EKG-Kriterien
- Die Punkte werden anhand einer vorbestimmten, lead-spezifischen Tabelle des klassischen Scores (Wagner/Selvester QRS score) vergeben und nicht nach einer einheitlichen Regel für alle Ableitungen.
- Q-Zacken-Dauer: Der Schwellenwert von $\ge 30\text{ ms}$ ($0{,}03\text{ s}$) gilt nur in bestimmten Ableitungen (z. B. I, aVL, V5–V6, II, III, aVF) und nur in den durch die Tabelle vorgegebenen Kombinationen mit anderen Bedingungen, nicht als universelle Regel.
- Q/R- und R/S-Amplitudenverhältnis: In einer Reihe von Ableitungen wird ein konkreter Schwellenwert berücksichtigt (z. B. Q/R $\ge 1/3$ in bestimmten Ableitungen), der für jede Ableitung separat festgelegt ist, und keine beliebige «Vergrößerung» von Q.
- Amplitude und Dauer der initialen R-Zacke in den Ableitungen V1–V2: Diese werden anhand formalisierter, lead-spezifischer Schwellenwerte beurteilt (z. B. geringe R-Größe in V2 innerhalb eines vorgegebenen Zeitfensters); das Merkmal ist unspezifisch und wird nur innerhalb des vollständigen Algorithmus gewertet.
- Einkerbung (Notching) des initialen Teils des QRS-Komplexes – wird nur in den Ableitungen und QRS-Phasen gewertet, die in der Tabelle der gewählten Score-Version ausdrücklich vorgesehen sind, und nicht als beliebige subjektive Verlangsamung des R-Anstiegs.
- QRS-Parameter in V1–V2 (Amplitude und Anstiegszeit von R) – separate lead-spezifische Kriterien der Tabelle; sie stellen für sich genommen ohne die übrigen Punkte des Algorithmus kein ausreichendes Merkmal für eine posterobasale Lokalisierung dar.
- Die Gesamtpunktzahl der in den Algorithmus einbezogenen Ableitungen (in der klassischen Vollversion meist bis ca. 31–32 Punkte) wird anhand der Umrechnungstabelle der jeweiligen Score-Version in den ungefähren Prozentsatz des geschädigten Myokards des linken Ventrikels umgerechnet (oft wird eine Annäherung von ca. 3 % der LV-Masse pro 1 Punkt verwendet, dies gilt jedoch nur für diejenige Version, in der diese Abhängigkeit validiert wurde).
- Das Ergebnis wird zusammen mit dem klinischen Bild und nach Möglichkeit mit Daten aus der kontrastverstärkten MRT interpretiert; die Berechnung erfordert die vollständige Originaltabelle der Kriterien und nicht deren Wiedergabe in eigenen Worten.
Wie es im EKG aussieht
Der Selvester-Score ist kein einzelnes Merkmal, sondern ein formalisierter Algorithmus zur Punkteberechnung anhand des 12-Kanal-EKGs (in der klassischen Version meist ohne aVR) mit einer lead-spezifischen Kriterienmatrix: Ein konkreter Regelsatz ist für bestimmte Ableitungen und Ableitungsgruppen vorgegeben und nicht etwa ein identischer vollständiger Merkmalsatz für jede Ableitung unabhängig voneinander. Dies verringert das Risiko einer Doppelzählung derselben Veränderung.
In der Matrix werden in verschiedenen Ableitungen je nach Version berücksichtigt:
- das Vorhandensein und die Dauer einer pathologischen Q-Zacke – der Schwellenwert von $\ge 30\text{ ms}$ wird nur dort angewendet, wo es die Tabelle vorsieht, häufig in Kombination mit der Q-Tiefe;
- lead-spezifische Schwellenwerte für die Amplitudenverhältnisse Q/R und R/S;
- lead-spezifische Schwellenwerte für Amplitude und Anstiegszeit der initialen R-Zacke, insbesondere in V1–V2 (deren Abnahme ist unspezifisch und wird nur im Rahmen des gesamten Algorithmus bewertet);
- Einkerbung (Notching) des initialen Teils des QRS-Komplexes in Ableitungen, in denen dies von der Tabelle separat vorgesehen ist.
Die Punkte der einzelnen Ableitungen werden zu einer Gesamtpunktzahl addiert (in der klassischen Vollversion meist bis ca. 31–32 Punkte). Die vollständige Tabelle mit den konkreten Schwellenwerten für jede Ableitung ist in der Primärquelle des Scores sowie in Fachliteratur zur elektrokardiographischen Infarktgrößenbestimmung aufgeführt; eine Berechnung ohne diese ist nicht möglich.
