EKG-Kriterien
- Strenge Abfolge: Grundkomplex – ventrikuläre Extrasystole – Grundkomplex – Extrasystole usw.; beim zugrundeliegenden Sinusrhythmus ist die Präzisierung „ventrikuläre Bigeminie bei Sinusrhythmus“ korrekt, während bei Vorhofflimmern oder einem anderen supraventrikulären Rhythmus die übergeleiteten supraventrikulären Komplexe als Grundkomplexe dienen.
- Der extrasystolische QRS-Komplex ist meist breit (in der Regel ≥ 120 ms) und deformiert; eine P-Welle davor kann fehlen, in der vorherigen T-Welle verborgen sein oder dissoziiert sein. Ein schmaler VES bei Ursprung aus dem His-Purkinje-System ist nicht ausgeschlossen, und der Ursprung des Komplexes wird anhand einer Gesamtheit von Merkmalen und nicht nur anhand der QRS-Breite beurteilt.
- Die Extrasystole tritt früher als der erwartete nächste Komplex auf (verkürztes Kopplungsintervall).
- Nach einer ventrikulären Extrasystole folgt häufig eine vollständige kompensatorische Pause, jedoch sind auch eine unvollständige Pause und eine interpolierte VES ohne Pause möglich.
- Die T-Welle nach einer VES ist oft diskordant zur Hauptauslenkung des QRS-Komplexes; dies spricht für einen ventrikulären Ursprung, wobei das Fehlen einer Diskordanz diesen jedoch nicht ausschließt.
- Für eine verlässliche Charakterisierung des Rhythmus als Bigeminie ist das Vorhandensein mehrerer aufeinanderfolgender Zyklen wünschenswert; ein kurzes Fragment kann als Episode eines Bigeminusmusters beschrieben werden.
- Die Morphologie der Extrasystole ist in allen Zyklen bei monomorpher Bigeminie identisch; dies weist auf eine gemeinsame Quelle oder einen gemeinsamen Austrittspfad hin, bestimmt jedoch nicht die genaue anatomische Lokalisation im EKG.
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen ist ein sich wiederholendes Komplexpaar zu erkennen: der erste ist ein schmaler Grundkomplex (meist Sinus-)QRS mit vorhergehender P-Welle, der zweite ein gewöhnlich breiter, deformierter ventrikulärer Komplex. Die P-Welle vor der Extrasystole kann fehlen, in der vorherigen T-Welle verborgen, mit dem QRS verschmolzen oder eine dissoziierte Sinus-P-Welle sein, die nicht mit diesem QRS zusammenhängt; selten tritt nach einer VES eine retrograde P-Welle auf. Das Paar wiederholt sich fortlaufend und bildet ein Muster aus „Normal – Extrasystole – Normal – Extrasystole“.
Das Kopplungsintervall (vom vorherigen Grund-QRS bis zum Beginn der Extrasystole) ist bei echter Extrasystolie in der Regel konstant und kann bei Parasystolie variieren. Auf die Extrasystole folgt häufig eine vollständige kompensatorische Pause: Das Intervall vom Grundkomplex vor der VES bis zum nächsten Grundkomplex entspricht in etwa zwei Basis-PP- oder RR-Intervallen. Eine unvollständige kompensatorische Pause und eine interpolierte VES, die ohne merkliche Pause zwischen zwei Grundkomplexe eingefügt ist, sind möglich.
