EKG-Kriterien
- Sich wiederholendes Muster: 2 aufeinanderfolgende Komplexe des Grundrhythmus, gefolgt von 1 Extrasystole und so weiter im Zyklus; der Grundrhythmus ist in der Regel ein Sinusrhythmus, kann aber auch ein anderer sein (z. B. Vorhofflimmern)
- Die Extrasystole ist frühzeitig: verkürztes Kopplungsintervall bis zur Extrasystole im Vergleich zum Grundzyklus RR
- Bei ventrikulärer Trigeminie ist der QRS-Komplex der Extrasystole meist $\ge 120$ ms breit und deformiert; ihm geht in der Regel keine zugehörige Sinus-P-Welle voraus, allerdings sind eine versteckte oder retrograde P-Welle sowie relativ schmale VES aus dem Reizleitungssystem möglich — die QRS-Breite allein bestätigt den Ursprung nicht
- Die Morphologie der Extrasystole kann in allen Zyklen identisch (monomorph) oder unterschiedlich (polymorph) sein; eine unterschiedliche Morphologie legt verschiedene Ursprünge nahe (polytop), lässt sich jedoch allein anhand der Morphologie nicht immer verlässlich bestimmen
- Nach einer ventrikulären Extrasystole tritt häufig eine vollständige kompensatorische Pause auf, jedoch sind auch eine unvollständige Pause und eine interpolierte VES ohne Pause möglich; das Vorhandensein oder Fehlen einer Pause ist kein obligates Kriterium für eine Trigeminie
- Für eine verlässliche Beschreibung ist es ratsam, mehrere aufeinanderfolgende Wiederholungen des Zyklus zu sehen; es gibt keine festgelegte Mindestanzahl von Zyklen
- Abzugrenzen von einer Bigeminie (1:1-Alternanz) und Couplets (gepaarte Extrasystolen)
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen ist ein sich regelmäßig wiederholender dreikomponentiger Zyklus zu erkennen: Der erste und zweite Komplex gehören zum Grundrhythmus (bei Sinusrhythmus mit P-Welle normaler Form und schmalem QRS, sofern kein Schenkelblock vorliegt), der dritte ist der Extrasystolenkomplex. Bei ventrikulärer Trigeminie weist die Extrasystole gewöhnlich einen breiten, deformierten QRS-Komplex ($\ge 120$ ms) und eine diskordante T-Welle auf; ihr geht in der Regel keine zugehörige Sinus-P-Welle voraus, jedoch ist eine retrograde P-Welle nach dem QRS möglich, die im Komplex oder im ST-T-Segment verborgen sein kann. Der Extrasystole folgt häufig eine kompensatorische Pause, nach welcher der Zyklus wieder mit zwei Komplexen des Grundrhythmus beginnt; sowohl eine unvollständige Pause als auch eine interpolierte VES ohne Pause sind möglich.
Bei supraventrikulärer Trigeminie (atriale oder junktionale Extrasystolie mit demselben Wiederholungsrhythmus) ist der QRS-Komplex der Extrasystole meist schmal und ähnelt in seiner Form dem Komplex des Grundrhythmus. Bei atrialer Extrasystole ist die P′-Welle frühzeitig und in ihrer Form verändert, manchmal im vorhergehenden T verborgen oder mit dem QRS verschmolzen; bei junktionaler Extrasystole kann die P-Welle fehlen, im QRS verborgen oder retrograd nach dem QRS sein. Ein schmaler QRS spricht für einen supraventrikulären Ursprung, ist aber nicht zwingend: Bei aberranter Überleitung kann er breit sein, daher werden die P-Welle, das Kopplungsintervall und die Morphologie in allen 12 Ableitungen beurteilt und nicht nur die Komplexbreite.
