EKG-Kriterien
- QRS-Breite: beurteilen, ob der QRS tatsächlich breit (≥120 ms) oder ein Kalibrierungsartefakt ist
- Regulärität: unregulärer breiter QRS – an Vorhofflimmern mit Aberration oder Präexzitation denken
- AV-Dissoziation: P-Wellen sind nicht mit dem QRS gekoppelt, schlagen in ihrem eigenen Rhythmus – ein starkes, aber kein absolutes Zeichen für eine VT; Capture- und Fusionsschläge sind besonders spezifisch, ihr Fehlen schließt eine VT jedoch nicht aus
- Capture- und Fusionsschläge (Capture Beats, Fusion Beats) sprechen klar für die Diagnose einer VT und besitzen eine sehr hohe Spezifität; ihr Vorhandensein ist praktisch diagnostisch, muss aber im Kontext des gesamten EKG beurteilt werden
- QRS-Konkordanz in den Brustwandableitungen (alle positiv oder alle negativ von V1 bis V6) – ein Zeichen für eine VT, negative Konkordanz ist spezifischer als positive
- Brugada-Kriterien (nacheinander bis zur ersten positiven Antwort prüfen): 1) Fehlen von RS in allen Brustwandableitungen V1–V6 – VT; 2) RS-Intervall >100 ms (vom Beginn des R bis zum Nadir von S) in einer beliebigen Brustwandableitung – VT; 3) AV-Dissoziation – VT; 4) morphologische Kriterien der VT in V1/V2 und V6 (siehe Abschnitt „Wie es im EKG aussieht“)
- Vereckei-Algorithmus (aVR, nacheinander prüfen, jedes positive Kriterien spricht für eine VT): anfängliche R-Zacke in aVR; anfängliches r oder q in aVR mit einer Dauer von >40 ms; Kerbe am absteigenden Schenkel des anfänglichen r oder q in aVR; Geschwindigkeitsverhältnis vi/vt ≤1
- Vergleich mit dem Ausgangs-EKG: Die Übereinstimmung der QRS-Morphologie mit einem bekannten Schenkelblock im Sinusrhythmus spricht für eine SVT mit Aberration
Wie es im EKG aussieht
Eine Tachykardie mit breitem QRS (≥120 ms) ist ein Sammelbild, hinter dem sich eine ventrikuläre Tachykardie (VT) oder eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit aberrantem Leitungsweg (Schenkelblock, funktionell oder organisch) bzw. mit Präexzitation über eine Zusatzbahn verbergen kann.
Die Brugada-Morphologiekriterien werden streng nach der QRS-Form in V1 unterteilt und vermischen sich nicht zwischen den Typen. Bei einem RBBB-artigen QRS-Komplex (breites R oder RS in V1): Für eine VT sprechen – monophasisches R oder qR-Komplex in V1 (ohne typischen trifasischen, gezackten rSR'); in V6 – QS, QR oder R/S <1. Bei einem LBBB-artigen QRS-Komplex (breites S in V1): Für eine VT sprechen – Breite der initialen R-Zacke in V1 >30 ms, Intervall vom QRS-Beginn zum Nadir von S in V1–V2 >60 ms, Kerbung/Einkerbung am absteigenden Schenkel von S in V1–V2 (Josephson-Zeichen), und in V6 – jede Q-Zacke (QR oder QS).
Wichtige Anhaltspunkte nach Ableitungen:
| Merkmal | Zugunsten einer VT | Zugunsten einer SVT mit Aberration |
|---|---|---|
| AV-Dissoziation | charakteristisch, insbesondere mit Capture-/Fusionsschlägen | nein (P mit QRS gekoppelt, sofern sichtbar) |
| V1–V6 Konkordanz | vollständige negative Konkordanz ist ein starkes Zeichen; vollständige positive Konkordanz erhöht ebenfalls die Wahrscheinlichkeit einer VT, ist jedoch weniger spezifisch und erfordert den Ausschluss einer Präexzitation | fehlt |
| Morphologie beim RBBB-Typ (V1) | monophasisches R oder qR in V1, R/S <1 in V6 | typischer RBBB (trifasischer rSR' in V1) |
| Morphologie beim LBBB-Typ (V1–V2, V6) | initiales R >30 ms, Nadir von S >60 ms ab QRS-Beginn, Kerbung am absteigenden Schenkel von S, jedes Q in V6 | typische Blockbildkonfiguration ohne diese Merkmale |
| RS in den Brustwandableitungen | fehlt oder RS >100 ms | RS <100 ms, typisches Erscheinungsbild |
| EHA | Echtes Lagetyp-Extrem, Nordwest-Achse | gewöhnlich für einen Schenkelblock |
Bei einem unregulären breiten QRS mit einer Frequenz von über 200/min und variabler Morphologie muss ein Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom ausgeschlossen werden – dort verändern sich Breite und Form des QRS von Komplex zu Komplex.
