EKG-Kriterien
- Rhythmus aus ventrikulären Komplexen mit einer Frequenz von typischerweise $\ge$100/min (meist 100–250/min), regulär oder annähernd regulär; eine VT stellt sich gewöhnlich als breitkomplexige Tachykardie mit einem QRS $\ge$120 ms dar, wobei ein schmaler QRS eine VT jedoch nicht ausschließt — insbesondere bei faszikulärer oder septaler Lokalisation des Fokus.
- Die QRS-Morphologie ist in allen Komplexen jeder Ableitung identisch (Monomorphie) — im Gegensatz zur polymorphen VT.
- AV-Dissoziation: P-Wellen verlaufen unabhängig von den QRS-Komplexen, ohne feste Kopplung (Suche nach „marchierenden“ P-Wellen in II, V1); ein starkes, aber kein zwingendes Kriterium — eine retrograde 1:1-Überleitung oder versteckte P-Wellen sind möglich.
- Fusionsschläge (fusion beats) und ventrikuläre Capture-Schläge (capture beats) — Beweis für eine VT bei erhaltenem AV-Konduktionssystem.
- Konkordanz der QRS-Komplexe in den Brustwandableitungen (alle Komplexe V1–V6 nach oben oder alle nach unten gerichtet); eine vollständige negative Konkordanz ist besonders spezifisch für eine VT, während eine positive Konkordanz gelegentlich auch bei SVT auftreten kann.
- Eine Lagetypabweichung der elektrischen Herzachse in der Frontalebene in den „nordwestlichen“ Quadranten (von -90° bis $\pm$180°) ist typisch für eine VT.
- Der Brugada-Algorithmus (Fehlen von RS in den Brustwandableitungen, RS-Intervall >100 ms vom R-Beginn bis zum S-Nadir, AV-Dissoziation, morphologische Kriterien in V1–V2 und V6) und der Vereseckei-Algorithmus (ein separates Kriterienschema unter Einbezug von aVR und der initialen/terminalen QRS-Geschwindigkeit) verschieben die Diagnose bei breitem QRS in Richtung VT; eine QRS-Breite >140 ms bei RBBB-ähnlicher Morphologie oder >160 ms bei LBBB-ähnlicher Morphologie ist ein unterstützendes, kein eigenständiges Kriterium.
- Fehlen einer typischen RBBB- oder LBBB-Morphologie wie bei konventionellen Schenkelblöcken (atypische QRS-Morphologie).
Wie es im EKG aussieht
Im EKG zeigt sich eine Tachykardie aus Ventrikelkomplexen, bei der jeder Komplex in der jeweiligen Ableitung die Form des vorherigen repliziert — daher „mono“morph. Der QRS-Komplex ist meist breit ($\ge$ 120 ms), obgleich er bei faszikulärer oder septaler VT relativ schmal sein kann. Die Frequenz beträgt gewöhnlich 100–250/min, der Rhythmus ist regelmäßig oder leicht unregelmäßig.
Schlüsselmerkmale zur Differenzierung einer VT von einer supraventrikulären Tachykardie mit Aberration (relevant bei breitem QRS):
| Merkmal | Worauf zu achten ist |
|---|---|
| AV-Dissoziation | P-Wellen entstehen unabhängig vom QRS-Komplex; ein starkes, aber nicht obligates Kriterium — eine retrograde VA-Kopplung 1:1 ist möglich. |
| Fusionskomplexe | Intermediäre QRS-Morphologie zwischen Sinus- und Ventrikelkomplex. |
| Ventrikuläre Capture-Schläge. | Ein einzelner Komplex mit der Morphologie eines übergeleiteten supraventrikulären Impulses; bei vorbestehendem Schenkelblock oder verlangsamter Überleitung ist er möglicherweise nicht schmal. |
| Konkordanz in den Brustwandableitungen. | Alle QRS-Komplexe in V1–V6 sind gleichgerichtet (nach oben oder unten); eine negative Konkordanz ist besonders spezifisch. |
| EHA | Nordwestlicher Lagetyp (äußerst selten bei SVT mit Aberration). |
Die QRS-Morphologie in V1 und V6 wird nach zwei separaten Algorithmen analysiert. Brugada-Algorithmus: Fehlen eines RS-Komplexes in den Brustwandableitungen, RS-Intervall vom Beginn der R-Welle bis zum S-Nadir von mehr als 100 ms in jeder Brustwandableitung mit RS-Komplex, AV-Dissoziation, morphologische Kriterien in V1–V2 und V6. Vereseckei-Algorithmus — eine eigenständige Abfolge von Kriterien, einschließlich der Analyse der initialen R-Zacke in aVR sowie des Verhältnisses von initialer zu terminaler QRS-Geschwindigkeit. Ein unterstützendes morphologisches Kriterium bei RBBB-ähnlicher VT ist ein gezackter (aufgespaltener) terminaler Schenkel des S-Abstiegs in V1–V2, das Josephson-Zeichen (Josephson sign); es ersetzt nicht die formalen Schritte des Brugada- und Vereseckei-Algorithmus.
