EKG-Kriterien
- Schmaler QRS — meist weniger als 120 ms; die Dauer wird anhand des breitesten Komplexes in den verfügbaren Ableitungen gemessen. Wenn der QRS-Komplex auch nur in einer Ableitung 120 ms oder mehr erreicht, wird die Tachykardie als Breitkomplex-Tachykardie eingestuft
- Herzfrequenz über 100/min; der Bereich von 150–250/min ist vor allem typisch für paroxysmale reziproke SVT (AVNRT, AVRT), während Sinustachykardie, Vorhofflimmern und multifokale atriale Tachykardie nicht selten eine Herzfrequenz von 101–149/min aufweisen
- RR-Regulariät beurteilen: bei unregelmäßigem Rhythmus an Vorhofflimmern, Vorhofflattern mit variablem Überleitung oder multifokale atriale Tachykardie denken; ein regelmäßiger Rhythmus macht ein typisches Vorhofflimmern unwahrscheinlich, schließt es jedoch nicht völlig aus, z. B. bei kompletter AV-Blockade mit regelmäßigem Ersatzrhythmus bei persistierendem Vorhofflimmern
- P-Welle identifizieren: Vorhandensein, Form, Position relativ zum QRS (davor, darin, danach) und ihre Polarität in II und V1
- Beim Vorhofflattern nach sägezahnartigen F-Wellen in II, III, aVF mit einer Frequenz von ca. 300/min suchen (bei 2:1-Überleitung — Herzfrequenz ca. 150/min)
- Reaktion auf Vagusmanöver oder Adenosin bewerten: Terminatión der Tachykardie, transitorischer AV-Block mit Demaskierung der P-Wellen oder fehlender Effekt
- Bei AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) nach Pseudo-R' in V1 und Pseudo-S in II, III, aVF infolge simultaner Aktivierung von Vorhöfen und Ventrikeln suchen
Wie es im EKG aussieht
Der Ausgangspunkt der Analyse ist die QRS-Breite von unter 120 ms, was den Kreis der Ursachen sofort auf supraventrikuläre Mechanismen eingrenzt (abgesehen von seltenen Ausnahmen wie der faszikulären oder septalen VT, die im Thema „VT oder SVT mit Aberration“ besprochen wird). Danach werden Rhythmusregelmäßigkeit und P-Welle betrachtet.
| Rhythmus | P-Welle | Typisches Bild |
|---|---|---|
| Sinustachykardie | vor jedem QRS, normale Morphologie | schleichender Beginn und Ende, Herzfrequenz oft 100–150/min |
| Atriale Tachykardie | vor dem QRS, Form unterscheidet sich vom Sinusrhythmus | PQ-Intervall kann verlängert sein |
| AVNRT (typisch) | im QRS versteckt oder unmittelbar danach | Pseudo-R' in V1, Pseudo-S in II, III, aVF, Herzfrequenz meist 150–250/min |
| AV-Reentry-Tachykardie (orthodrom bei WPW) | nach dem QRS, RP kürzer als PR | RP meist über 70 ms, Herzfrequenz meist 150–250/min |
| Vorhofflattern | F-Wellen statt P, sägezahnartig in II, III, aVF | Frequenz ca. 300/min, oft 2:1-Überleitung |
| Vorhofflimmern | fehlt, isoelektrische Linie wellenförmig | Rhythmus absolut unregelmäßig, Herzfrequenz variabel |
| Multifokale atriale Tachykardie | mindestens 3 verschiedene P-Morphologien | unregelmäßige PP und RR, variable PR, isoelektrische Linie zwischen P, Herzfrequenz über 100/min |
Das RP-Intervall ist wichtig für die Unterteilung schmaler Tachykardien in solche mit kurzem RP (RP kürzer als die Hälfte des RR, meist unter 70 ms bei typischer AVNRT) und langem RP (RP länger als die Hälfte des RR). Ein langes RP tritt bei fokaler atrialer Tachykardie, atypischer AVNRT, dauerhafter junktionaler Reentry-Tachykardie (PJRT — einer chronischen Form der AV-Reentry-Tachykardie mit langsam leitendem, verborgenem Bypass) und einigen Varianten der orthodromen AVRT mit langsamer retrograder Überleitung auf; das RP-Intervall allein bestimmt den Mechanismus nicht eindeutig.