| Merkmal | Ventrikuläre Trigeminie | Supraventrikuläre Trigeminie |
|---|---|---|
| QRS der Extrasystole | meist $\ge 120$ ms, deformiert | meist schmal, kann aber bei Aberration breit sein |
| P-Welle vor der Extrasystole | meist fehlend; retrograde P-Welle nach QRS möglich | atrial: frühzeitige veränderte P′-Welle, manchmal in T oder QRS verborgen; jununktional: kann fehlen, verborgen oder retrograd nach QRS sein |
| Pause nach der Extrasystole | häufig vollständige kompensatorische Pause, unvollständige Pause oder Interpolation möglich | meist nicht kompensatorisch |
Bei der Langzeit-EKG-Überwachung (Holter) wird die Trigeminie oft abschnittsweise registriert und kann im Laufe des Tages von einer Bigeminie oder einzelnen Extrasystolen abgelöst werden.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Grundlage ist ein ektoper Fokus (im Ventrikel, im Vorhof oder im AV-Knoten), der einen Impuls in einer bestimmten Kopplung an den Rhythmus der Grundschläge erzeugt — nach jedem zweiten Komplex. Der Mechanismus der Extrasystole selbst kann mit Re-Entry, Triggeraktivität oder abnormalem Automatismus zusammenhängen; die Periodizität der Trigeminie spiegelt die Wiederholbarkeit des Auftretens von Extrasystolen in diesem Zyklus wider und erlaubt für sich genommen keine Festlegung auf einen konkreten Mechanismus. Die kompensatorische Pause nach einer ventrikulären Extrasystole (sofern sie auftritt) beruht darauf, dass der retrograde Impuls nicht zum Sinusknoten geleitet wird und der nächste Sinusimpuls zum erwarteten Zeitpunkt eintrifft, obwohl der vorhergehende Zyklus kürzer war; bei einer interpolierten VES tritt keine Pause auf.
Ursachen
- Organische Herzerkrankung: KHK, abgelaufener Myokardinfarkt, Kardiomyopathien, Myokarditis
- Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
- Mögliche auslösende Faktoren bei einzelnen Patienten: Stress, Koffein, Alkohol, Schlafmangel — der Zusammenhang mit Symptomen und Extrasystolie wird individuell bewertet, ein bewiesener universeller kausaler Zusammenhang bei allen Patienten besteht nicht
- Einnahme bestimmter Medikamente (Sympathomimetika, Herzglykoside in toxischen Dosen)
- Idiopathische Extrasystolie bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung, einschließlich Jüngerer und Sportler
Differenzialdiagnose
- Bigeminie — Extrasystole nach jedem Komplex des Grundrhythmus (1:1-Verhältnis) und nicht nach zweien
- Quadrigeminie — Extrasystole nach jeweils drei Komplexen des Grundrhythmus (3:1-Verhältnis)
- Gepaarte ventrikuläre Extrasystolie (Couplet) — zwei aufeinanderfolgende ventrikuläre ektopische Komplexe; kann isoliert oder als Teil eines wiederholten Musters auftreten
- Aberrante Überleitung einer supraventrikulären Extrasystole — breiter QRS-Komplex, dem jedoch in der Regel eine P-Welle atrialen Ursprungs vorausgeht, die sich von der Sinus-P-Welle unterscheidet
- Ashman-Phänomen — funktionelle Aberration der intraventrikulären Überleitung, typischerweise ein breitkomplexiger Komplex nach einem kurzen RR-Intervall, dem ein langer RR-Intervall vorausging, meist bei Vorhofflimmern; weist keine feste dreikomponentige Periodizität auf
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Trigeminie selbst bestimmt die Prognose nicht. Die Bedeutung hängt vom Vorhandensein und Schweregrad einer strukturellen Herzerkrankung, der täglichen Extrasystolenlast, der linksventrikulären Funktion, deren Morphologie (mono- oder polymorph) und dem klinischen Bild (Palpitationen, verminderte Belastungstoleranz) ab.