Ungefähre Verteilung der Läsionszonen nach Ableitungsgruppen:
| Zone | Ableitungen | Hauptmerkmal gemäß Tabelle |
|---|---|---|
| Anterior / septal | V1–V4 | Q, Abnahme und Verzögerung des R-Anstiegs |
| Inferior | II, III, aVF | pathologisches Q, Einkerbungen |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 | Abnahme von R, Q |
Der Score dient nicht der Diagnose eines akuten Myokardinfarkts. Die Diagnose eines akuten MI wird auf der Grundlage der Klinik, der Dynamik hochsensitivem Troponins und EKG-Kriterien der Ischämie/des ACS (einschließlich Okklusionsäquivalenten) sowie bei Bedarf mittels Bildgebung gestellt; der Selvester-Score ergänzt lediglich die Beurteilung durch eine quantitative Charakterisierung des Volumens der bereits elektrokardiographisch ausgeprägten Schädigung.
Mechanismus
QRS-Veränderungen bei einer Narbe spiegeln die Veränderung der Summenvektoren der ventrikulären Depolarisation wider: Über der Nekrose-/Narbezone registriert die Elektrode überwiegend Vektoren benachbarter, viabler Areale, die anders gerichtet sind als der ursprüngliche Vektor des zugrunde gegangenen Areals. Dies führt zu einer tiefen und breiten Q-Zacke, einer reduzierten R-Amplitude und Einkerbungen als Folge einer inhomogenen, verlangsamten Erregungsausbreitung um die Narbe herum. Je größer das Volumen des geschädigten Myokards und je mehr Ableitungen einbezogen sind, desto höher ist die Gesamtpunktzahl des Scores. Dieser Mechanismus ist unspezifisch: Ähnliche QRS-Veränderungen treten bei hypertropher Kardiomyopathie, Schenkelblöcken, dem WPW-Syndrom und einer Reihe anderer Zustände auf, weshalb solche Imitatoren vor Anwendung des Scores ausgeschlossen werden müssen.
Ursachen
- Elektrokardiographisch ausgeprägte Schädigung / LV-Narbe nach abgelaufenem Myokardinfarkt, unabhängig von der Ausgangskategorie (STEMI oder NSTE-ACS)
- Postinfarkt-Kardiosklerose mit Narbenbildung
- Multiple Infarkte unterschiedlicher Lokalisierung (Punkte werden über die Zonen hinweg summiert)
- Historisch in Studien angewendet zur Schätzung der Infarktgröße und deren Zusammenhang mit der Reperfusion (Thrombolyse, PCI) und klinischen Endpunkten; für die klinische Beurteilung des Reperfusionserfolgs werden eine Kombination aus Symptomen, ST-Dynamik, Angiographie und anderen validierten Methoden herangezogen und keine seriellen Berechnungen mittels Score
Differenzialdiagnose
- Hypertrophie Kardiomyopathien und Schenkelblöcke können pseudo-infarktbedingte Q-Zacken verursachen – diese lassen sich anhand der Klinik, der Bildgebung und der für diese Zustände charakteristischen QRS-Veränderungen, die nicht in die Kriterien der Score-Tabelle passen, unterscheiden
- Eine normale septale q-Zacke in I, aVL, V5–V6 (schmal, $< 30\text{ ms}$, Amplitude $< 25\text{ %}$ von R) wird nicht als pathologisch gewertet
- Das WPW-Syndrom mit Delta-Welle kann ein pathologisches Q imitieren – zu achten ist auf ein verkürztes PQ-Intervall und eine Delta-Welle
- Mangelhaftes R-Höhenwachstum in den Brustwandableitungen ohne MI-Klinik: Normvariante, Herzlage, falsche Position der V1–V2-Elektroden, Blockbilder, Hypertrophie/Kardiomyopathien – zu beurteilen im Zusammenhang mit der Anamnese und im Vergleich mit einem früheren EKG
Klinische Bedeutung und Taktik
Der Selvester-Score wird überwiegend in der kardiologischen Forschung sowie beim Vergleich der Größe elektrokardiographisch ausgeprägter Schädigungen mit Bildgebungsdaten verwendet, primär der MRT mit späten Gadolinium-Anreicherungen (LGE), die die Narbenmasse quantitativ bestimmt. Die Echokardiographie spielt in diesem Kontext eine andere Rolle: Sie misst die Narbenmasse nicht direkt, sondern spiegelt indirekt die funktionellen Folgen des Infarkts wider – die regionale Kontraktilität und die globale LV-Funktion. Der Selvester-Score ist kein routinemäßiges Instrument am Krankenbett; sein Wert liegt in einer standardisierten, reproduzierbaren quantitativen Beurteilung des Myokardschädigungsvolumens anhand des EKG ohne Strahlen- oder Kontrastmittelbelastung, obgleich das Ergebnis eine empirische Schätzung mit begrenzter Genauigkeit bleibt, die von der Score-Version, der InfarktLokalisierung und der gewählten Validierungsmethode abhängt und keine direkte Narbenmessung darstellt.
