EKG-Kriterien
- Chaotische ventrikuläre Aktivität ohne stabile, organisierte QRS-Komplexe; P- und T-Wellen sind in der Regel nicht erkennbar
- Chaotische, unregelmäßige Wellen von variabler Amplitude und Form (unregelmäßige Form, unregelmäßiger Intervall zwischen den Wellen)
- Die Frequenz der Wellen stellt keine klinische Herzfrequenz dar und wird nicht als diagnostisches Kriterium verwendet; die beschriebene Frequenz kann sehr hoch und variabel sein
- Es gibt keine stabile periodische Isolinie und keinen organisierten Rhythmus; das Aussehen der Kurve hängt von der Amplitude, der Ableitung und der Signalqualität ab
- Großwelliges VF (coarse VF): deskriptiv höhere Wellenamplitude – der Schwellenwert ist nicht standardisiert, in verschiedenen Quellen wird er orientierend mit 2–3 mm bei 10 mm/mV angegeben
- Kleinwelliges VF (fine VF): niedervoltige Wellen, visuell der Asystolie angenähert – separater Begriff „Kleinwelliges Ventrikelflimmern“
- Klinisch – Patient pulslos, bewusstlos, ohne effektive Atmung (Kreislaufstillstand)
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Streifen zeigt sich eine kontinuierliche, chaotische Kurve ohne stabile, erkennbare Elemente. Es gibt keine organisierte P-Welle, keinen QRS-Komplex im herkömmlichen Sinne, ST-Strecke und T-Welle heben sich nicht ab. Wellen unterschiedlicher Höhe und Breite wechseln sich ohne sichtbare Periodizität ab; eine stabile Isolinie ist nicht vorhanden, obwohl einzelne Abschnitte der Kurve in verschiedenen Ableitungen visuell hinsichtlich Amplitude und Qualität variieren können.
Nach der Wellenamplitude wird konventionell und deskriptiv unterschieden:
| Morphologie | Wellenamplitude | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Großwelliges VF (coarse VF) | höher, Schwellenwert nicht standardisiert (in verschiedenen Quellen orientierend 2–3 mm bei 10 mm/mV) | in einigen Beobachtungen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation assoziiert |
| Kleinwelliges VF (fine VF) | unter dem angegebenen Schwellenwert | visuell näher an der Asystolie, in einigen Beobachtungen mit schlechterer Prognose |
Dies ist keine strenge Klassifikation, sondern eine deskriptive Kategorie: Es gibt in der Literatur keinen einheitlich akzeptierten Schwellenwert, und bei instabiler Isolinie ist die Amplitudenbeurteilung unzuverlässig. Die Wellenfrequenz auf der Kurve wird manchmal als sehr hoch und variabel beschrieben, entspricht jedoch nicht den organisierten elektrischen Zyklen der Ventrikel und stellt keine Herzfrequenz dar – es ist nicht sinnvoll, daraus die Herzfrequenz zu berechnen.
Bei anhaltendem, unbehandeltem Kreislaufstillstand verringert sich die Amplitude des VF oft und kann in eine Asystolie übergehen, jedoch ist diese Abfolge nicht zwingend: Der Rhythmus kann persistieren, resezidivieren oder sich anders verändern.
Bei der Monitorüberwachung ist es wichtig, echtes VF von Artefakten zu unterscheiden: Bei Artefakten finden sich in der Regel Abschnitte mit erhaltenem QRS-Rhythmus, und der Patient kann bei Bewusstsein sein und einen Puls haben.
Mechanismus
Die Grundlage des VF bilden multiple gleichzeitige Re-Entry-Kreise im Myokard der Ventrikel, die vor dem Hintergrund einer elektrischen Inhomogenität des Gewebes (Ischämie, Narbe, Elektrolytstörungen, Kanalopathien) entstehen. Depolarisationswellen breiten sich chaotisch und asynchron aus, verschiedene Myokardareale kontrahieren ungeordnet und zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Es bildet sich keine einheitliche Erregungsfront und keine einheitliche Ventrikelkontraktion aus: Ein effektives Herzzeitvolumen und ein Puls fehlen oder sind praktisch nicht vorhanden, was einem Kreislaufstillstand entspricht.
