EKG-Kriterien
- QRS-Komplex ist vorzeitig, tritt früher auf als der erwartete Sinuskomplex
- QRS-Breite meist ≥ 0,12 s, QRS-Morphologie unterscheidet sich vom Grundrhythmus (Sinusrhythmus); bei faszikulärem oder his-bündelnahem Ursprung kann der QRS-Komplex relativ schmal sein
- Vor einer VES findet sich gewöhnlich keine Sinus-P-Zacke; eine zufällig überlagerte atriale P-Zacke oder eine im vorherigen T versteckte P-Zacke sind möglich. Eine retrograde P-Zacke (bei Erregungsleitung auf die Vorhöfe) tritt nach dem QRS-Komplex der Extrasystole auf und kann die ST-Strecke oder T-Zacke deformieren
- Die T-Zacke ist bei rein ventrikulärem Ursprung meist diskordant (in die entgegengesetzte Richtung des Haupt-QRS-Komplexes gerichtet), dies ist jedoch ein unterstützendes und kein obligates Merkmal
- Nach einer VES folgt oft eine vollständige kompensatorische Pause: das Intervall vom vorherigen zum nächsten Sinus-P entspricht dem doppelten eigenen PP-Intervall; bei retrograder Erregungsleitung auf die Vorhöfe kann die Pause unvollständig sein
- Bei einer typischen vollständigen kompensatorischen Pause wurde der Sinusknoten durch den ventrikulären Impuls nicht resettet; ein einmaliges Auftreten einer VES rechtfertigt nicht die Diagnose einer AV-Dissoziation als solcher
- Fusionskomplexe (Konfluenzkomplexe) sind bei gleichzeitigem Eintreffen von Sinus- und ektopischer Erregung möglich
- Die Morphologie in V1 liefert nur eine grobe Lokalisation: Ein RSR'-Muster (Sippel-Typ beziehungsweise Rsch-Muster wie bei RSBB) weist eher auf einen linksventrikulären Ursprung hin, ein breites S (wie bei LSBB) auf einen rechtsventrikulären oder septalen Ursprung; die genaue Lokalisierung erfordert die Analyse aller 12 Ableitungen und bleibt hypothetisch
Wie es im EKG aussieht
Eine VES ist ein vorzeitiger QRS-Komplex, der früher auftritt, als der nächste Sinusimpuls eintreffen sollte. Der QRS-Komplex ist gewöhnlich breit und deformiert (≥ 0,12 s), da sich die Erregung nicht über das spezialisierte Reizleitungssystem, sondern direkt durch das Ventrikelmyokard ausbreitet; liegt der Fokus hoch – im Bereich des His-Bündels oder der Faszikel –, kann der QRS-Komplex relativ schmal sein. Vor dem Komplex fehlt in der Regel eine Sinus-P-Zacke, doch ist eine zufällig überlagerte atriale P-Zacke oder eine im vorausgehenden T-Zacke versteckte P-Zacke möglich. Eine retrograde P-Zacke, die bei der Impulsleitung vom Ventrikel zu den Vorhöfen entsteht, tritt erst nach dem QRS-Komplex der Extrasystole auf und kann das ST-Segment oder die T-Zacke deformieren. Die T-Zacke verhält sich in der Regel diskordant zum Haupt-QRS-Komplex: Zeigt der QRS-Komplex nach oben, weist die T-Zacke nach unten und umgekehrt, wobei dies kein obligates Merkmal ist und vom Ursprungsort sowie der zugrundeliegenden Repolarisation abhängt.
Nach einer VES wird häufig eine vollständige kompensatorische Pause beobachtet: Erreicht der ventrikuläre Impuls den Sinusknoten nicht retrograd und resettet ihn nicht, arbeitet der Sinusknoten in seinem eigenen Takt weiter, während die Ventrikel den nächsten Schlag „überspringen“, da sie sich in der Refraktärphase befinden. In diesem Fall entspricht das Intervall zwischen den Sinus-P-Wellen (oder Sinus-R-Wellen, sofern sie verlässlich identifiziert werden können), die die VES einschliessen, dem zweifachen Basis-PP/RR-Intervall. Eine retrograde Erregungsleitung zu den Vorhöfen oder zum Sinusknoten ist möglich und verändert bisweilen den Zeitpunkt des nächsten Sinusimpulses – in diesem Fall wird die Pause unvollständig.