Mechanismus
Ein breiter QRS bei einer Tachykardie entsteht aus einem von drei Gründen. Erstens: Der Impuls entsteht im Ventrikel (VT), und die Erregung breitet sich nicht über das Reizleitungssystem, sondern über das Myokard aus, langsamer und asynchron für beide Ventrikel – daher die Breite und die ungewöhnliche Morphologie. Zweitens: Ein supraventrikulärer Impuls trifft auf einen Block eines der His-Bündel-Schenkel: organisch oder funktionell tachykardieabhängiger Aberrationsblock (frequenzabhängiger Schenkelblock bei beschleunigtem Rhythmus), einschließlich des Spezialfalls – Ashman-Phänomen (Aberration in einem Komplex, der einen kurzen Zyklus abschließt, welcher unmittelbar auf einen langen Zyklus folgt). Dabei wird ein Ventrikel über das interventrikuläre Septum verzögert erregt. Drittens: Ein supraventrikulärer Impuls wird über eine akzessorische Leitungsbahn geleitet (antidrom bei WPW), unter Umgehung des AV-Knotens, was ebenfalls einen breiten und anomalen QRS ergibt.
Ursachen
- Ventrikuläre Tachykardie: koronare Herzkrankheit und Myokardinfarktnarbe, Kardiomyopathien, Kanalopathien
- SVT mit Aberration: jede supraventrikuläre Tachykardie (AVNRT, AVRT, arterielle Tachykardie, Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) bei begleitendem Schenkelblock oder tachykardieabhängiger Aberration
- Antidrome Tachykardie oder VF bei WPW-Syndrom mit Leitung über eine akzessorische Bahn
- Elektrolytstörungen und Antiarrhythmika, die QRS verbreitern und die Interpretation erschweren
Differenzialdiagnose
- Sinustachykardie mit vorbestehendem Schenkelblock – Vergleich mit dem Ruhe-EKG des Patienten, Morphologie stimmt überein
- Tachykardie bei schwerer Hyperkaliämie – QRS diffus verbreitert, T-Welle hoch und zugespitzt, keine typische Schenkelblockmorphologie
- Vorhofflimmern mit Präexzitation (WPW) – unregulärer Rhythmus mit wechselnder QRS-Breite und -Form, Frequenz kann 200/min überschreiten
- Artefakt oder Elektrodenverpolung, die eine QRS-Verbreiterung vortäuscht – in allen Ableitungen überprüfen und EKG wiederholen
Klinische Bedeutung und Taktik
Jede Tachykardie mit breitem QRS unklarer Genese bei Erwachsenen sollte standardmäßig als VT interpretiert werden, bis das Gegenteil bewiesen ist – dies schützt vor einem fatalen Fehler, falls eine echte VT als SVT fehlinterpretiert und als gutartige Arrhythmie behandelt wird. Der Arzt sollte zuerst die Hämodynamik beurteilen: bei instabiler regulärer Tachykardie mit Puls (Hypotonie, Lungenödem, Bewusstseinsstörung, Angina pectoris) – sofortige synchronisierte Kardioversion ohne Verzögerung für die Differenzialdiagnostik; bei polymorpher VT, Kammerflimmern oder Pulslosigkeit – unsynchronisierter Schock/Defibrillation gemäß Reanimationsalgorithmus. Bei stabilem Zustand – 12-Kanal-EKG ableiten, mit dem alten Sinusrhythmus-Archiv-EKG vergleichen, Brugada-Kriterien und Vereckei-Algorithmus anwenden, Anamnese erheben. Hohes Alter, KHK, stattgehabter Infarkt und eingeschränkte Linksventrikelfunktion erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer VT erheblich und werden als Hilfsmerkmale berücksichtigt, ersetzen jedoch nicht den EKG-Algorithmus. Die Verabreichung von Verapamil ist bei unklarem breitem QRS kontraindiziert – kann bei echter VT einen Kollaps auslösen. Adenosin kann nur bei stabiler, regulärer, monomorpher Tachykardie ohne Zeichen einer Präexzitation als diagnostischer/therapeutischer Test in Betracht gezogen werden und sollte eine elektrische Therapie nicht verzögern; bei unregulärer oder polymorpher Breitkomplextachykardie wird es nicht angewendet.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Sich allein auf die hämodynamische Stabilität des Patienten als Kriterium für eine SVT verlassen – eine VT kann lange Zeit ohne Instabilität toleriert werden
- Das alte EKG eines Patienten mit bekanntem Schenkelblock ignorieren, was helfen würde, die Aberration schnell zu bestätigen
- Verapamil „vorsichtshalber“ bei unklarem breitem QRS verabreichen
- Eine AV-Dissoziation aufgrund der Überlagerung von P-Wellen auf den QRS- oder T-Komplex übersehen
- Einen unregulären breiten QRS als gewöhnliches Vorhofflimmern mit Aberration interpretieren, ohne ein Vorhofflimmern bei WPW auszuschließen
„Ein breiter QRS ohne nachgewiesene SVT ist eine VT, bis das Gegenteil bewiesen ist“