Ursachen
- Akutes Koronarsyndrom, insbesondere STEMI und okklusiver Myokardinfarkt (OMI), in den ersten Stunden
- Narbenkardiomyopathie nach durchgemachtem Myokardinfarkt
- Schwere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie
- Schwere Hyperkaliämie, insbesondere bei raschem Anstieg des Kaliumspiegels
- Kanalopathien: Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom, katecholaminerg polymorphe VT (CPVT), Short-QT-Syndrom
- Hypertrophe und dilatative Kardiomyopathie
- Myokarditis
- Schwere Hypothermie
- Stromschlag, Blitzschlag
- Einnahme QT-verlängernder Medikamente, Überdosierung von Antiarrhythmika oder kardiotoxischen Substanzen
- Ausgang eines unbehandelten Ventrikeltachykardie (monomorph, polymorph, Torsades de pointes) oder Ventrikelflatterns
Differenzialdiagnose
- Ventrikelflattern – reguläre sinusförmige Wellen mit relativ konstanter Amplitude und einer Frequenz von ca. 250–350/min, im Gegensatz zu den chaotischen, unregelmäßigen Wellen des VF
- Kleinwelliges VF darf nicht allein anhand des Vorkommens schwacher Schwankungen diagnostiziert werden. Es ist notwendig, Elektroden, Verstärkung und mehrere Ableitungen/Kanäle zu überprüfen, Artefakte auszuschließen und die Aufzeichnung mit dem klinischen Zustand des Patienten abzugleichen
- Asystolie – vollständiges Fehlen elektrischer Aktivität, eine gerade Linie (mit kleinen Atem- oder Netzschwankungen), im Gegensatz zur wellenförmigen Kurve des VF
- Artefakt (Bewegungsartefakt, Tremorartefakt, Elektrodenabkopplung) – wird anhand der Klinik (Puls, Bewusstsein des Patienten) und des Kurvenbilds in anderen Ableitungen ausgeschlossen, wo ein normaler Rhythmus erhalten sein kann
- Polymorphe Ventrikeltachykardie mit extrem hoher Frequenz – der Unterschied liegt in der Erhaltung von zumindest einigermaßen erkennbaren breiten QRS-Komplexen, die beim echten VF fehlen
Klinische Bedeutung und Taktik
VF ist einer der Rhythmen beim Kreislaufstillstand, der ohne sofortiges Eingreifen nicht mit dem Leben vereinbar ist. Die Diagnose wird klinisch (Fehlen von Bewusstsein, Puls, normaler Atmung) und mittels EKG/Monitor/Defibrillator bestätigt.
Taktik des Arztes nach dem Reanimationsalgorithmus (ERC/AHA): sofortiger Beginn von Thoraxkompressionen und frühestmögliche Defibrillation – VF gehört zu den schockbaren Rhythmen (shockable rhythm). Eine Verzögerung der Defibrillation senkt direkt die Überlebenschancen – die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Rhythmuskonversion sinkt mit jeder Minute Verzögerung. Parallel dazu werden die Atemwege freigemacht, die Beatmung und der zugängliche Gefäßstatus sichergestellt sowie Medikamente gemäß Reanimationsprotokoll verabreicht (Adrenalin, bei refraktärem VF Antiarrhythmika).
Nach der Rhythmuswiederherstellung wird nach der Ursache gesucht und diese behoben. Bei anhaltender ST-Strecken-Hebung, Zeichen eines akuten Koronarverschlusses, kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität ist eine Notfall-Koronarangiographie indiziert; bei stabilen Patienten ohne ST-Strecken-Hebung wird eine selektive oder verzögerte Untersuchungsstrategie angewandt, wobei die Entscheidung basierend auf Klinik, EKG, Echokardiographie und der Gesamtwahrscheinlichkeit eines ACS getroffen wird.