Der Arzt sollte: den Ursprung der Extrasystole (ventrikulär oder supraventrikulär) anhand der QRS- und P-Wellen-Morphologie in allen 12 Ableitungen abklären; eine Echokardiographie zur Beurteilung von Herzstruktur und -funktion durchführen; die Ischämiediagnostik nach klinischer Wahrscheinlichkeit und Symptomen auswählen, üblicherweise beginnend mit nicht-invasiven Tests, eine invasive Koronarangiographie nur bei entsprechenden Indikationen; ein Holter-Monitoring zur Bestimmung der täglichen Extrasystolenlast und deren Beziehung zu Belastung oder Schlaf durchführen; Elektrolyte (Kalium, Magnesium) überprüfen; reversible auslösende Faktoren (Koffein, Alkohol, Medikamente) individuell bewerten. Eine tägliche VES-Last von schätzungsweise $\ge 10\%$ aller Komplexe erhöht die Wahrscheinlichkeit einer VES-induzierten Kardiomyopathie — in diesem Fall werden die Ejektionsfraktion und deren Dynamik beurteilt. Bei symptomatischer idiopathischer VES oder VES-induzierter Kardiomyopathie werden eine medikamentöse Therapie (z. B. Betablocker) nach Indikation und eine Katheterablation durch einen Arrhythmologen erwogen; eine Behandlung wird nicht allein aufgrund der Tatsache einer Trigeminie verordnet.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung von Trigeminie und Bigeminie aufgrund unaufmerksamer Zyklenzählung bei kurzer Aufzeichnung
- Keine Unterscheidung zwischen ventrikulärer und supraventrikulärer Extrasystolie, indem man sich nur an der QRS-Breite orientiert, ohne die P-Welle zu bewerten
- Fehlinterpretation eines zufälligen Zusammentreffens seltener einzelner Extrasystolen als stabiles Trigeminimuster bei unzureichender Länge des analysierten Abschnitts
- Fehlende Beurteilung der Extrasystolenmorphologie in allen Ableitungen, wodurch eine Polymorphie übersehen wird
- Unterlassung der quantitativen Erfassung (per Holter) im Befund bei permanenter Trigeminie, was für die Taktik wichtig ist
1. Welches Muster entspricht einer Trigeminie?
Trigeminie ist die regelmäßige Wiederholung eines Zyklus aus zwei Komplexen des Grundrhythmus und einer Extrasystole.
2. Welches Merkmal spricht am zuverlässigsten für den ventriculareren Ursprung einer Extrasystole im Rahmen einer Trigeminie?
Eine ventrikuläre Extrasystole zeigt gewöhnlich einen breiten, deformierten QRS-Komplex ohne vorausgehende zugehörige Sinus-P-Welle, obwohl kein einzelnes Merkmal absolut ist.
3. Was bestimmt in erster Linie die klinische Bedeutung der Trigeminie?
Die Prognose wird durch die zugrunde liegende Herzerkrankung und die Eigenschaften der Extrasystolie bestimmt und nicht durch das Wiederholungsmuster selbst.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die Trigeminie von der Bigeminie?
Bei der Bigeminie folgt eine Extrasystole auf jeden Grundrhythmuskomplex (1:1-Verhältnis), bei der Trigeminie auf jeweils zwei solcher Komplexe (Dreierzyklus, 2:1-Verhältnis).
Ist eine Trigeminie gefährlich?
Das Wiederholungsmuster allein bestimmt nicht die Prognose. Das Risiko hängt von der zugrunde liegenden Herzerkrankung, der täglichen Extrasystolenlast, der linksventrikulären Funktion und deren Morphologie ab – dies wird mittels Echokardiographie und Langzeit-EKG abgeklärt.
Muss eine Trigeminie behandelt werden, wenn keine Symptome vorliegen und das Herz gesund ist?
Bei Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung und von Symptomen ist in der Regel keine spezifische Behandlung erforderlich; Beobachtung und Beurteilung möglicher Auslöser (Koffein, Alkohol, Elektrolyte) sind ausreichend.
Kann eine Trigeminie supraventrikulär sein?
Ja, eine Wiederholung im Sinne eines 2:1-Musters ist auch bei supraventrikulären oder junktionalen Extrasystolen möglich. In diesem Fall ist der QRS-Komplex der Extrasystole meist schmal, kann jedoch bei aberranter Überleitung breit sein, weshalb die Beurteilung der P-Welle und des Kopplungsintervalls wichtig ist.
Wie wird die Diagnose einer Trigeminie bestätigt?
Es ist ein ausreichend langer EKG-Rhythmusstreifen oder ein Langzeit-EKG erforderlich, um eine stabile Wiederholung des Dreierzyklus und keinen zufälligen Koinzidenzfall seltener Extrasystolen zu sehen.
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Quellen
- Goldberger „Clinical Electrocardiography“, aktuelle Auflage
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.