| Element | Grundkomplex (Sinuskomplex) | Extrasystolischer Komplex |
|---|---|---|
| P-Welle | vorhanden, normale Morphologie | gewöhnlich fehlend, verborgen oder dissoziiert |
| QRS | schmal, meist < 120 ms | meist breit, ≥ 120 ms, deformiert; schmaler VES möglich |
| T-Welle | konkordant zum QRS | häufig diskordant zur Hauptauslenkung des eigenen QRS-Komplexes, kann aber auch konkordant sein |
| Pause danach | nein | häufig kompensatorisch, aber eine unvollständige Pause oder das Fehlen einer Pause (Interpolation) sind möglich |
Die Morphologie der Extrasystole gibt einen orientierenden Hinweis auf die Lokalisation des Fokus: Beim Typ eines Rechtsschenkelblocks (breites R in V1) liegt der Fokus meist im linken Ventrikel, beim Typ eines Linksschenkelblocks (breites S in V1) meist im rechten Ventrikel oder im interventrikulären Septum. Dies ist ein orientierendes und kein absolutes Merkmal.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Grundlage bildet ein ektoper Fokus im Ventrikel (Ventrikelmyokard oder Purkinje-Fasern), der einen Impuls mit ausreichender Regelmäßigkeit im Verhältnis zum Grundrhythmus erzeugt, sodass jeder zweite Komplex eine Extrasystole ist. Dies kann auf einen erhöhten Automatiegrad des ektopen Fokus, Triggeraktivität (frühe oder späte Nachdepolarisationen) oder einen Re-entry-Mechanismus im Ventrikelmyokard zurückzuführen sein. Die strenge 1:1-Periodizität unterscheidet die Bigeminie von einer bloßen Zunahme einzelner Extrasystolen und spricht häufig entweder für einen stabilen ektopen Fokus mit fester Erholungszeit der Erregbarkeit oder für einen parasystolischen Fokus, der vom Grundrhythmus nicht unterdrückt wird (bei variablem Kopplungsintervall).
Ursachen
- Organische Herzerkrankung: koronare Herzkrankheit, Postinfarkt-Kardiosklerose, Kardiomyopathien
- Strukturell normales Herz (idiopathische ventrikuläre Extrasystolie)
- Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
- Digitalisintoxikation (klassische Ursache einer anhaltenden Bigeminie)
- Hypoxie, Azidose
- Erhöhter Sympathikustonus: Stress, Koffein, Stimulanzien
- Myokarditis, Klvitelfehler
- Reperfusionsphase bei akutem Myokardinfarkt
Differenzialdiagnose
- Trigeminie – auf zwei Grundkomplexe entfällt eine Extrasystole (Verhältnis 2:1) und nicht 1:1
- Gekoppelte ventrikuläre Extrasystolie (Couplet) – zwei Extrasystolen hintereinander ohne dazwischenliegenden Grundkomplex
- Aberrante Überleitung atrialer Extrasystolen – vor dem breiten Komplex befindet sich eine ektope P-Welle mit veränderter Morphologie; die Unterscheidung erfordert bisweilen eine mehrkanalige Aufzeichnung und dynamische Analyse
- Elektrische Alternanz – Schwankung der Amplitude oder Form aufeinanderfolgender Komplexe, gewöhnlich ohne das Auftreten vorzeitiger breiter Ventrikelkomplexe; die QRS-Breite an sich definiert dieses Phänomen nicht
- Parasystolie mit festem Verhältnis – unterscheidbar durch ein variables Kopplungsintervall und die Regel des gemeinsamen Teilers der interektopen Intervalle
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Gefahr wird nicht durch das Bigeminusmuster an sich bestimmt, sondern durch die zugrundeliegende Herzerkrankung, die linksventrikuläre Funktion und die gesamte tägliche Belastung durch ventrikuläre Extrasystolie. Bei einem strukturell normalen Herzen ist die Prognose meist günstig. Bei ungeklärter Abnahme der Ejektionsfraktion und einer VES-Last ab ca. 10 % sollte eine VES-induzierte Kardiomyopathie in Betracht gezogen werden, deren Risiko bei einer Last von über 20 % gewöhnlich höher ist; die Beurteilung erfolgt unter Berücksichtigung der Arrhythmiedauer, der VES-Morphologie, der Symptome und der linksventrikulären Funktion. Dieser Schwellenwert stellt für sich allein keine eigenständige Indikation zur Ablation dar – die Entscheidung wird im Gesamtzusammenhang getroffen.