In der klinischen Praxis orientiert sich der Arzt primär am Vorhandensein und der Lokalisierung eines pathologischen Q, der ST-T-Dynamik und Bildgebungsdaten; die Berechnung des vollständigen Selvester-Scores erfordert eine spezielle Kriterien-Tabelle für jede Ableitung und erfolgt meist in wissenschaftlichen Arbeiten oder bei speziellen EKG-Gutachten. Bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt wird der Score nicht zur Diagnostik herangezogen: Es werden Symptome, serielles hochsensitives Troponin, Ischämie-/ACS-EKG-Kriterien sowie indizierte Bildgebungsverfahren bewertet.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Der Versuch, die Infarktgröße „nach Augenmaß“ ohne Kriterien-Tabelle der jeweiligen Ableitung zu schätzen – Punkte in verschiedenen Ableitungen werden nach unterschiedlichen, vordefinierten Regeln gezählt
- Anwendung des Schwellenwerts $Q \ge 30\text{ ms}$ als universelle Regel für jede beliebige Ableitung, ohne Berücksichtigung der Tatsache, dass dieser nur in bestimmten Kombinationen der Tabelle gilt
- Ignorieren der normalen septalen q-Zacke und deren Einstufung als pathologisch
- Anwendung des Scores bei Schenkelblock oder WPW ohne Korrekturen – diese Zustände verzerren den QRS-Komplex und erfordern eigene Algorithmen
- Ersetzen der klinischen Diagnose eines akuten MI durch das Score-Ergebnis oder Gleichsetzen des Score-Ergebnisses mit einer direkten Messung der Narbenmasse mittels MRT
1. Was beurteilt der Selvester-Score in erster Linie?
Der Score rechnet anhand einer lead-spezifischen Tabelle Punkte für pathologisches Q, R-Reduktion und QRS-Einkerbungen in eine Schätzung des Myokardschädigungsvolumens um.
2. Welches QRS-Merkmal gehört nicht zu den Kriterien des Selvester-Scores?
Die Skala bewertet ausschließlich die Parameter des QRS-Komplexes (Q, R, Notches) anhand einer vorgegebenen Tabelle, die P-Welle wird nicht berücksichtigt.
3. In welchem Kontext wird die Selvester-Skala vorwiegend angewendet?
Dies ist ein Forschungs- und Experteninstrument zur quantitativen Beurteilung der Myokardschädigung, keine routinemäßige Methode für die Akutdiagnostik.
Häufig gestellte Fragen
Was zeigt die Selvester-Skala an?
Sie überträgt die Punktzahl für pathologische Q-Wellen, reduzierte R-Amplituden und QRS-Verkerbungung (Notching), die anhand einer bleispezifischen Tabelle ermittelt wurden, in einen ungefähren Prozentsatz der linken Ventrikelmasse, der der Größe des durchgemachten Infarkts in der Validierungskohorte entspricht. Dies ist eine empirische Schätzung mit begrenzter Genauigkeit und keine direkte Messung der Narbenmasse, die eine klinische Interpretation erfordert.
Wird die Selvester-Skala in der täglichen Praxis angewendet?
Selten als eigenständiges Instrument. Sie wird häufiger in der wissenschaftlichen Forschung und im Vergleich zu kontrastverstärkten MRT-Daten eingesetzt; die Echokardiographie liefert in diesem Kontext lediglich eine indirekte Beurteilung der funktionellen Folgen statt der Narbenmasse. Bei der routinemäßigen Befundung orientiert sich der Arzt am Vorhandensein eines pathologischen Q und der Klinik.
Kann man anhand der Selvester-Skala die Akuität des Infarkts bestimmen?
Nein, die Skala selbst bestimmt die Akuität des Prozesses nicht: Sie bewertet das Ausmaß der elektrokardiographisch exprimierten Läsion anhand von QRS-Veränderungen. Die Infarktaktualität wird anhand des klinischen Bildes, der seriellen Dynamik von hochsensitivem Troponin und EKG-Zeichen einer Ischämie/eines ACS sowie gegebenenfalls anhand von Bildgebung und Koronarangiographie ermittelt.
Sind spezielle Ableitungen zur Berechnung der Skala erforderlich?
Es wird ein Standard-12-Kanal-EKG verwendet, aber die Kriterien der klassischen Version werden auf die in der Skalentabelle angegebenen Ableitungen angewendet, in der Regel ohne aVR; der konkrete Satz von Ableitungen und Regeln hängt von der Version der Skala ab. Zusätzliche Ableitungen (V7–V9, V3R–V4R) sind in der klassischen Skala nicht vorgesehen.
Worin unterscheidet sich die Selvester-Skala von einer einfachen Beschreibung eines pathologischen Q?
Eine einfache Beschreibung hält das Vorhandensein von Q in einer bestimmten Ableitung fest, während die Skala Punkte für einen in der Tabelle vorgegebenen Satz von Ableitungen summiert, wobei die Q-Breite, die Schwellenwertverhältnisse von Q/R und R/S, die R-Amplitude und Einkerbungen berücksichtigt werden, um eine quantitative Schätzung der Läsionsgröße zu liefern, anstatt nur die Tatsache einer Veränderung festzustellen.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.