Anhand der Morphologie in den Brustwandableitungen werden VES bedingt unterteilt in:
| Morphologie in V1 | Mutmasslicher Fokus |
|---|---|
| Ähnelt einem Rechtsschenkelblock (breites R in V1) | Häufig linker Ventrikel |
| Ähnelt einem Linksschenkelblock (breites S in V1) | Häufig rechter Ventrikel oder Septum |
Dies ist eine grobe Orientierung: Austrittspunkt, Narbe, Ausbreitungswege der Erregung und Elektrodenposition beeinflussen die Form, weshalb eine verlässliche Lokalisierung die Analyse aller 12 Ableitungen erfordert.
Weisen alle VES eines Patienten in derselben Ableitung die gleiche Form auf, handelt es sich um eine monomorphe Extrasystolie, bei unterschiedlicher Form um eine polymorphe. Von Polytopie (Multifokalität) spricht man bei überzeugenden Anzeichen verschiedener Foci (z. B. unterschiedliche Kopplungsintervalle in Kombination mit unterschiedlicher Morphologie) und nicht allein aufgrund unterschiedlicher Komplexformen, da die Form auch durch den Austrittsort der Erregung, die Leitungswege und Fusionskomplexe beeinflusst wird. Je nach Lage zu den Sinuskomplexen unterscheidet man Bigeminus (VES nach jedem Sinusschlags), Trigeminus (nach jeweils zwei Sinusschlägen) und gekoppelte VES (Couplets, zwei aufeinanderfolgende). Drei oder mehr ventrikuläre Komplexe in Folge mit einer Frequenz von meist ≥ 100/min stellen bereits eine Salve/Episoden ventrikulärer Tachykardie dar; bei niedrigerer Frequenz kann eine solche Sequenz einem beschleunigten idioventrikulären Rhythmus entsprechen.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Ursache einer VES ist ein ektopischer Erregungsfokus im Myokard des Ventrikel oder in den Purkinje-Fasern, der früher aktiviert wird als der nächste Sinusimpuls eintrifft. Die Mechanismen sind vielfältig: gesteigerter normaler Automatismus, pathologischer Automatismus in geschädigtem Gewebe, Triggeraktivität (frühe oder späte Nachdepolarisationen) oder Re-Entry an der Grenze einer Narbe, einer Fibrosezone oder Ischämie.
Die Erregung breitet sich langsam und nicht über das spezialisierte Reizleitungssystem, sondern direkt durch das Ventrikelmyokard aus – daher der meist breite und deformierte QRS-Komplex; bei einem Fokus nahe dem His-Purkinje-System erfolgt die Ausbreitung schneller und der QRS-Komplex kann schmaler sein. Eine retrograde Erregungsleitung zu den Vorhöfen und zum Sinusknoten ist möglich, wird jedoch im AV-Knoten häufig blockiert oder verzögert, weshalb der Sinusrhythmus typischerweise nicht gestört wird – daher die vollständige kompensatorische Pause; bei erfolgreicher retrograder Leitung kann die Pause unvollständig sein.
