EKG-Kriterien
- Grad 0 – Keine VES vorhanden
- Grad I – Seltene monotope VES, weniger als 30 pro Untersuchungsstunde (nach einer anderen Skalenversion weniger als 1 pro Minute); der Schwellenwert sollte entsprechend der gewählten Quelle angegeben werden
- Grad II – Häufige monotope VES, 30 oder mehr pro Stunde (in einigen Ausgaben mehr als 30 pro Stunde)
- Grad III – Polymorphe (multifokale) VES mit nachgewiesen unterschiedlicher Morphologie in derselben Ableitung, sofern Artefakte, Integrationskomplexe und Überleitungsvariationen ausgeschlossen sind
- Grad IVa – Gekoppelte VES (Couplets), zwei aufeinanderfolgende VES ohne dazwischenliegenden Sinuskomplex
- Grad IVb – Salven, drei oder mehr aufeinanderfolgende VES; bei einer Frequenz von über 100/min (in einigen Quellen ≥100/min) handelt es sich um eine kurze Salve einer ventrikulären Tachykardie, bei langsamerem Rhythmus im entsprechenden Kontext ist ein beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus möglich
- Grad V – Rela-tiv frühe VES vom Typ „R auf T“, der QRS-Komplex der Extrasystole beginnt oder liegt auf der T-Welle des vorherigen Komplexes, insbesondere in deren vulnerabler Phase
Wie es im EKG aussieht
Die Klassifikation basiert nicht auf einer einzelnen EKG-Aufnahme, sondern auf der Analyse einer Langzeit-Monitoringaufzeichnung – historisch wurde die Skala für die kontinuierliche Überwachung von Patienten mit Myokardinfarkt auf der Intensivstation entwickelt. Das 24-Stunden-Holter-EKG eignet sich gut zur Beurteilung von Häufigkeit und Diversität der VES, ist jedoch keine zwingende Voraussetzung: Morphologische Graduierungen (Polymorphie, Kopplung, R-auf-T) können auch im Standard-EKG oder einer kürzeren Monitoring-Aufzeichnung beschrieben werden, sofern die entsprechenden Komplexe dort erfasst sind.
| Graduierung | Beschreibung |
|---|---|
| 0 | Keine VES registriert |
| I | Seltene monotope VES, <30/h (alternativ <1/min) |
| II | Häufige monotope VES, ≥30/h |
| III | Polymorphe (multifokale) VES – nachgewiesen unterschiedliche QRS-Morphologie der Extrasystolen innerhalb derselben Ableitung |
| IVa | Gekoppelte VES (Couplets) – zwei VES in Folge ohne dazwischenliegenden Sinuskomplex |
| IVb | Salven von VES (3 oder mehr in Folge) – kurze Episoden einer ventrikulären Tachykardie bei entsprechender Frequenz |
| V | Frühe VES „R auf T“ – der QRS-Komplex der Extrasystole beginnt oder liegt auf der T-Welle des vorherigen Komplexes, insbesondere in deren vulnerabler Phase |
Eine VES zeigt im EKG typischerweise einen breiten QRS-Komplex (meist ≥120 ms). Dem voraus geht gewöhnlich keine P-Welle, auch wenn diese im vorherigen Komplex verborgen sein oder retrograde übergeleitet werden kann. Die Richtung von ST-Strecke und T-Welle verhält sich zum Haupt-QRS-Komplex meist diskordant, dies ist jedoch kein absolutes Kriterium. Nach einer VES folgt oft eine kompensatorische Pause, die jedoch nicht zwingend ist – interpolierte und Fusionsschläge sind möglich, bei denen die Pause fehlt oder inkomplett ist. Die Morphologie wird in derselben Ableitung beurteilt: Wenn sich die Form der VES bei Ausschluss von Artefakten, Fusionskomplexen und intraventrikulären Überleitungsstörungen nachweislich ändert, spricht dies für eine Polymorphie (Grad III) und nicht nur für eine Aufzeichnungsvariation.
