EKG-Kriterien
- Die Kriterien werden im klinischen Kontext eines Verdachts auf akute Ischämie interpretiert; das Fehlen typischer Schmerzen schließt einen Myokardinfarkt nicht aus – bei einem überzeugenden diagnostischen EKG wird die Reperfusionsstrategie nicht im Warten auf Symptome oder Troponin verzögert.
- Die ST-Strecken-Hebung wird am J-Punkt relativ zum TP-Segment als Basislinie gemessen; kann das TP-Segment nicht zuverlässig bestimmt werden, wird das PR-Segment verwendet.
- In zwei benachbarten Ableitungen derselben anatomischen Region (Septum V1–V2, Vorderwand V3–V4, Lateralwand I, aVL, V5–V6, Hinterwand II, III, aVF)
- In allen Ableitungen außer V2–V3: ST-Strecken-Hebung ≥1 mm (0,1 mV)
- In V2–V3 bei Männern ≥40 Jahren: ST-Strecken-Hebung ≥2 mm; bei Männern <40 Jahren: ≥2,5 mm
- In V2–V3 bei Frauen (unabhängig vom Alter laut den meisten Quellen): ST-Strecken-Hebung ≥1,5 mm
- Ein neuer oder mutmaßlich neuer Linksschenkelblock stellt für sich genommen kein eigenständiges EKG-Kriterium für einen STEMI dar; bei anhaltender Ischämie, hämodynamischer Instabilität, ventrikulären Arrhythmien oder hoher Wahrscheinlichkeit eines Verschlusses (Sgarbossa-Kriterien / modifizierte Sgarbossa-Kriterien) wird der Patient nach einem Notfallalgorithmus mit dringender Koronarangiographie behandelt.
- Bei Verdacht auf einen posterioren Myokardinfarkt unterstützt eine ST-Strecken-Hebung von ≥0,5 mm in mindestens zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 die Diagnose (bei Männern <40 Jahren – Schwellenwert ≥1 mm); eine horizontale ST-Strecken-Senkung in V1–V3 ohne Hebungen in Standardableitungen erfordert ebenfalls die Auswertung dorsaler Ableitungen und ein Notfallvorgehen bei entsprechender Klinik.
Wie es im EKG aussieht
Die ST-Strecken-Hebung wird am J-Punkt bewertet – dem Übergangspunkt des QRS-Komplexes in das ST-Segment. Die bevorzugte Basislinie zur Messung der Verschiebung ist das TP-Segment; ist das TP-Segment nicht abgrenzbar (z. B. bei Tachykardie oder Artefakten), wird das PR-Segment verwendet. Bei Verdacht auf Perikarditis kann das PR-Segment selbst verschoben sein, weshalb die Basislinie in diesem Fall besonders vorsichtig beurteilt werden muss. Die AHA/ACCF/HRS-Leitlinien von 2009 und die ESC-Leitlinien definieren Schwellenwerte für Ableitungsgruppen:
| Ableitungen | Schwelle der ST-Strecken-Hebung |
|---|---|
| I, aVL, V5–V6, II, III, aVF, V1 | ≥1 mm (0,1 mV) |
| V2–V3, Männer ≥ 40 Jahre | ≥ 2 mm |
| V2–V3, Männer < 40 Jahre | ≥ 2,5 mm |
| V2–V3, Frauen | ≥ 1,5 mm |
| V7–V9 (dorsal), ≥2 benachbarte Ableitungen | ≥0,5 mm (Männer <40 Jahre – ≥1 mm) |
Die Schwellenwerte in V2–V3 sind aufgrund der physiologischen Variabilität des J-Punkts bei jungen Männern höher (frühe Repolarisation, hohe QRS-Amplitude). Das Kriterium erfordert eine Hebung in zwei benachbarten Ableitungen derselben Wand – eine isolierte Hebung in einer einzelnen Ableitung reicht nicht aus. Dasselbe gilt für die Ableitungen V7–V9: Sie sind Zusatzableitungen und werden gezielt bei Verdacht auf einen posterioren Myokardinfarkt (z. B. bei ST-Senkungen in V1–V3) eingesetzt und nicht als eigenständiges universelles STEMI-Kriterium anhand einer einzelnen Ableitung. Die Form der ST-Strecken-Hebung (konkav, konvex, „Tombstone“) ist durch die Kriterien nicht definiert, jedoch erhöhen eine konvexe Hebung und die „Tombstone“-Form die Wahrscheinlichkeit eines echten Verschlusses. Parallel dazu werden reziproke Veränderungen (ST-Strecken-Senkungen in gegenüberliegenden Ableitungen) bewertet – sie erhöhen die diagnostische Sicherheit.