Mechanismus
Ein schmaler QRS entsteht, wenn die Ventrikel über das normale His-Purkinje-System depolarisiert werden, unabhängig davon, wo der Impuls entstanden ist — im Sinusknoten, in den Vorhöfen, im AV-Knoten oder über einen Reentry-Mechanismus unter Beteiligung einer akzessorischen Bahn. Den meisten paroxysmalen Formen liegt ein Reentry-Mechanismus zugrunde: eine Kreisbewegung der Erregungswelle innerhalb des AV-Knotens (AVNRT) oder unter Verwendung einer akzessorischen Bahn zwischen Vorhöfen und Ventrikeln (AV-Reentry-Tachykardie). Die fokale atriale Tachykardie kann automatisiert, getriggert oder durch Mikro-Reentry bedingt sein; der beschleunigte junktionale Rhythmus ist das Resultat eines gesteigerten Automatismus, während AVNRT und die Mehrheit der paroxysmalen AV-Reentry-Tachykardien auf Reentry beruhen. Bei Vorhofflattern und Vorhofflimmern ist der Mechanismus Makro-Reentry bzw. multiple chaotische Erregungswellen in den Vorhöfen, wobei der schmale QRS erhalten bleibt, da AV-Knoten und His-Purkinje-System intakt sind.
Ursachen
- Sinustachykardie: Fieber, Hypovolämie, Schmerzen, Angst, Thyreotoxikose, Anämie, körperliche Belastung
- AVNRT: häufigste Form der paroxysmalen SVT, funktionelle longitudinale Spaltung des AV-Knotens in zwei Leitungswege
- AV-Reentry-Tachykardie: Vorhandensein einer akzessorischen Bahn (WPW-Syndrom, verborgene Bahnen)
- Atriale Tachykardie: fokale ektopische Aktivität, oft bei struktureller Herzerkrankung, COPD, Digitalisintoxikation
- Multifokale atriale Tachykardie: schwere COPD, Hypoxie, Elektrolytstörungen
- Vorhofflattern und Vorhofflimmern: strukturelle Herzerkrankung, arterielle Hypertonie, Thyreotoxikose, Zustand nach Herzoperation
- Junktionale Tachykardie: Digitalisintoxikation, Zustand nach Herzoperation, Ischämie der Unterwand
Differenzialdiagnose
- Sinustachykardie vs. atriale Tachykardie — P-Wellen-Form: bei Sinustachykardie ist P identisch mit dem Ausgangssinusrhythmus, bei atrialer Tachykardie unterscheidet sich die Morphologie
- AVNRT vs. AV-Reentry-Tachykardie — P-Position relativ zu QRS: bei AVNRT ist P im QRS oder unmittelbar dahinter versteckt (kurzes RP), bei orthodromer AVRT über eine akzessorische Bahn ist das RP meist deutlich größer als 70 ms
- Vorhofflattern 2:1 vs. Sinustachykardie mit einer Herzfrequenz von ca. 150 — sorgfältige Suche nach F-Wellen in II, III, aVF, Anwendung von Vagusmanövern oder Adenosin zur Demaskierung
- Schmal-QRS-Tachykardie vs. Breitkomplex-Tachykardie mit aberranter Überleitung — die QRS-Breite von unter 120 ms macht die Brugada- und Vereckei-Algorithmen, die bei breitem QRS angewendet werden, in der Regel überflüssig, schließt jedoch bei Verdacht auf eine faszikuläre VT keine klinische Beurteilung aus
- Multifokale atriale Tachykardie vs. Vorhofflimmern — bei MAT sind einzelne P-Wellen unterschiedlicher Morphologie mit isoelektrischem Segment dazwischen erkennbar, bei Vorhofflimmern gibt es keine organisierten P-Wellen
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Gefahr hängt nicht von der QRS-Breite ab, sondern von der zugrunde liegenden Ursache und den Auswirkungen auf die Hämodynamik. Bei hämodynamischer Instabilität (Hypotonie, Lungenödem, Ischämie, Bewusstseinsstörung), die durch die Tachyarrhythmie selbst verursacht wird, ist eine sofortige synchronisierte elektrische Kardioversion indiziert. Wenn die Schmal-QRS-Tachykardie jedoch kompensatorisch ist — wie etwa eine Sinustachykardie bei Schock, Blutverlust oder Sepsis —, beseitigt die Kardioversion nicht die Ursache der Instabilität und kann die erforderliche Behandlung verzögern; die zugrunde liegende Ursache muss gesucht und behandelt werden. Eine multifokale atriale Tachykardie wird in der Regel ebenfalls nicht durch Kardioversion terminiert — stattdessen wird der zugrunde liegende Zustand behandelt (Hypoxie, COPD, Elektrolytstörungen). Bei einem stabilen Patienten mit regulärer Tachykardie unklarer Genese dienen Vagusmanöver und intravenöse Adenosingabe gleichzeitig als diagnostisches