachen

• Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus (häufige Ursache, besonders bei Reperfusion nach Myokardinfarkt)
• Ventrikuläre Tachykardie (monomorph, bei erhaltenem Sinusrhythmus und AV-Dissoziation)
• Ventrikuläre Extrasystole, wenn gleichzeitig ein supraventrikulärer Impuls in die Ventrikel übergeleitet wird und beide Fronten das Myokard partiell aktivieren; eine AV-Dissoziation ist für eine einzelne VES dabei nicht zwingend erforderlich – vor dem Hintergrund des Sinusrhythmus kann die P-Welle ein unterschiedliches Verhältnis zur Extrasystole aufweisen, einschließlich interpolierter und retrograd übergeleiteter ventrikulärer Extrasystolen.
• Zweikammrige Schrittmachertherapie (True Fusion aus eigenem und stimuliertem Komplex)
• Unvollständige oder intermittierende hochgradige AV-Blockade mit Konkurrenz zwischen übergeleiteten supraventrikulären Impulsen und ventrikulärem/nodalem Ersatzrhythmus; bei kompletter AV-Blockade werden Sinusimpulse nicht zu den Ventrikeln geleitet, weshalb eine Fusion durch Sinusüberleitung über den komplett blockierten AV-Weg unmöglich ist – in dieser Situation sind andere Fusionsvarianten verschiedener ektopischer Rhythmen möglich, jedoch nicht der hier beschriebene Mechanismus.

Differenzialdiagnose

Aberrierende Überleitung – QRS bedingt durch einen supraventrikulären Impuls mit gestörter intraventrikulärer Überleitung, oft, aber nicht notwendigerweise, im Sinne eines Schenkelblocks (RBBB/LBBB); ein zweiter unabhängiger Erregungsursprung der Ventrikel liegt nicht vor. Das Fehlen eines typischen Schenkelblockmusters schließt eine Aberration nicht aus: Sie kann atypisch, frequenzabhängig oder durch eine unspezifische intraventrikuläre Überleitungsstörung bedingt sein. Die Morphologie darf nicht als alleiniges Kriterium zur Unterscheidung von einer VT verwendet werden; das Vorhandensein eines echten Fusion Beats bei regelmäßiger Breitkomplextachykardie spricht stark für eine VT, wird jedoch in Zusammenschau mit den übrigen Algorithmuskriterien bewertet und ersetzt diese nicht.

Ventrikulärer Einfang (Capture beat) – ein vollständig oder überwiegend durch einen supraventrikulären Impuls aktivierter Komplex; seine Morphologie ist dem eigenen übergeleiteten Komplex des Patienten maximal ähnlich und kann sowohl schmal als auch primär breit sein (bei Vorliegen eines Schenkelblocks, einer intraventrikulären Überleitungsstörung oder einer Präexzitation). Der Fusionskomplex nimmt eine Mittelstellung zwischen dem eigenen und dem ventrikulären Komplex ein, anstatt einen von beiden zu wiederholen.

Ventrikuläre Extrasystole – ein rein ektopischer breiter Komplex ohne Anzeichen einer Vermischung mit normaler Morphologie; die Pause danach kann vollständig, unvollständig oder nicht vorhanden sein, dies ist kein bestimmendes Merkmal. Der Unterschied zum Fusionskomplex liegt in der Morphologie und dem nachgewiesenen Beitrag des übergeleiteten supraventrikulären Impulses, nicht im Vorhandensein einer kompensatorischen Pause.

Artefakt oder Störüberlagerung – steht in keinem gesetzmäßigen Zusammenhang zum Rhythmus und wiederholt sich nicht in einer charakteristischen Position zu supraventrikulären und ektopischen Komplexen.

Klinische Bedeutung und Taktik

Der Fusionskomplex selbst bedarf keiner Behandlung – er ist ein elektrophysiologisches Phänomen und keine eigenständige bedrohliche Arrhythmie. Seine diagnostische Bedeutung liegt darin, dass er ein starkes Indiz für den gleichzeitigen Beitrag zweier Erregungsfronten ist und hilft, eine ventrikuläre Tachykardie oder einen beschleunigten idioventrikulären Rhythmus von einer supraventrikulären Tachykardie mit aberranter Überleitung zu unterscheiden.

Für Ärztinnen und Ärzte ist es wichtig: Wenn bei einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex ein Fusionskomplex gefunden wird, sollte dieser als gewichtiges Argument für einen ventrikulären Ursprung des Rhythmus gewertet werden (neben Ventrikelkapturen und AV-Dissoziation). Dies ist eines der klassischen Kriterien in den Algorithmen zur Differentialdiagnose von VT versus SVT mit Aberration (z. B. im Kontext der Brugada-Kriterien und des Vereckei-Algorithmus), wobei die Entscheidung jedoch anhand der Gesamtheit der Aufzeichnung und des klinischen Kontexts getroffen wird und nicht anhand eines einzelnen Merkmals. Eine anhaltende reguläre Breitkomplex-Tachykardie mit Fusions- oder Kapturkomplexen ist bis zum Beweis des Gegenteils als VT zu werten; bei hämodynamischer Instabilität ist gemäß den geltenden Protokollen eine sofortige synchronisierte Kardioversion indiziert.

Bei der DDD-Stimulation sind Fusionskomplexe oft eine erwartete und normale Folge der erhaltenen intrinsischen AV-Überleitung und kein Zeichen einer übermäßig frühen ventrikulären Stimulation. Die Entscheidung zur Beurteilung der Schrittmacherprogrammierung wird anhand der Gerätabfrage getroffen: prozentualer Anteil der Ventrikelstimulation, Status der AV-Überleitung, Symptome und klinische Indikationen und nicht allein aufgrund des Vorhandenseins von Fusionskomplexen.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Der Fusionskomplex wird fälschlicherweise als Artefakt oder technische Störung angesehen und seine diagnostische Bedeutung wird ignoriert.
• Verwechslung mit einer aberrierten Überleitung eines supraventrikulären Impulses, wobei vergessen wird, dass die Aberration nicht immer ein typisches Schenkelblockmuster aufweist und die Morphologie kein alleiniges Unterscheidungsmerkmal ist.
• Das Auftreten von Fusionskomplexen wird nicht mit einem idioventrikulären Rhythmus oder einer VT in Verbindung gebracht, wodurch ein wichtiges diagnostisches Kriterium übersehen wird.
• Es wird versucht, sich auf die QRS-Breite als eigenständiges Fusionskriterium zu stützen, obwohl die Komplexdauer variabel ist.
• Bei der Herzschrittmachertherapie wird die echte Fusion (true fusion) mit einer Pseudofusion (pseudofusion) verwechselt oder die Fusion als Stimulationsverlust (Loss of Capture) interpretiert.

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Quellen

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.