Mechanismus
Akute Verletzung und Myokardischämie bei einem Koronarverschluss verändern die Verletzungsströme zwischen geschädigtem und gesundem Myokard. Dies erzeugt einen gerichteten elektrischen Vektor, der eine ST-Strecken-Hebung in Ableitungen hervorruft, die auf die Läsionszone gerichtet sind, sowie reziproke Senkungen in den gegenüberliegenden Ableitungen. Das EKG allein erlaubt keine zuverlässige Einschätzung der Tiefe und Transmuralität der Läsion und ersetzt nicht die klinische Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines akuten Verschlusses. Je früher das EKG nach Beginn des Verschlusses aufgezeichnet wird und je größer das Gebiet der akuten Ischämie ist, desto ausgeprägter ist die ST-Strecken-Hebung, häufig mit vorausgehenden hyperakuten T-Wellen.
Ursachen
- Akuter thrombotischer Koronararterienverschluss (Hauptursache)
- Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina) – transitorische ST-Strecken-Hebung
- Koronardissektion
- Koronarembolie
- Ausgeprägte diffuse subendokardiale Ischämie bei Läsion des Hauptstamms der linken Koronararterie (LMCA), der proximalen RIVA oder Mehrgefäßerkrankung – kann mit einer ST-Strecken-Hebung in aVR bei gleichzeitiger diffuser ST-Strecken-Senkung einhergehen
Differenzialdiagnose
- Syndrom der frühen Repolarisation – konkave ST-Strecken-Hebung, J-Welle/Notch am J-Punkt, stabiles Bild ohne Dynamik, keine Ischämiesymptome
- Perikarditis – diffuse, meist konkave ST-Strecken-Hebung und PR-Senkung, ohne reziproke Senkungen außerhalb von aVR und gelegentlich V1
- Linksschenkelblock (chronisch) – erfordert modifizierte Sgarbossa- (Smith-) Kriterien zur Ischämiebeurteilung
- Linksherzaneurysma – persistierende ST-Strecken-Hebung im Areal des alten Infarkts mit pathologischem Q, ohne Dynamik und Klinik
- Brugada-Typ-1-Muster – ST-Strecken-Hebung nur in V1–V2 mit abfallendem („kuppelförmigem“) Segment, anderer Kontext
- Hyperkaliämie – ST-Strecken-Hebung kann mit breitem QRS und fehlender P-Welle einhergehen, jedoch sind Form und Klinik anders
- De-Winter-Wellen und ST-Strecken-Hebung in aVR – Hochrisikomuster für einen Verschluss ohne formale STEMI-Kriterien, erfordern separate Interpretation und dringende Evaluation
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Erfüllung der STEMI-Kriterien bei Verdacht auf akute Ischämie ist eine Indikation für eine sofortige Reperfusionsstrategie; ein einziges diagnostisches EKG reicht für deren Aktivierung aus. Eine primäre PCI ist bevorzugt, wenn sie zeitgerecht durchgeführt werden kann; bei einer erwarteten Verzögerung bis zur PCI von mehr als 120 Minuten bei geeigneten Patienten mit Symptombeginn vor typischerweise weniger als 12 Stunden wird eine Fibrinolyse gefolgt von einer pharmakoinvasiven Strategie und einer obligatorischen Rescue-PCI bei deren Versagen in Betracht gezogen. Wenn das erste EKG nicht diagnostisch ist, werden in kurzen Abständen und bei Symptomveränderung Wiederholungsaufnahmen durchgeführt und mit vorherigen Kurven verglichen, ohne jedoch die Behandlung bei bereits überzeugendem Befund zu verzögern.