Nach Stabilisierung und Feststellung der Ursache wird die Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) zur Sekundärprophylaxe in Betracht gezogen – bei VF oder VT ohne vollständig reversible Ursache (akute Ischämie, Elektrolyt- und Medikamentenfaktoren), unter Berücksichtigung der Erholung, der Prognose und der geltenden Leitlinien.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Der Versuch, die „Herzfrequenz zu berechnen“ anhand der VF-Wellen – die Wellenfrequenz spiegelt nicht die reale Hämodynamik wider und die Messung ist sinnlos
- Ein grobes Bewegungs- oder Tremorartefakt bei einem wachsenden Patienten mit Puls als VF anzusehen – stets die Klinik überprüfen und nicht nur die Kurve
- Eine Asystolie oder ein kleinwelliges VF anhand einer einzigen Kurve zu konstatieren, ohne Überprüfung von Elektroden, Verstärkung und einer anderen Ableitung/Kanals – schwache Schwankungen können Artefakte oder Einstreuungen sein und kein echtes kleinteiliges VF
- Verzögerung der Defibrillation aufgrund von Versuchen, die „Diagnose durch zusätzliche Methoden zu präzisieren“ – bei klarem VF-Bild wird die Entscheidung sofort am Monitor getroffen
- Die Wellenamplitude als zuverlässigen Marker für den Zeitpunkt des Entstehens von VF oder als Grund für Taktikänderungen anzusehen – die Amplitude bestimmt nicht den Handlungsalgorithmus
1. Was ist das Haupt-EKG-Zeichen von Ventrikelflimmern?
Beim VF gibt es keine organisierten Komplexe – nur chaotische Wellen variabler Amplitude und Form, im Gegensatz zu Ventrikelflattern oder Asystolie.
2. Wodurch unterscheidet sich großwelliges VF von kleinwelligem VF?
Die Unterscheidung erfolgt deskriptiv anhand der Wellenamplitude auf der Kurve; einen einheitlichen, allgemein anerkannten Schwellenwert gibt es in der Literatur nicht.
3. Wie unterscheidet man feingewelltes Kammerflimmern korrekt von einer Asystolie auf dem Defibrillatormonitor?
Schwache Schwankungen in einer einzigen Ableitung können Artefakte, Störungen oder eine Nullliniendrift sein; dies muss durch Überprüfung der Aufnahmetechnik und des klinischen Bildes differenziert werden.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Kammerflimmern von Kammerflattern?
Beim Kammerflattern sind die Wellen regulär, sinusoidal, von relativ gleicher Amplitude und einer Frequenz von etwa 250–350 pro Minute. Beim Flimmern sind die Wellen chaotisch, unregelmäßig in Form, Amplitude und Intervallen, es besteht keine Ordnung.
Ist Kammerflimmern gefährlich?
Ja, dies ist einer der Rhythmen bei Kreislaufstillstand – ein effektives Herzminutenvolumen und ein Puls sind nicht vorhanden. Ohne sofortige Defibrillation und Reanimationsmaßnahmen führt der Zustand rasch zum Tod.
Kann man bei Kammerflimmern die Herzfrequenz messen?
Nein, eine echte Herzfrequenz existiert nicht, da keine koordinierten Ventrikelkomplexe vorliegen. Die Wellen können sehr häufig und unregelmäßig sein, aber ihre Frequenz hat keine klinische Relevanz und wird nicht als diagnostisches Kriterium verwendet.
Worin liegt der Unterschied zwischen grob- und feingewelltem Kammerflimmern?
Dies ist eine deskriptive, nicht streng definierte Unterscheidung nach der Wellenamplitude auf der Kurve, einen einheitlichen, allgemein anerkannten Schwellenwert gibt es nicht. Grobwellogenes Kammerflimmern ist in einigen Fällen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation assoziiert, feingewelliges ähnelt optisch eher einer Asystolie, jedoch bestimmt die Amplitude nicht die Taktik und erlaubt keine zuverlässige Datierung des Episode.
Wie unterscheidet man feingewelliges Kammerflimmern von einer Asystolie auf dem Monitor?
Man darf dies nicht allein anhand schwacher Schwankungen in einer einzigen Ableitung tun – es könnte sich um ein Artefakt, eine Störung oder eine Nullliniendrift handeln. Man muss die Elektroden und die Verstärkung überprüfen, eine andere Ableitung oder einen anderen Kanal betrachten und das Bild mit dem klinischen Zustand des Patienten abgleichen; im Zweifelsfall wird nach dem Reanimationsalgorithmus gehandelt.
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Quellen
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.