Ursachen
- Bei Gesunden: funktionelle VES bei Stress, Schlafmangel, Koffeinüberschuss, Alkohol, Rauchen
- Koronare Herzkrankheit, einschliesslich durchgemachten Myokardinfarkts (Narbe als Re-Entry-Substrat)
- Strukturelle Myokarderkrankungen: Kardiomyopathien (dilatative, hypertrophe, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie), Myokarditis, Vitien
- Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
- Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps
- Digoxinintoxikation, proarrhythmogene Wirkung bestimmter Medikamente
- Idiopathische VES aus dem Ausflusstrakt des rechten Ventrikels bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung
- Überlastung der Ventrikel bei pulmonaler Hypertonie, Hypertrophie
Differenzialdiagnose
- Supraventrikuläre Extrasystole mit aberranter Überleitung – QRS-Komplex ist breit, jedoch ist oft eine P-Zacke vor dem Komplex erkennbar (kann das vorherige T deformieren); der QRS-Komplex weist eine Morphologie der aberranten Überleitung auf – Rechts- oder Linksschenkelblock, beim Ashman-Phänomen wird häufig eine RSBB-Morphologie beobachtet; die kompensatorische Pause ist unvollständig
- Fusionskomplex (Verschmelzung von Sinus- und ventrikulärer Erregung) – in Form und QRS-Breite intermediär zwischen normalem und rein ektopischem Komplex
- Ersattschlag des Ventrikels – ebenfalls breiter QRS-Komplex ohne P, tritt jedoch verspätet (nach einer Pause) und nicht verfrüht auf
- Ashman-Phänomen – aberrante Überleitung nach einer Sequenz „langer Zyklus – kurzer Zyklus“, häufig bei Vorhofflimmern, aber nicht darauf beschränkt; der breite Komplex entsteht durch funktionelle Refraktärzeit des Reizleitungssystems und nicht durch einen ektopischen ventrikulären Fokus; zur Differenzierung werden die gesamte RR-Sequenz und der Kontext bewertet, nicht nur das Vorhandensein oder Fehlen einer Pause nach dem Komplex
- Bewegungsartefakt oder Muskeltremor – kann einen breiten, deformierten Komplex imitieren; erkennbar an synchronem „Rauschen“ in mehreren Ableitungen, instabiler Isolinie, Diskrepanz zum Puls am Monitor und Verschwinden bei erneuter Aufzeichnung
Klinische Bedeutung und Taktik
Die prognostische Bedeutung einer VES wird nicht durch ihr alleiniges Vorhandensein bestimmt, sondern durch den strukturellen Zustand des Herzens. Bei Patienten ohne organische Herzerkrankung sind seltene monomorphe VES in der Regel gutartig. Bei struktureller Herzerkrankung (KHK, Kardiomyopathie, reduzierte Ejektionsfraktion) können häufige und/oder polymorphe VES, gekoppelte VES und kurz gekoppelte VES eine ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern triggern, insbesondere im akuten ischämischen Kontext; das isolierte Phänomen „R auf T“ stellt für sich genommen keinen modernen eigenständigen Risikomarker für den plötzlichen Herztod dar und erfordert keine dringliche antiarrhythmische Taktik – das Risiko wird anhand des klinischen Kontexts, der Ejektionsfraktion, dem Vorhandensein einer Narbe und dem Nachweis einer nicht anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Tachykardie bewertet.
Bei der Auswertung eines EKG muss der Arzt Folgendes tun: die Morphologie (mono- oder polymorph), Frequenz und das Muster (einzeln, paarig, Bigeminus) sowie das Vorliegen von Perioden ventrikulärer Tachykardie bewerten. Als Nächstes ist die strukturelle Grundlage zu klären: Echokardiographie zur Beurteilung der Ejektionsfraktion und Myokardstruktur, ggf. ein Holter-EKG zur Erfassung der 24-Stunden-VES-Last. Eine Last von etwa ≥ 10 % aller Komplexe pro Tag erhöht die Wahrscheinlichkeit einer VES-induzierten Kardiomyopathie (PVC-induced cardiomyopathy), insbesondere bei reduzierter Ejektionsfraktion, wobei der Prozentsatz allein jedoch keine automatische Diagnose bedeutet. Bei symptomatischen VES oder linksventrikulärer Dysfunktion werden eine medikamentöse Therapie und/oder Katheterablation des Fokus diskutiert — die Wahl hängt von der Morphologie der Extrasystole, dem vermuteten Substrat und den Patientenpräferenzen ab; eine asymptomatische hohe Last ohne Einschränkung der EF erfordert eine individuelle Beurteilung und Verlaufskontrolle statt einer obligatorischen Behandlung. Elektrolyte (Kalium, Magnesium) und eine mögliche proarrhythmogene Wirkung von Medikamenten werden in erster Linie überprüft.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine aberrant geleitete supraventrikuläre Extrasystole mit einer ventrikulären verwechseln (man muss nach einer P-Welle suchen und die Vollständigkeit der kompensatorischen Pause beurteilen)
- Eine versteckte P-Welle übersehen, die die vorhergehende T-Welle deformiert, oder eine retrograde P-Welle nach dem QRS-Komplex
- Eine einzelne VES nicht von Beginn einer ventrikulären Tachykardie unterscheiden (drei oder mehr ventrikuläre Komplexe in Folge mit einer Frequenz von typischerweise ≥ 100/min gelten bereits als VT und nicht mehr als Extrasystole)
- Jede VES automatisch als „harmlosen Befund“ ansehen, ohne die Herzstruktur und die arrhythmogene Tageslast zu bewerten