Die Beurteilung von ST-Strecke und T-Welle während einer breitkomplexigen Tachykardie ist unzuverlässig: Sekundäre Repolarisationsstörungen bei hoher Frequenz und aberranter ventrikulärer Erregung verfälschen die gewohnten ischämischen Kriterien, und ST-T-Veränderungen verlaufen nicht einfach nur diskordant zum QRS. Dies ist kein Grund, die ACS-Diagnostik bis zur Wiederherstellung des Rhythmus aufzuschieben — klinisches Bild, EKG-Dynamik, Troponine und Indikationen für eine dringende Koronarangiographie werden parallel zur Terminierung der Tachykardie evaluiert; ein Kontroll-EKG zur gezielten Beurteilung von ST-T wird nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus aufgezeichnet.
Mechanismus
Der monomorphen VT liegt entweder ein Re-Entry über ein fixes anatomisches Substrat (meist ein Myokardinfarktnarbe, Areal einer Narbenkardiomyopathie) oder ein pathologischer Automatisierungsfokus bzw. eine Triggeraktivität in einem umschriebenen Areal des ventrikulären Myokards zugrunde. Da der Impuls stets denselben Weg oder von demselben Punkt nimmt, verändert sich der ventrikuläre Depolarisationsvektor von Komplex zu Komplex nicht — weshalb die QRS-Form stabil ist. Die Ventrikel werden dabei unabhängig von den Vorhöfen erregt: Sinusale P-Wellen können ihren Rhythmus unabhängig vom QRS-Komplex fortsetzen (AV-Dissoziation). Auch eine retrograde Kopplung — Überleitung des ventrikulären Impulses auf die Vorhöfe 1:1 über den AV-Knoten — ist möglich, sodass keine AV-Dissoziation vorliegt. Gelegentlich gelingt es einem Sinusimpuls, antegrad über den AV-Knoten zu leiten und einen Capture-Schlag zu erzeugen oder mit dem Ventrikelkomplex zu fusionieren.
Ursachen
- Durchgemachter Myokardinfarkt mit Narbengelände (häufigste Ursache)
- Koronare Herzkrankheit, akute Myokardischämie
- Dilatative und hypertrophe Kardiomyopathie
- Arrhythmogene kardiomyopathie des rechten Ventrikels
- Kardiale Sarkoidose, Myokarditis mit Narbenbildung
- Idiopathische VT des rechts- oder linksventrikulären Ausflusstraktes (ohne strukturelle Pathologie)
- Faszikuläre VT bei jungen Patienten ohne organische Herzerkrankung (QRS kann relativ schmal sein)
- Angeborene Herzfehler nach chirurgischer Korrektur (Nahtnarbe)
- Elektrolytstörungen und proarrhythmogene Medikamentenwirkungen (seltener als isolierte Ursache der monomorphen Form)
Differenzialdiagnose
- Supraventrikuläre Tachykardie mit abberanter Überleitung — Differenzierung anhand der AV-Dissoziation (sofern vorhanden), Fusions- und Capture-Schlägen, Brustwandkonkordanz, nordwestlichem Lagetyp; im Zweifelsfall Anwendung des Brugada- oder Vereseckei-Algorithmus für VT
- SVT bei vorbestehendem Schenkelblock — Vergleich der QRS-Morphologie während der Tachykardie mit dem Sinusrhythmus-EKG (falls vorhanden): Übereinstimmung spricht für SVT
- Antidrome Tachykardie beim WPW-Syndrom — breiter QRS aufgrund der Überleitung über eine Zusatzbahn, die Morphologie entspricht jedoch meist keinem typischen Schenkelblock
- Polymorphe ventrikuläre Tachykardie — QRS-Form ändert sich von Komplex zu Komplex, bei monomorpher VT ist sie stabil
- Vorhofflattern mit Überleitung über eine Zusatzbahn oder mit Aberration — regulärer, breiter Rhythmus, bei genauer Analyse zeigt sich jedoch eine Vorhofflatterwellenaktivität mit charakteristischer Frequenz
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine monomorphe VT kann hämodynamisch stabil verlaufen oder rasch zu Instabilität, Synkope und Kreislaufstillstand bis hin zum Kammerflimmern führen. Jede Tachykardie mit breitem QRS wird per definitionem als ventrikulär gewertet, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Bei instabiler monomorpher VT mit tastbarem Puls (Hypotonie, Lungenödem, Angina pectoris, Bewusstseinsstörung) — sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion; bei pulsloser Tachykardie — Defibrillation und Reanimationsalgorithmus. Bei stabiler Hämodynamik — 12-Kanal-Ableitung, Evaluierung nach VT-Kriterien, medikamentöse Terminierung mit Antiarrhythmika gemäß den Leitlinien für stabile breitkomplexige Tachykardien, Vorbereitung der elektrischen Kardioversion bei Therapieversagen.