Mechanismus
Ventrikuläre Extrasystolen entstehen durch einen ektopischen Automatieherd, Triggeraktivität (frühe oder späte Nachdepolarisationen) oder Re-Entry im Ventrikmyokard bzw. im His-Purkinje-System, einschließlich fokaler faszikulärer und parahisärer Ursprünge. Die Lown-Klassifikation bildet keinen spezifischen elektrophysiologischen Mechanismus ab, sondern systematisiert EKG-Muster nach dem Grad der elektrischen Myokardinstabilität. Mono- und Polymorphie der VES sind reine deskriptive EKG-Merkmale der QRS-Morphologie in einer Ableitung: Sie erlauben keinen sicheren Rückschluss auf den Arrhythmiemechanismus oder die Anzahl der ektopischen Herde, da identische Formen bei unterschiedlichen Mechanismen auftreten können und verschiedene Formen durch variable intraventrikuläre Überleitung sowie andere nicht-mechanistische Ursachen erklärt werden können. Gekoppelte und salvierte VES spiegeln die Neigung zu selbsterhaltenden Arrhythmien wider, während das „R-auf-T“-Phänomen das Eintreffen der Extrasystole in der vulnerablen Repolarisationsphase beschreibt, in der das Myokard partiell refraktär ist und die Auslösung einer ventrikulären Tachykardie oder von Kammerflimmern begünstigt wird.
Ursachen
- Akuter Myokardinfarkt und Postinfarkt-Kardiosklerose (ursprüngliches Anwendungsgebiet der Klassifikation)
- Koronare Herzkrankheit
- Kardiomyopathien (dilatativ, hypertroph)
- Myokarditis
- Herzfehler mit ventrikulärer Volumen- oder Druckbelastung
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
- Intoxikationen (Digoxin, Sympathomimetika, Kokain)
- Idiopatische Extrasystolie bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Supraventrikuläre Extrasystolie mit aberrantem Überleitung – schmaler oder mäßig verbreiterter QRS-Komplex, häufig findet sich eine deformierte P-Welle vor dem Komplex, die kompensatorische Pause ist meist inkomplett.
- Faszikuläre oder idioventrikuläre Tachykardien als eigenständige Rhythmen – unterscheiden sich anhand der Dauersalve und Herzfrequenz, nicht durch den Lown-Grad.
- Parasystolie – zeichnet sich durch variable Kopplungsintervalle und das Prinzip gemeinsamer Vielfacher der interektopischen Intervalle aus, im Gegensatz zum meist relativ konstanten Kopplungsintervall einer gewöhnlichen VES.
- Monitor-Artefakte (Bewegungs- oder Elektrodenartefakte) – Verdacht bei fehlender Entsprechung in anderen Kanälen und Ableitungen, plötzlichen Nulllliniensprüngen, unrealistischer Komplexmorphologie, Fehlen eines korrespondierenden Puls- oder mechanischen Ereignisses (Pulsoxymetrie, arterielle Linie) und bei Erhalt des normalen Sinussignals in anderen Ableitungen; das Vorhandensein oder Fehlen einer kompensatorischen Pause ist kein diagnostisches Kriterium, da die Pause vom Grundrhythmus abhängt und auch bei echten VES (interpoliert oder mit inkompensation) fehlen kann.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Lown-Klassifikation wurde von Bernard Lown und Mitarbeitern in den 1970er Jahren als deskriptives System zur Charakterisierung der Komplexität ventrikulärer Ektopien bei Patienten nach akutem Myokardinfarkt unter Intensivüberwachungsbedingungen vorgeschlagen. Historisch ging man davon aus, dass hohe Grade (III–V), insbesondere IVb und V, in der Akutphase des Infarkts mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern und den plötzlichen Herztod einhergehen.
Dies ist keine lineare Risikoskala: Der prognostische Wert einzelner Graduierungen ist begrenzt, und eine Erhöhung des Grades sollte nicht als fortlaufende Risikoeskalation interpretiert werden. Spätere Studien zeigten, dass ein hoher Lown-Grad allein – ohne Berücksichtigung der linksventrikulären Ejektionsfraktion, des Ausmaßes der Ischämie und einer strukturellen Herzerkrankung – das klinische Outcome nur unzureichend vorhersagt. Daher wird die Klassifikation primär als deskriptive und strukturierende Sprache bei der Analyse von Langzeit-EKGs verwendet, während die Entscheidung über das weitere Vorgehen (Echokardiographie, Belastungstest, Ischämiediagnostik, ggf. antiarrhythmische Therapie oder Katheterablation symptomatischer monomorpher VES) anhand des klinischen Bildes, der Herzstruktur und der Gesamtbelastung durch Extrasystolen und nicht anhand des Lown-Grades allein getroffen wird.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Zuweisung von Frequenzgraden (I, II) anhand einer einzigen kurzen 10–12-Kanal-EKG-Aufnahme anstelle des Langzeitmonitorings, für das dieser Teil der Skala entwickelt wurde.
