EKG-Kriterien
- Schritt 1: Gibt es eine initiale R-Zacke in aVR (jegliche, selbst von geringer Amplitude) — wenn ja, wird eine VT wahrscheinlicher; im Rahmen des Algorithmus wird das Ergebnis zugunsten einer VT klassifiziert, das Kriterium ist jedoch nicht absolut und falsch-positive Fälle sind möglich
- Schritt 2: Dauer des initialen r oder q in aVR > 40 ms — wenn ja, wird die Tachykardie als VT gewertet
- Schritt 3: Gibt es eine Inklination (Notch) am absteigenden Schenkel des initial überwiegend negativen Komplexes in aVR — wenn ja, wird die Tachykardie als VT gewertet
- Schritt 4: Verhältnis der Geschwindigkeiten des initialen und terminalen Teils des QRS in aVR — Vi/Vt ≤ 1 (der terminale Teil ist schneller als der initiale) spricht für eine VT; Vi/Vt > 1 spricht für eine SVT mit Aberration
- Wenn keines der Kriterien der Schritte 1–4 erfüllt ist, ist eine SVT mit aberrantem Überleitung wahrscheinlicher; bei diagnostischer Unklarheit wird eine Breitkomplex-Tachykardie jedoch wie eine VT behandelt
Wie es im EKG aussieht
Der Algorithmus ist eine Auswertung der QRS-Form in der Ableitung aVR, die nacheinander in vier Schritten durchgeführt wird. Er gilt für die reguläre monomorphe Tachykardie mit breitem QRS-Komplex (≥ 120 ms); bei unregelmäßiger oder polymorpher Tachykardie ist das Ergebnis nicht validiert.
- Initiale R-Zacke in aVR. Normalerweise ist der initiale Vektor der Ventrikulardepolarisation von der Basis zur Spitze gerichtet, d. h. weg von aVR, weshalb der Komplex in aVR mit einer negativen Deflexion beginnt. Eine initiale positive Zacke (R) in aVR ist ein empirisches morphologisches Kriterium für eine VT, das eine für den normalen Erregungsweg ungewöhnliche initiale ventrikuläre Aktivierung widerspiegelt. Ihr Vorhandensein beweist keine spezifische Herdlokalisation: Richtung und Geschwindigkeit des initialen Vektors hängen vom Ursprungsort und Austrittspunkt der VT ab, und eine initiale R-Zacke findet sich gelegentlich auch bei bestimmten Varianten einer aberrant oder präexzitiert geleiteten Tachykardie. Das Merkmal erhöht die Wahrscheinlichkeit einer VT erheblich, ist aber nicht absolut.
- Dauer des initialen r oder q in aVR. Gemessen wird die Dauer der initialen R- oder Q-Zacke vom Beginn des QRS bis zu seinem Ende — d. h. bis zum Übergang über den Scheitelpunkt (oder das Tal) zur nächsten Deflexion. Wenn dieser initiale Teil länger als 40 ms dauert, verläuft die Depolarisation langsam, was typisch für eine VT ist.
- Inklination am initialen negativen Ausschlag. Wenn der Komplex in aVR mit einer negativen Zacke beginnt (QS-ähnliche Morphologie) und sein absteigender Schenkel eine deutliche Inklination (Notch) aufweist, ist dies ebenfalls ein Zeichen für eine VT.
- Vi/Vt-Verhältnis (velocity initial/velocity terminal). Vi ist die absolute Spannungsdifferenz zwischen dem QRS-Beginn und dem Punkt 40 ms nach Beginn; Vt ist die absolute Spannungsdifferenz zwischen dem Punkt 40 ms vor dem QRS-Ende und dem Ende selbst. Da beide Segmente zeitlich gleich sind (40 ms), spiegelt dieses Verhältnis praktisch das Verhältnis der Geschwindigkeiten (Steigungen) des initialen und terminalen Teils des Komplexes wider. Vi/Vt ≤ 1 ist typisch für VT, Vi/Vt > 1 für SVT mit Aberration.
Mechanismus
Bei einer SVT mit aberrantem Überleitung wird die initiale Depolarisation über den AV-Knoten und das His-Purkinje-System ausgelöst — ein schnelles spezialisiertes Reizleitungssystem, weshalb der initiale Vektor normalerweise schnell bleibt und wie gewohnt von aVR weg gerichtet ist; eine Verlangsamung aufgrund eines Schenkelblocks äußert sich im terminalen Teil des QRS. Bei einer VT entsteht der Impuls im kontraktilen Myokard des Ventrikel und breitet sich in der Anfangsphase meist Zelle für Zelle aus, unter Umgehung des schnellen Leitungssystems, was zu einem langsameren initialen Vektor führt, der manchmal auf aVR gerichtet ist. Dies ist ein allgemeines Muster und keine strenge Regel: Die spezifische Richtung und Geschwindigkeit der initialen Aktivierung hängen von der Lokalisation des VT-Herds und der Art der Aberration ab, sodass Ausnahmen in beide Richtungen möglich sind. Das Vi/Vt-Verhältnis ist ein empirisches quantitatives Merkmal genau dieser relativen Verlangsamung des initialen Teils des Komplexes bei VT und kein Beweis für den obligatorischen Mechanismus einer späten Einbeziehung von His-Purkinje-Fasern.