Der Arzt sollte: die Breite und Morphologie der Extrasystole beurteilen, das Muster im Standard-EKG erfassen, ein Holter-Monitoring zur Bestimmung der täglichen Extrasystolenanzahl und -last veranlassen, die Elektrolyte (Kalium, Magnesium) sowie die Medikamenteneinnahme, insbesondere von Digoxin, überprüfen und eine Echokardiographie zur Beurteilung der ventrikulären Struktur und Funktion durchführen. Bei symptomatischer Bigeminie, verminderter Ejektionsfraktion oder hoher täglicher Extrasystolenlast erfolgt die Überweisung an einen kardiologischen Elektrophysiologen zur Klärung einer medikamentösen Therapie oder Katheterablation.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Bewegungsartefakte als breiten Komplex verkennen und fälschlicherweise eine Bigeminie diagnostizieren
- Eine aberrant übergeleitete atriale Extrasystole aufgrund unaufmerksamer Suche nach der ektopen P-Welle mit einer ventrikulären verwechseln
- Eine echte Bigeminie (festes Kopplungsintervall) nicht von einer parasystolischen Bigeminie mit variablem Intervall unterscheiden
- Die Diagnose einer Bigeminie bei einem kurzen Abfolgefragment kategorisch ablehnen, ohne die Möglichkeit eines intermittierenden Musters zu berücksichtigen
- Die kompensatorische Pause (oder deren Fehlen bei interpolierten VES) nicht beurteilen und mit anderen Formen von Gruppenextrasystolen verwechseln
1. Welches Merkmal ist für die Diagnose einer ventrikulären Bigeminie obligat?
Die Bigeminie ist durch eine strenge 1:1-Abfolge eines Grundkomplexes und einer ventrikulären Extrasystole definiert.
2. Welches klassische Medikament kann bei einer Intoxikation eine anhaltende ventrikuläre Bigeminie verursachen?
Eine Digitalisintoxikation ist eine klassische Ursache für eine persistierende ventrikuläre Bigeminie und andere ventrikuläre Arrhythmien.
3. Worin unterscheidet sich die ventrikuläre Bigeminie von ventrikulären Doppelschlägen (Couplets)?
Beim Couplet folgen zwei Extrasystolen aufeinander, während sich bei der Bigeminie Extrasystole und Grundkomplex streng abwechseln.
Häufig gestellte Fragen
Ist eine ventrikuläre Bigeminie gefährlich?
Die Bigeminie an sich ist ein Muster und keine gefährliche Diagnose. Die Prognose hängt vom Vorliegen einer organischen Herzerkrankung, der Linksventrikulären Funktion und der täglichen Extrasystolenlast im Langzeit-EKG ab. Bei gesundem Herzen und geringer Extrasystolenbelastung ist die Prognose in der Regel günstig.
Wie unterscheidet man eine Bigeminie von einer Trigeminie?
Bei der Bigeminie beträgt das Verhältnis von Grundkomplexen zu Extrasystolen 1:1 – jeder zweite Komplexe ist eine Extrasystole. Bei der Trigeminie kommt auf zwei Grundkomplexe eine Extrasystole (Verhältnis 2:1).
Kann eine Bigeminie eine Normvariante sein?
Eine isolierte ventrikuläre Extrasystolie, einschließlich in Form einer Bigeminie, kann bei Personen mit strukturellicht gesundem Herzen auftreten. Wichtig sind die Bewertung der täglichen Extrasystolenlast sowie der Ausschluss einer organischen Herzerkrankung und von Elektrolytstörungen.
Worin unterscheidet sich die Bigeminie von der Aberration supraventrikulärer Extrasystolen?
Bei einer ventrikulären Extrasystole vor breitem Komplex fehlt die P-Welle normalerweise, ist maskiert oder disszoziert, während bei einer aberranten supraventrikulären Extrasystole dem breiten Komplex eine ektopische P-Welle vorausgeht, wenn auch mit veränderter Morphologie. In komplexen Fällen erfordert die Differenzierung eine Mehrkanalaufzeichnung und Verlaufsbeobachtung.
Ist ein Langzeit-EKG bei Nachweis einer Bigeminie im Ruhe-EKG erforderlich?
Dies ist in der Regel sinnvoll, insbesondere bei Symptomen, häufiger oder permanenter Bigeminie, Verdacht auf eine hohe VES-Last oder reduzierter Ejektionsfraktion. Art und Dauer des Monitorings werden je nach klinischer Fragestellung gewählt und nicht pauschal in jedem Fall verordnet.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Weiter im Bereich „Ventrikuläre Arrhythmien“
Quellen
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.