und therapeutisches Instrument: Das Terminieren der Tachykardie spricht für ein AV-Knoten-abhängiges Reentry (AVNRT oder AVRT), beweist es jedoch nicht absolut, da Adenosin auch einige fokale atriale Tachykardien durch Beeinflussung von Automatismus oder getriggerter Aktivität unterdrücken kann; ein transitorischer AV-Block ohne Terminierung der Tachykardie demaskiert die atriale Aktivität bei Flattern oder atrialer Tachykardie. Vorhofflimmern und -flattern werden nach separaten Rhythmus- und Frequenzkontrollalgorithmen mit Risikobewertung für Thromboembolien behandelt. Eine Sinustachykardie wird nicht mit Antiarrhythmika terminiert — die Ursache wird gesucht und beseitigt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine auf die vorhergehende T-Welle aufgelagerte P-Welle als T-Wellen-Veränderung interpretieren
- Die QRS-Breite nur in einer einzigen Ableitung messen und einen breiteren Komplex in einer anderen übersehen
- Eine Sinustachykardie diagnostizieren, ohne die P-Morphologie mit dem Ausgangs-EKG des Patienten zu vergleichen
- Vorhofflattern 2:1 mit einer Sinus- oder atrialen Tachykardie verwechseln, ohne nach F-Wellen zu suchen
- Bei unregelmäßiger Tachykardie mit überwiegend schmalen Komplexen einen einzelnen breiten Komplex infolge des Ashman-Phänomens als ventrikuläre Extrasystole interpretieren
1. Welches QRS-Breiten-Kriterium wird verwendet, um eine Tachykardie als „schmal“ einzustufen?
Der Schwellenwert von 120 ms ist das Standardkriterium zur Unterscheidung zwischen schmalem und breitem QRS bei der Differenzialdiagnose von Tachykardien.
2. Welches EKG-Merkmal ist am typischsten für eine typische AV-Knoten-Reentrytachykardie?
In AVNRT, the P wave is hidden in the terminal part of QRS, which creates a pseudo-R' in V1 and a pseudo-S in II, III, aVF.
3. What is the purpose of administering adenosine in stable regular tachycardia with narrow QRS?
Adenosine temporarily blocks AV conduction, which either terminates tachycardia involving the AV node or unmasks atrial activity (flutter, atrial tachycardia).
Häufig gestellte Fragen
How to distinguish narrow QRS tachycardia from wide QRS tachycardia?
The QRS width is measured using the widest complex among the available leads: less than 120 ms indicates a narrow complex, which usually suggests a supraventricular origin of the impulse with normal conduction through the His-Purkinje system. At a width of 120 ms or more, separate algorithms for the differential diagnosis of VT and SVT with aberrancy are applied.
Is narrow QRS tachycardia dangerous?
A narrow QRS by itself does not indicate danger. The clinical significance is determined by the cause (ranging from benign sinus tachycardia to atrial fibrillation with stroke risk) and the patient's hemodynamic state at the time of the episode.
Why do vagal maneuvers and adenosine help in diagnosis?
They temporarily block conduction through the AV node. Termination of tachycardia is most characteristic of AV node-dependent re-entry (AVNRT, AVRT), but is not absolutely specific—adenosine can also terminate or slow down certain focal atrial rhythms. If the rhythm does not terminate, but an AV block appears, flutter waves or atrial tachycardia are unmasked.
What is the difference between short and long RP tachycardia?
With a short RP (less than half the RR interval), the P wave is hidden in the QRS or immediately behind it—typical for AVNRT. With a long RP, the P wave is visible long before the next QRS—characteristic of atrial tachycardia and atypical forms of reciprocating tachycardias, including permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT).
Can ventricular tachycardia be immediately ruled out by a narrow QRS?
Practically yes: VT almost always produces a wide QRS because the impulse bypasses the normal conduction system. A rare exception—fascicular or septal VT can produce a relatively narrow complex, so in case of clinical doubt, one relies not only on the QRS width.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.