Wann angewendet
- Reguläre monomorphe Tachykardie mit breitem QRS-Komplex (≥ 120 ms) unklarer Genese
- Verdacht auf VT bei einem Patienten mit einer Herzerkrankung und abgelaufenem Infarkt
- Fehlen einer deutlichen Präexzitation (bei antidromer Tachykardie über eine akzessorische Bahn ist der Algorithmus unzuverlässig, da sich der initiale Vektor anders formiert)
- Als Alternative oder Ergänzung zu den Brugada-Kriterien für VT
Der Algorithmus sollte nicht als validierte诊断methode bei unregelmäßiger oder polymorpher Tachykardie mit breitem QRS, bei Vorhofflimmern mit Präexzitation und anderen Formen der Ventrikelpräexzitation verwendet werden.
Differenzialdiagnose
Antidrome Tachykardie bei WPW: Der initiale QRS-Vektor bildet sich über die akzessorische Bahn und nicht „de novo“ über das Ventrikelmyokard aus, weshalb der aVR-Algorithmus und die Brugada-Kriterien hier weniger zuverlässig sind — es werden zusätzliche Präexzitationszeichen und der klinische Kontext benötigt.
Unregelmäßige oder polymorphe Tachykardie mit breitem QRS: Der Algorithmus ist für reguläre monomorphe Tachykardien ausgelegt; bei polymorpher VT, Vorhofflimmern mit Präexzitation und anderen unregelmäßigen Rhythmen ist das Ergebnis unzuverlässig.
Artefakte bei der Vi/Vt-Messung: Bei niedervoltigem oder rauschbehaftetem QRS in aVR ist die Auswertung der 40-ms-Segmente ungenau — in diesem Fall verlässt man sich auf die Schritte 1–3 oder auf die Brugada-Kriterien.
Kompletter Schenkelblock ohne Tachykardie: Die Morphologie ähnelt einer Aberration, aber der Algorithmus wird nur während einer Tachykardie angewendet und nicht zur Beurteilung von Schenkelblöcken im Sinusrhythmus.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die korrekte Abgrenzung zwischen VT und SVT mit Aberration bestimmt die Taktik. Eine instabile monomorphe VT mit erhaltenem Puls erfordert eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion. Eine pullose VT wird gemäß den Reanimationsrichtlinien (ERC) behandelt — HLW und unsynchronisierte Defibrillation. Eine anhaltende polymorphe VT mit erhaltenem Puls erfordert aufgrund der Unmöglichkeit einer zuverlässigen Synchronisation in der Regel eine sofortige unsynchronisierte Defibrillation und die Beseitigung der Ursache (Ischämien, Elektrolytstörungen, verlängertes QT), dies ist jedoch nicht gleichzusetzen mit einem Kreislaufstillstand, wenn ein Puls tastbar ist.
Bei einer stabilen regulären monomorphen Breitkomplextachykardie, die als VT gewertet wird, werden Monitoring, venöser Zugang, Elektrolytkorrektur sichergestellt und ein intravenöses Antiarrhythmikum gemäß Protokoll verabreicht (häufig Procainamid oder Amiodaron); die Wahl hängt von der strukturellen Herzerkrankung, der QT-Länge und der linksventrikulären Funktion ab. Bei Verschlechterung des Zustands oder Unwirksamkeit des Medikaments erfolgt eine synchronisierte Kardioversion. Nach der Stabilisierung ist eine Untersuchung zum Ausschluss einer zugrunde liegenden Herzerkrankung (KHK, Kardiomyopathien, postinfarktbedingte Narbe) indiziert.
Bei diagnostischer Unklarheit wird eine Breitkomplextachykardie standardmäßig als VT behandelt, bis das Gegenteil bewiesen ist. Daraus folgt, dass Verapamil und Diltiazem bei unklarer Breitkomplextachykardie vermieden werden sollten, insbesondere bei Verdacht auf VT oder Präexzitation, da sie bei echter VT Instabilität und Kammerflimmern auslösen können. Adenosin kann in dieser Situation nur bei einem stabilen Patienten mit regulärer monomorpher Tachykardie in einer passenden klinischen Situation und bei Verfügbarkeit von Mitteln zur Soforthilfe in Betracht gezogen werden, ersetzt jedoch nicht die Grundregel, eine unklare Breitkomplextachykardie wie eine VT zu behandeln.
