EKG-Kriterien
- Schritt 1: Fehlendes RS in allen Brustwandableitungen V1–V6 — wenn nirgendwo RS vorhanden ist (vollständige positive oder negative Konkordanz), handelt es sich um eine VT
- Schritt 2: Messung des Intervalls vom Beginn der R-Zacke bis zum Nadir (tiefster Punkt) der S-Zacke in allen Brustwandableitungen mit RS-Komplex; wenn dieses in mindestens einer Ableitung >100 ms (>2,5 mm bei 25 mm/s) beträgt — VT
- Schritt 3: Vorliegen einer AV-Dissoziation (voneinander unabhängige P-Wellen und QRS-Komplexe, unterschiedliche Frequenz von Vorhof- und Ventrikelrhythmus) — erhöht die Wahrscheinlichkeit einer VT drastisch und wird im Rahmen des Algorithmus als diagnostisches Kriterium gewertet
- Schritt 4: Morphologische Kriterien in V1 (oder V2) und V6: Für ein RBBB-Muster — monophasisches R oder qR in V1/V2 bzw. R/S <1 in V6; für ein LBBB-Muster — initiale R-Zacke breiter als 30 ms, Intervall vom Beginn des R bis zum Nadir des S größer als 60 ms, Einkerbung am absteigenden Schenkel des S in V1/V2 bzw. qR oder QS in V6 — die Übereinstimmung mit den Merkmalen des jeweiligen Musters spricht für eine VT
- Wenn alle 4 Schritte negativ ausfallen, spricht das Ergebnis für eine SVT mit aberranter Überleitung, eine VT ist jedoch nicht ausgeschlossen; bei klinischer Unklarheit wird eine Tachykardie mit breitem QRS als VT behandelt
Wie es im EKG aussieht
Der Algorithmus wird anhand von 12 Ableitungen analysiert, die während einer regulären monomorphen Tachykardie mit breitem QRS-Komplex aufgezeichnet wurden.
Schritt 1 — Konkordanz. Alle Brustwandableitungen V1–V6 werden betrachtet: Gibt es in mindestens einer Ableitung einen Komplex vom Typ RS (R-Zacke gefolgt von S)? Fehlt RS in allen Ableitungen (vollständig positive oder vollständig negative QRS-Konkordanz in den Brustwandableitungen), handelt es sich um eine VT, es muss nicht weiter geprüft werden.
Schritt 2 — RS-Intervall. Ist in mindestens einer Brustwandableitung ein RS vorhanden, wird das Intervall vom Beginn der R-Zacke bis zum tiefsten Punkt (Nadir) der S-Zacke in allen Brustwandableitungen mit RS-Komplex gemessen. Bei 25 mm/s entspricht 1 mm 0,04 s. Ist dieser Abstand in mindestens einer Brustwandableitung größer als 100 ms (2,5 mm) — VT.
Schritt 3 — AV-Dissoziation. Es wird nach P-Wellen gesucht, die nicht mit den QRS-Komplexen assoziiert sind (unterschiedliche Frequenz, unabhängiger Vorhof- und Ventrikelrhythmus). Die Dissoziation erhöht die Wahrscheinlichkeit einer VT drastisch und wird im Rahmen des Algorithmus als diagnostisches Kriterium gewertet, ihr Fehlen schließt eine VT jedoch nicht aus — bei einer VT kann eine retrograde 1:1-Überleitung auf die Ventrikel erhalten bleiben. Merkmale, die ebenfalls für eine VT sprechen, sind Fusionsschläge und ventrikuläre Capture-Schläge, auch wenn sie formal nicht zu den 4 Hauptschritten gehören.
Schritt 4 — Morphologische Kriterien. Die QRS-Form in V1 (oder V2) und V6 wird separat für das vermutete RBBB-Muster und das LBBB-Muster beurteilt; dies ist keine obligatorische Kombination von Merkmalen, sondern es sind einzelne Merkmale im Rahmen der jeweiligen Morphologie, die jeweils eine VT unterstützen. Bei einer Morphologie vom RBBB-Typ sprechen ein monophasisches R oder qR in V1/V2 oder ein R/S-Verhältnis <1 in V6 für eine VT. Bei einer Morphologie vom LBBB-Typ: initiale R-Zacke breiter als 30 ms, Intervall vom Beginn des R bis zum Nadir des S größer als 60 ms, Einkerbung am absteigenden Schenkel des S in V1/V2 oder qR bzw. QS in V6.
Wenn keines der 4 Kriterien erfüllt ist, spricht das Ergebnis für eine SVT mit aberranter Überleitung, schließt jedoch eine VT nicht mit absoluter Sicherheit aus.