Nach erfolgreicher Terminierung — Echokardiographie und Evaluation struktureller Herzerkrankungen; Koronarangiographie bei Verdacht auf ACS/Myokardischämie oder anderen klinischen Indikationen, nicht jedoch automatisch aufgrund einer KHK-Anamnese. Anschließend Beurteilung der Indikation zur Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) gemäß aktuellen Leitlinien zu ventrikulären Arrhythmien, Diskussion einer Katheterablation bei rezidivierender monomorpher VT mit bekanntem Substrat.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Einstufung jeder breitkomplexigen Tachykardie als „SVT mit Aberration“ ohne Anwendung von VT-Kriterien ist ein schwerwiegender Fehler, der das Leben des Patienten gefährden kann.
- Ausschluss einer VT allein aufgrund eines QRS <120 ms — ein schmaler QRS ist bei faszikulärer und septaler VT möglich.
- Ignorieren von P-Wellen bei der Suche nach einer AV-Dissoziation — diese müssen gezielt in Ableitung II und V1 gesucht werden, da sie im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen sein können; das Fehlen einer offensichtlichen Dissoziation schließt eine VT nicht aus.
- Verwechslung von monomorpher und polymorpher VT bei unruhiger Grundlinie oder Artefakten — es müssen mehrere aufeinanderfolgende Komplexe betrachtet werden.
- Anwendung der Brugada-Kriterien ohne Berücksichtigung einer Medikation mit Klasse-IC-Antiarrhythmika oder einer ausgeprägten Hyperkaliämie, welche die QRS-Morphologie verfälschen.
- Ablehnung der Diagnose VT allein deshalb, weil der Patient hämodynamisch stabil ist — Stabilität schließt einen ventrikulären Ursprung des Rhythmus nicht aus.
1. Welches Merkmal ist bei der Analyse eines breiten QRS-Rhythmus am spezifischsten für eine ventrikuläre Tachykardie?
Eine AV-Dissoziation, Capture- und Fusionbeats beweisen eine unabhängige ventrikuläre Aktivität und gelten als hochspezifisches Zeichen einer VT, wenngleich sie nicht zwingend erforderlich sind — eine retrograde 1:1-VA-Überleitung ist möglich.
2. Worin unterscheidet sich die monomorphe VT im EKG von der polymorphen?
Das entscheidende Merkmal der monomorphen VT ist die identische QRS-Form von Komplex zu Komplex in jeder Ableitung.
3. Wie ist das ärztliche Vorgehen bei einer monomorphen VT mit instabiler Hämodynamik und erhaltenem Puls (Hypotonie, Lungenödem)?
Bei einer instabilen VT mit erhaltenem Puls ist eine sofortige synchronisierte Kardioversion indiziert; bei Pulslosigkeit wird die Defibrillation angewendet.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine monomorphe VT von einer SVT mit aberranter Überleitung?
Man sucht nach einer AV-Dissoziation, Fusion- und Capturebeats, einer QRS-Konkordanz in den Brustwandableitungen und einer Lagetypabweichung nach Nordwest — diese Zeichen weisen auf einen ventrikulären Ursprung hin. Im Zweifelsfall wird der Brugada-Algorithmus oder der Vereckei-Algorithmus angewendet.
Ist eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie gefährlich?
Ja, sie kann von einer instabilen Hämodynamik, einer Synkope und dem Übergang in ein Kammerflimmern begleitet sein. Der Schweregrad hängt von der Frequenz, der Dauer der Episode und dem Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung ab.
Worin unterscheidet sich die monomorphe VT von der polymorphen?
Bei der monomorphen Form behält QRS in jedem Ableitung während der gesamten Tachykardie dieselbe Form bei, bei der polymorphen Form verändern sich Morphologie, Amplitude und/или QRS-Achse von Komplex zu Komplex. Der Mechanismus der polymorphen VT wird separat präzisiert: er lässt sich nicht auf eine „unstabile Quelle“ reduzieren.
Kann eine VT einen schmalen QRS-Komplex aufweisen?
Ja. Obwohl die Mehrheit der monomorphen VTs einen QRS-Komplex von $\ge$120 ms aufweist, können faszikuläre und einige septale idiopathische VTs einen relativ schmalen QRS-Komplex haben. Der Schwellenwert von $\ge$120 ms ist ein Kriterium für eine Breitkomplextachykardie und keine absolute Bedingung für die Diagnose einer VT, sodass ein schmaler QRS-Komplex einen ventrikulären Ursprung des Rhythmus nicht ausschließt.
Was ist bei einem breiten QRS-Komplex einer Tachykardie zu tun, wenn unklar ist, ob es sich um eine VT oder SVT handelt?
Standardmäßig wird der Rhythmus als ventrikuläre Tachykardie interpretiert, solange das Gegenteil nicht bewiesen ist, und es wird nach dem Algorithmus für Breitkomplextachykardien gehandelt: bei Instabilität mit erhaltenem Puls — sofortige synchronisierte Kardioversion; bei Pulslosigkeit — Defibrillation; bei Stabilität — Anwendung der VT-Kriterien und Vorbereitung auf die medikamentöse oder elektrische Konversion.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Weiter im Bereich „Ventrikuläre Arrhythmien“
Quellen
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.