Der Vereckei-Algorithmus ist am Krankenbett praktisch, da nur eine einzige Ableitung beurteilt wird, aber das Ergebnis „keine VT“ bedeutet lediglich, dass eine SVT mit Aberration wahrscheinlicher ist, und schließt eine VT nicht aus. Er ersetzt nicht den vollständigen Brugada-Algorithmus und die klinische Beurteilung (Alter, KHK-Anamnese, AV-Dissoziation, Capture- und Fusion-Beats im EKG).
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Anwendung des Algorithmus auf eine Tachykardie mit schmalem QRS oder auf eine unregelmäßige/polymorphe Tachykardie mit breitem QRS — die Methode ist nur für reguläre monomorphe Tachykardien mit breitem QRS validiert
- Fehlinterpretation eines negativen Ergebnisses (Fehlen von VT-Kriterien) als bewiesene SVT und nicht als ein Ergebnis, das lediglich die Wahrscheinlichkeit einer SVT erhöht
- Falsche Messung des 40-ms-Intervalls für Vi/Vt bei niedriger Aufnahmegeschwindigkeit oder Kalibrierung
- Ignorieren der Schritte 1–3 und direktes Übergehen zu Vi/Vt, obwohl die ersten drei Merkmale einfacher sind und das Problem oft sofort lösen
- Anwendung des Algorithmus bei offensichtlicher Präexzitation (WPW) ohne Berücksichtigung der Methodeneinschränkungen
1. Auf welche Ableitung stützt sich der Brugada-Algorithmus?
Der Algorithmus baut vollständig auf der Analyse der QRS-Form in der Ableitung aVR auf.
2. Welches Merkmal in aVR spricht für eine ventrikuläre Tachykardie nach dem Brugada-Algorithmus?
Das Auftreten einer initialen positiven R-Zacke in aVR erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine ventrikuläre Tachykardie (VT) erheblich, da dies eine langsamere initiale Depolarisation aus dem Ventrikelmyokard widerspiegelt.
3. Bei welchem Typ von Breitkomplex-Tachykardie ist der Brugada-Algorithmus keine validierte Methode?
Der Algorithmus wurde für reguläre monomorphe Breitkomplex-Tachykardien entwickelt und validiert; bei irregulären oder polymorphen Tachykardien sowie bei Präexzitation ist sein Ergebnis unzuverlässig.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich der Vereckei-Algorithmus von den Brugada-Kriterien?
Brugada-Kriterien sind ein mehrstufiger Algorithmus mit Auswertung mehrerer Brustwandableitungen (Fehlen von RS, RS-Intervall, AV-Dissoziation, Morphologie in V1 und V6). Der Algorithmus von Vereckei wird ebenfalls in mehreren Schritten durchgeführt, stützt sich jedoch ganz auf eine einzige Ableitung aVR, was seine Anwendung am Krankenbett beschleunigt.
Kann der Vereckei-Algorithmus bei WPW-Tachykardie angewendet werden?
Die Zuverlässigkeit sinkt: Bei antidromer Tachykardie über eine akzessorische Leitungsbahn bildet sich der initiale QRS-Vektor anders aus als bei gewöhnlicher VT, sodass das Ergebnis falsch sein kann. In diesem Fall orientiert man sich an zusätzlichen Präexzitationszeichen und der Klinik.
Was ist, wenn keines der vier Merkmale nachweisbar ist?
Eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit Aberration wird wahrscheinlicher, aber das Fehlen von VT-Kriterien bewweist sie nicht mit absoluter Sicherheit. Bei klinischen Zweifeln (KHK, durchgemachter Herzinfarkt, hämodynamische Instabilität) ist es per Standard sicherer, eine Breitkomplex-Tachykardie als VT zu behandeln.
Wie genau ist der Vereckei-Algorithmus im Vergleich zu den Brugada-Kriterien?
In der Originalarbeit waren die Sensitivitäts- und Spezifitätswerte mit den Brugada-Kriterien vergleichbar oder etwas höher, jedoch erwiesen sich die Ergebnisse bei externer Validierung an anderen Kollektiven als uneinheitlich. Keiner der Algorithmen schließt eine VT vollständig aus oder ersetzt die klinische Beurteilung.
Wozu dient der Schritt mit dem Vi/Vt-Verhältnis, wenn es einfachere Kriterien gibt?
Das Vi/Vt-Verhältnis wird angewendet, wenn die ersten drei Kriterien (initiales R, Dauer der initialen Zacke, Inklination) keine eindeutige Antwort liefern – dies ist ein feinerer quantitativer Parameter für unklare Fälle.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Rubrik „Kriterien, Formeln, Algorithmen“
Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.