1. Welches Zeichen ist bei einer Breitkomplex-Tachykardie am spezifischsten für eine ventrikuläre Tachykardie?
Eine AV-Dissoziation mit Capture- und Fusionsschlägen zeigt, dass Vorhöfe und Ventrikel unabhängig voneinander arbeiten, was typisch für eine VT ist.
2. Welches der folgenden Merkmale ist ein Kriterium des Vereckei-Algorithmus zur Diagnostik einer VT?
Der Vereckei-Algorithmus analysiert den initialen Teil des QRS-Komplexes in Ableitung aVR; eine initiale r-Zacke von mehr als 40 ms spricht für eine VT.
3. Wie sollte ein Arzt bei einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex unklarer Genese und stabiler Hämodynamik vorgehen?
Standardmäßig wird eine Tachykardie mit breitem QRS-Komplex unklarer Genese wie eine VT behandelt, da eine Fehlinterpretation zugunsten einer SVT fatal sein kann.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine VT von einer SVT mit Aberration im EKG?
Die Hauptsäulen sind Zeichen der AV-Dissoziation, Capture- und Fusion-Beats, eine vollständige QRS-Konkordanz in den Brustwandableitungen sowie eine spezifische Morphologie in V1 und V6 nach den Brugada-Kriterien und dem Vereckei-Algorithmus. Der Vergleich mit dem initialen Sinusrhythmus-EKG bei bekanntem Schenkelblock klärt die Frage oft schneller als jede Formel.
Ist eine Tachykardie mit breitem QRS-Komplex gefährlich?
Ja, standardmäßig sollte sie als potenziell lebensbedrohliche VT betrachtet werden, bis das Gegenteil bewiesen ist, nämlich dass es sich um eine SVT mit Aberration handelt. Die Fehlinterpretation einer VT als gutartige Arrhythmie und die Gabe von Verapamil können zu einem Kollaps führen.
Dürfen Alter und Anamnese des Patienten für die Diagnostik herangezogen werden?
Ja, dies ist ein gewichtiger unterstützender Kriterium: höheres Alter, KHK, ein durchgemachter Myokardinfarkt und eine reduzierte Linksventrikelfunktion erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer VT erheblich. Diese Faktoren werden jedoch als Ergänzung zum EKG-Algorithmus und nicht als Ersatz herangezogen – eine supraventrikuläre Tachykardie mit Aberration kommt auch bei solchen Patienten vor.
Was ist zu tun, wenn der Tachykardietyp unklar bleibt?
Bei stabiler Hämodynamik wird eine Tachykardie mit unklarem breitem QRS-Komplex als VT interpretiert und behandelt. Bei Instabilität ist eine sofortige Kardioversion (synchronisiert bei regelmäßiger Tachykardie mit Puls, unsynchronisierter Schock bei polymorpher VT oder Pulslosigkeit) ohne Verzögerung der Diagnostik indiziert.
Worin unterscheidet sich der Vereckei-Algorithmus von den Brugada-Kriterien?
Der Vereckei-Algorithmus verwendet lediglich 4 Merkmale, einschließlich der Analyse des initialen QRS-Teils in Ableitung aVR, und funktioniert am Krankenbett schneller, während die Brugada-Kriterien vier aufeinanderfolgende Schritte mit Auswertung der Brustwandableitungen und des RS-Intervalls durchlaufen.
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Verwandte Begriffe
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9. Auflage
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6. Auflage
- Hampton. The ECG in Practice, 6. Auflage
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.