Mechanismus
Bei einer VT entsteht der Impuls im Ventrikel und breitet sich langsam durch das Myokard aus, wobei das schnelle His-Purkinje-System umgangen wird; daher depolarisieren die Ventrikel asynchron und länger — daraus resultieren ein breiter, atypischer QRS-Komplex und ein verlängertes R-S-Intervall. Bei einer SVT mit Aberration kommt der Impuls von oben über den AV-Knoten und breitet sich typischerweise über das bereits vorhandene, wenn auch teilweise blockierte Reizleitungssystem der Schenkel aus, weshalb die QRS-Form häufig an einen klassischen Schenkelblock erinnert und die initiale Depolarisation schneller abläuft. Dies ist eine Tendenz und keine absolute Regel: Bei einer zugrundeliegenden Erkrankung des Reizleitungssystems, medikamentöser Verlangsamung der Erregungsleitung oder verborgener Präexzitation kann die Morphologie der Aberration von der klassischen abweichen, weshalb morphologische Kriterien nicht absolut sind und ein negatives Ergebnis des Algorithmus eine VT nicht ausschließt. Die AV-Dissoziation bei VT spiegelt die unabhängige Erregung von Vorhöfen und Ventrikeln wider, während sie bei SVT in der Regel durch retrograde oder antegrade Überleitung gekoppelt sind.
Ursachen
Der Algorithmus wird bei einer regulären monomorphen Tachykardie mit breitem QRS unklaren Ursprungs angewendet, deren Ursache sein kann:
- monomorphe ventrikuläre Tachykardie (ischämisch, narbenbedingt, bei Kardiomyopathien)
- supraventrikuläre Tachykardie mit vorbestehendem Schenkelblock
- supraventrikuläre Tachykardie mit frequenzabhängiger (tachykardieabhängiger) Schenkelblockierung
- antidrome Tachykardie beim WPW-Syndrom
- Tachykardie unter der Einnahme von Medikamenten, die den QRS-Komplex verbreitern (Natriumkanalblocker)
Polymorphe VTs, irreguläre Tachykardien mit breitem QRS (z. B. Vorhofflimmern mit Präexzitation) und hämodynamisch instabile Tachykardien fallen nicht in den Anwendungsbereich des Algorithmus — für sie werden andere Ansätze und Notfallprotokolle verwendet.
Differenzialdiagnose
- SVT mit Aberration — unterscheidet sich durch die Erhaltung der typischen RBBB/LBBB-Morphologie, das Fehlen einer AV-Dissoziation, RS > 100 ms und Konkordanz, jedoch unter Berücksichtigung der eingeschränkten Spezifität der Kriterien bei vorbestehenden intraventrikulären Überleitungsstörungen.
- Antidrome Tachykardie bei WPW — der Brugada-Algorithmus liefert bei solchen Tachykardien häufig Fehler, da die QRS-Morphologie nicht den klassischen Aberrationen entspricht; bei Verdacht auf WPW orientiert man sich zusätzlich am Vereckei-Algorithmus und dem klinischen Kontext, wobei zu beachten ist, dass beide Algorithmen bei Präexzitation unzuverlässig sein können.
- Polymorphe oder irreguläre Tachykardie mit breitem QRS — die sequenzielle Beurteilung des RS-Intervalls, der AV-Dissoziation und der Morphologie ist bei einer solchen Tachykardie nicht validiert; sie wird nach Algorithmen für polymorphe VT/irreguläre Tachykardien und nicht nach Brugada behandelt.
- Artefakt oder Bewegungsstörungen, die einen breiten QRS imitieren — Überprüfung anhand der Formstabilität in benachbarten Komplexen und in anderen Ableitungen.
- Echte Tachykardie mit schmalem QRS, verzerrt durch Elektrodenanlage — es muss sichergestellt werden, dass die Ableitungen korrekt angelegt sind.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die korrekte Abgrenzung zwischen VT und SVT mit Aberration bestimmt unmittelbar das weitere Vorgehen: Eine VT erfordert Wachsamkeit hinsichtlich hämodynamischer Instabilität und Bereitschaft zur Kardioversion oder antiarrhythmischen Therapie. Bei einer instabilen regulären monomorphen Tachykardie mit Puls wird sofort eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt. Bei instabiler polymorpher VT oder Pulslosigkeit — unsynchronisierter Schock (Defibrillation) gemäß Reanimationsprotokoll, ohne das Ende des Brugada-Algorithmus abzuwarten. Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten mit regulärer monomorpher Tachykardie mit breitem QRS, wenn eine SVT tatsächlich wahrscheinlich ist, sind in einigen Fällen Vagussmanöver oder Adenosin zulässig; bei irregulärer Tachykardie, Verdacht auf Präexzitation, polymorpher Tachykardie oder Instabilität können diese gefährlich oder unwirksam sein. Bei diagnostischer Unklarheit bei einem erwachsenen Patienten mit regulärer Tachykardie mit breitem QRS gilt die Regel: Sie als VT zu behandeln, bis das Gegenteil bewiesen ist, da diese Strategie für den Patienten sicherer ist. Der Brugada-Algorithmus weist eine hohe, aber keine absolute Sensitivität auf — es wurden Fälle von falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen beschrieben, insbesondere bei antidromen WPW-Tachykardien und der Einnahme leitungsverzögernder Medikamente. Daher wird er als eines von mehreren Hilfsmitteln zusammen mit dem klinischen Bild (Alter, abgelaufener Herzinfarkt, strukturelle Herzerkrankung), der Anamnese und, falls möglich, dem Vergleich mit dem Sinusrhythmus-EKG desselben Patienten eingesetzt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Beginn der Beurteilung nicht beim ersten Schritt, sondern es wird sofort nach morphologischen Kriterien gesucht — zuverlässigere und frühere Zeichen (Konkordanz, RS > 100 ms) werden übersprungen.