Bei Nichtübereinstimmung mit den klassischen Schwellenwerten, aber Verdacht auf einen Verschluss, unterscheidet sich das Vorgehen je nach Muster. Ein posteriorer Infarkt (ST-Senkung in V1–V3 mit Bestätigung in V7–V9) und das De-Winter-Muster erfordern eine sofortige Konsultation des Interventionsteams und werden in der Regel wie ein akuter Verschluss behandelt, ohne die formalen Kriterien in V1–V6 abzuwarten. Eine ST-Strecken-Hebung in aVR bei diffuser ST-Strecken-Senkung ist ein Marker für ein hohes Risiko einer schweren Ischämie; eine Läsion des Hauptstamms oder eine Mehrgefäßerkrankung sind möglich. Dies erfordert eine dringende klinische und invasive Evaluation, gilt jedoch nicht als automatisches Äquivalent zu einem STEMI. Das Aslanger-Muster wird als Hochrisikozeichen beschrieben, das eine dringende Evaluation erfordert, nicht jedoch als eigenständiges diagnostisches STEMI-Kriterium. Bei einem Infarkt auf dem Boden eines Linksschenkelblocks oder Schrittmacherrhythmus werden die modifizierten Sgarbossa-Kriterien angewendet, wobei zudem refraktäre Ischämie und hämodynamische Stabiltät bewertet werden.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Messung der ST-Strecken-Hebung nicht am J-Punkt, sondern in der Mitte des ST-Segments oder am T-Wellen-Gipfel
- Verwendung eines einheitlichen Schwellenwerts von 1 mm für V2–V3 ohne Berücksichtigung von Geschlecht und Alter
- Beurteilung der ST-Strecken-Hebung in einer einzelnen Ableitung ohne Bestätigung durch eine benachbarte Ableitung derselben Herzwand (einschließlich V7–V9)
- Automatische Gleichsetzung eines neuen Linksschenkelblocks oder einer ST-Strecken-Hebung in aVR mit der Diagnose eines STEMI ohne Berücksichtigung der Klinik, der Sgarbossa-Kriterien und der Dynamik
- Warten auf ein Kontroll-EKG oder Troponindynamik vor Aktivierung der Reperfusionsstrategie bei bereits überzeugendem diagnostischem Bild
1. Welcher Schwellenwert für die ST-Strecken-Hebung am J-Punkt ist für die Ableitungen V2–V3 bei Männern ab 40 Jahren festgelegt?
Für Männer ≥40 Jahre in V2–V3 beträgt der Schwellenwert ≥2 mm, während er bei Männern unter 40 Jahren höher liegt – bei ≥2,5 mm.
2. Wie viele benachbarte Ableitungen derselben anatomischen Wand müssen das Kriterium der ST-Strecken-Hebung für die Diagnose eines STEMI erfüllen?
Das Kriterium erfordert eine ST-Strecken-Hebung oberhalb des Schwellenwerts in mindestens zwei benachbarten Ableitungen derselben Region und nicht in einer einzelnen Ableitung.
3. Welcher Befund gilt als Hochrisikomuster für einen akuten Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA / LAD) ohne formale Übereinstimmung mit den Standard-STEMI-Kriterien in V1–V6?
De-Winter-Wellen sind ein charakteristisches Muster eines akuten Verschlusses des Ramus interventricularis anterior (RIVA), das als akute Ischämie behandelt wird, obwohl formale ST-Hebungskriterien möglicherweise fehlen.
Häufig gestellte Fragen
Wie hoch ist der Schwellenwert für ST-Hebungen in V2–V3 bei Frauen?
≥1,5 mm (≥0,15 mV) unabhängig vom Alter, was unter dem Schwellenwert für Männer liegt – der Unterschied ist auf die geringere physiologische Amplitude der frühen Repolarisation bei Frauen zurückzuführen.
Kann ein STEMI diagnostiziert werden, wenn die ST-Hebung nur in einer einzigen Ableitung vorliegt?
Nein, das formale Kriterium erfordert eine Hebung in zwei benachbarten Ableitungen derselben anatomischen Herzwand. Eine isolierte Hebung in einer Ableitung erfordert eine zusätzliche Beurteilung der Dynamik und Klinik.
Was ist zu tun, wenn die ST-Hebung den Schwellenwert nicht erreicht, aber eine ausgeprägte Ischämieklinik und De-Winter-Wellen vorliegen?
Ein solches Bild wird als Hochrisikomuster für einen Verschluss interpretiert und wie eine akute Ischämie behandelt, ohne das formale Erfüllen der STEMI-Kriterien abzuwarten – eine Verzögerung vergrößert die Nekrosezone. Die Entscheidung wird vom Interventionsteam unter Berücksichtigung der Klinik getroffen.
Worin unterscheiden sich STEMI-Kriterien von Sgarbossa-Kriterien?
Die STEMI-Kriterien werden bei normalem oder wenig verändertem QRS-Komplex angewendet, während die Sgarbossa-Kriterien (und deren Modifikation nach Smith) speziell zur Beurteilung einer Ischämie bei LSB (Linksschiefbüschelblock) oder ventrikulärer Stimulation dienen, wo eine gewöhnliche ST-Strecken-Hebung wenig aussagekräftig ist.
Ist ein Kontroll-EKG bei Verdacht auf STEMI ohne eindeutige Kriterien erforderlich?
Ja, wenn das erste EKG nicht diagnostisch ist: Eine erneute Ableitung erfolgt nach kurzer Intervallzeit sowie bei Symptomveränderung im Vergleich zu vorherigen Aufzeichnungen. Bei bereits überzeugendem diagnostischem Bild ist eine Wiederholung nicht erforderlich und sollte die Reperfusion keinesfalls verzögern.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Rubrik „Kriterien, Formeln, Algorithmen“
Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.