- Einen Fusionskomplex mit einer pathologischen QRS-Form verwechseln
1. Welches Merkmal ist für eine ventrikuläre Extrasystole im EKG am typischsten?
Eine VES entsteht aus einem ektopischen Fokus im Ventrikel, wobei sich der Impuls überwiegend nicht über das Reizleitungssystem ausbreitet, was gewöhnlich einen breiten, deformierten QRS-Komplex ohne Verbindung zur atrialen P-Welle zur Folge hat.
2. Wie viele ventrikuläre Komplexe in Folge (bei einer Frequenz von typischerweise ≥ 100/min) reichen aus, um bereits von einer ventrikulären Tachykardie statt einer Extrasystole zu sprechen?
Eine oder zwei VES in Folge (Couplet) bleiben eine Extrasystole, drei oder mehr ventrikuläre Komplexe in Folge mit einer Frequenz von typischerweise ≥ 100/min werden als ventrikuläre Tachykardie klassifiziert.
3. Was ist charakteristisch für eine vollständige kompensatorische Pause nach einer VES?
Wenn der ektopische ventrikuläre Impuls den Sinusknoten nicht retrograd stört, läuft der Sinusrhythmus in seinem eigenen Takt weiter, während die Ventrikel einen Zyklus auslassen – das Gesamtaufsummenintervall entspricht zwei normalen PP/RR-Intervallen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine ventrikuläre Extrasystole von einer supraventrikulären mit aberranter Überleitung?
Man sucht vor dem Komplex nach einer P-Welle: Bei supraventrikulärer Extrasystole ist sie meist vorhanden (kann in der vorherigen T-Welle maskiert sein), bei ventrikulärer Extrasystole fehlt sie gewöhnlich; falls eine retrograde P-Welle vorliegt, erscheint sie nach dem QRS-Komplex. Zudem wird die kompensatorische Pause beurteilt: Bei VES ist sie meist vollständig, bei supraventrikulärer unvollständig. Kein einzelnes Merkmal ist absolut, daher werden sie in Kombination bewertet.
Ist eine ventrikuläre Extrasystolie gefährlich?
Eine isolierte seltene monomorphe VES bei einer Person ohne Herzerkrankung ist in der Regel harmlos. Das Risiko steigt bei struktureller Herzerkrankung, hoher täglicher Arrhythmietlast sowie bei polymorphen und gekoppelten VES – in diesem Fall ist eine erweiterte Diagnostik erforderlich.
Was ist eine kompensatorische Pause bei VES?
Dies ist die Pause nach einer Extrasystole, bei der der Abstand vom vorherigen Sinuskomplex zum nächsten dem doppelten normalen PP/RR-Intervall entspricht. Sie entsteht, weil der Sinusknoten typischerweise nicht durch einen retrograden Impuls aus dem Ventrikel zurückgesetzt wird und der Ventrikel die nächste Kontraktion aufgrund der Refraktärzeit einfach „auslässt“. Bei retrograder Erregungsleitung auf die Vorhöfe kann die Pause unvollständig sein.
Worin unterscheidet sich eine VES von einer ventrikulären Tachykardie?
Eine oder zwei VES in Folge stellen eine Extrasystole dar (einzeln oder als Paar/Couplet). Drei oder mehr aufeinanderfolgende ventrikuläre Komplexe mit einer Frequenz von gewöhnlich ≥ 100/min werden als ventrikuläre Tachykardie klassifiziert: nicht anhaltend (non-sustained), wenn die Episode < 30 s dauert, und anhaltend (sustained) bei einer Dauer von ≥ 30 s oder wenn sie wegen hämodynamischer Instabilität früher abgebrochen werden muss.
Muss eine ventrikuläre Extrasystolie behandelt werden, wenn keine Symptome vorliegen?
Die Entscheidung hängt von der Herzstruktur, der täglichen VES-Last im Langzeit-EKG (Holter) und dem Vorliegen morphologischer Risikomuster ab. Eine asymptomatische, seltene VES bei normalem Herz erfordert in der Regel keine Behandlung, bedarf jedoch einer verlaufsbezogenen Beobachtung.
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Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.