- Verwechslung der AV-Dissoziation mit Rhythmusunregelmäßigkeiten — die Dissoziation erfordert ausdrücklich voneinander unabhängige Vorhof- und Ventrikelrhythmen.
- Das RS-Intervall wird nur in einer beliebigen Ableitung gemessen und nicht in allen Brustwandableitungen mit RS-Komplex, wodurch Werte > 100 ms übersehen werden.
- Anwendung des Algorithmus auf polymorphe, irreguläre Tachykardien oder Tachykardien mit bekannter Präexzitation (WPW), für die er nicht konzipiert ist.
- Ein negatives Resultat aller 4 Schritte wird fälschlicherweise als definitive Diagnose einer SVT interpretiert, wobei vergessen wird, dass dies lediglich für eine SVT spricht und eine VT nicht mit absoluter Sicherheit ausschließt.
1. Was ist der erste Schritt des Brugada-Algorithmus bei Tachykardie mit breitem QRS-Komplex?
Als Erstes wird das Fehlen des RS-Komplexes in allen Brustwandableitungen (Konkordanz) überprüft – ist keiner vorhanden, wird sofort eine VT diagnostiziert.
2. Ab welchem Wert des Intervalls vom Beginn des R bis zum Nadir des S spricht der Brugada-Algorithmus für eine VT?
Zweiter Schritt des Algorithmus: Übersteigt das R-S-Intervall in mindestens einer Brustwandableitung 100 ms (2,5 mm bei 25 mm/s), wird eine VT diagnostiziert.
3. In welchem Fall ist der Brugada-Algorithmus am wenigsten zuverlässig?
Bei einer antidromen WPW-Tachykardie entspricht die QRS-Morphologie nicht den klassischen Aberrationsmustern, auf denen der Algorithmus beruht, was seine Genauigkeit verringert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man mithilfe des Brugada-Algorithmus eine VT von einer SVT mit Aberration?
Es werden 4 Merkmale der Reihe nach überprüft: Fehlen von RS in allen Brustwandableitungen, R-S-Intervall größer als 100 ms in mindestens einer Brustwandableitung, AV-Dissoziation sowie morphologische Kriterien in V1 (V2) und V6. Sobald eines der Merkmale bestätigt ist, liegt die Diagnose VT vor; sind alle negativ, spricht das Ergebnis für eine SVT mit Aberration, eine VT ist jedoch nicht ausgeschlossen.
Wie zuverlässig ist der Brugada-Algorithmus?
In den Originalstudien waren Sensitivität und Spezifität hoch, in der Praxis liefert die Methode jedoch Fehler, insbesondere bei antidromen WPW-Tachykardien und der Einnahme von QRS-verbreiternden Medikamenten. Daher wird sie zusammen mit der klinischen Beurteilung und nicht isoliert angewendet.
Was ist zu tun, wenn alle 4 Brugada-Kriterien negativ sind?
Formell spricht dies für eine SVT mit aberranter Überleitung, etabliert diese jedoch nicht mit absoluter Sicherheit. Bei fortbestehenden Zweifeln, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für eine strukturelle Herzerkrankung, ist es sicherer, eine Tachykardie mit breitem QRS bis zur Klärung der Diagnose als VT zu behandeln.
Kann der Brugada-Algorithmus beim WPW-Syndrom angewendet werden?
Mit Vorsicht. Bei einer antidromen Tachykardie entspricht die QRS-Morphologie nicht den typischen Schenkelblockmustern, auf denen der 4. Schritt des Algorithmus basiert, weshalb das Ergebnis falsch sein kann. In solchen Fällen orientiert man sich am Vereckei-Algorithmus und dem klinischen Kontext, aber auch dieser beseitigt die Einschränkungen bei Präexzitation nicht.
Worin unterscheidet sich der Brugada-Algorithmus vom Vereckei-Algorithmus?
Der Brugada-Algorithmus verwendet 4 aufeinanderfolgende Schritte mit Schwerpunkt auf dem RS-Intervall und der QRS-Morphologie in mehreren Brustwandableitungen. Der Vereckei-Algorithmus ist ein alternativer Ansatz zur Differenzierung von VT und SVT mit breitem QRS, der hauptsächlich Merkmale in der Ableitung aVR nutzt; er wurde nicht speziell für das WPW-Syndrom entwickelt, und bei Präexzitation können beide Algorithmen unzuverlässig sein.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Brugada P. et al., Originalalgorithmus zur Differentialdiagnose der Tachykardie mit breitem QRS-Komplex (1991)
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.