- Verwechslung zwischen gekoppelten VES (IVa, zwei Komplexe in Folge) und Salven (IVb, drei oder mehr) – die Grenze liegt exakt in der Anzahl aufeinanderfolgender Komplexe.
- Diagnostik einer „Polymorphie“ (Grad III) anhand unterschiedlicher Amplituden infolge atemabhängiger Grundlinienschwankungen, Artefakten oder Fusionsschlägen anstelle einer echten Änderung der QRS-Morphologie.
- Automatische Gleichsetzung eines hohen Grades mit einem hohen Risiko ohne Berücksichtigung der Ejektionsfraktion und des Vorliegens einer strukturellen Herzerkrankung.
- Verwechslung des „R-auf-T“-Phänomens (Grad V) mit der normalen Überlagerung der T-Welle durch die P-Welle des folgenden Sinusschlags.
1. Welcher Lown-Grad entspricht einer Salve aus drei oder mehr ventrikulären Extrasystolen in Folge?
IVb – Salven von VES, drei oder mehr Komplexe in Folge ohne dazwischenliegenden Sinusschlag; bei entsprechender Frequenz handelt es sich um eine kurze Salve einer ventrikulären Tachykardie.
2. Was unterscheidet ventrikuläre Extrasystolen des Grades III von den Graden I–II nach Lown?
Grad III ist durch Polymorphie (Multifokalität) definiert – d. h. durch eine nachgewiesen unterschiedliche Form der VES innerhalb derselben Ableitung, im Gegensatz zu monotopen VES der Grade I und II.
3. Wie heißt das Phänomen, das der Graduierung V nach Lown entspricht?
Graduierung V beschreibt frühe VES, deren QRS-Komplex auf der T-Welle der vorherigen Kontraktion beginnt oder liegt — das «R auf T»-Phänomen.
Häufig gestellte Fragen
Was bedeutet Graduierung IVb nach Lown?
Graduierung IVb sind Salven von ventrikulären Extrasystolen, d. h. drei oder mehr VES in Folge ohne dazugehörigen Sinuskomplex. Bei einer Frequenz von über 100 Schlägen pro Minute stellt eine solche Salve eine kurze Episode einer VT dar; eine langsamere Sequenz kann im entsprechenden Kontext einem beschleunigten idioventrikulären Rhythmus entsprechen.
Worin unterscheidet sich Graduierung III von II nach Lown?
Graduierung II sind häufige, aber monomorphe (formgleiche) VES, 30 und mehr pro Stunde. Graduierung III sind polymorphe (multifokale) VES: In einer Ableitung sind Extrasystolen mit nachweislich unterschiedlicher Morphologie zu sehen, was theoretisch mehrere ektopische Foci widerspiegeln kann, sich aber anhand einer einzelnen Oberflächen-QRS-Morphologie nicht sicher feststellen lässt.
Ist eine Extrasystolie der Graduierung V nach Lown gefährlich?
Graduierung V (das «R auf T»-Phänomen) wurde historisch als am gefährlichsten angesehen, da die Extrasystole in die vulnerable Phase der Repolarisation fällt und theoretisch eine ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern auslösen kann. Moderne Daten zeigen, dass das absolute Risiko in erster Linie von der Herzstruktur und der Ejektionsfraktion abhängt und nicht nur von diesem Merkmal.
Wird die Lown-Klassifikation heute in klinischen Leitlinien verwendet?
Als eigenständiges Instrument zur Risikostratifizierung wird sie in modernen Leitlinien zu ventrikulären Arrhythmien praktisch nicht mehr angewendet, aber ihre Terminologie (geminierte, salvenartige, polymorphe VES, «R auf T») wird bei der Auswertung des Holter-EKGs nach wie vor beschreibend verwendet.
Ist ein Holter-Monitoring zur Beurteilung der Lown-Graduierung erforderlich?
Für die Frequenzgraduierungen I–II wird ein Langzeit-Monitoring bevorzugt, da gerade die Frequenz der VES nur bei längerer Beobachtung zuverlässig beurteilt werden kann. Die übrigen Merkmale — Polymorphie, Paarung, Salven, R auf T — können auch im Standard-EKG oder einer kürzeren Aufzeichnung nachgewiesen werden, sofern sie darauf erfasst sind. Ein 24-Stunden-Holter ist für die bloße Beschreibung der Graduierung nicht zwingend erforderlich.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.