EKG-Kriterien
- Regulärer Rhythmus, Herzfrequenz meist 150–250/min, plötzlicher Beginn und abruptes Ende (Paroxysmus)
- Bei orthodromer AVRT – schmaler QRS-Komplex (wie bei Sinusrhythmus), sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt
- Die retrograde P-Welle ist nach dem QRS-Komplex sichtbar, häufig im ST-Segments oder am Beginn der T-Welle; das RP-Intervall ist in der Regel länger als bei einer typischen AVNRT, aber der Schwellenwert (orientierend RP ≥ 70 ms) ist ein Hilfskriterium und wird nicht isoliert zur Diagnosestellung verwendet
- Die Polarität der retrograden P-Welle ist variabel und hängt von der Lokalisation der akzessorischen Bahn ab; eine negative P-Welle in II, III, aVF ist typisch für eine posteroseptale Lokalisation, aber für eine AVRT nicht zwingend erforderlich
- Bei antidromer AVRT – breiter QRS-Komplex aufgrund der vollständigen anterograden Erregung über die akzessorische Bahn, die Morphologie ähnelt einer maximal ausgeprägten Delta-Welle
- Im Intervall zwischen den Episoden kann im Sinus-EKG ein Muster der ventrikulären Präexzitation erkennbar sein (kurzes PR-Intervall, Delta-Welle, verbreiterter QRS-Komplex) – dies spricht für das Vorhandensein einer anterograd leitenden Bahn, schließt eine AVRT bei Fehlen jedoch nicht aus
- QRS-Amplitude-Alternans von Schlag zu Schlag ist ein häufiger, aber nicht obligater Befund
- Vagale Manöver oder Adenosin kupieren die orthodrome AVRT in der Regel (Unterbrechung des Kreises im AV-Knoten)
Wie es im EKG aussieht
Die orthodrome AVRT ist die häufigste Form (ca. 90–95 % der AVRT-Fälle). Der Impuls leitet anterograd über den AV-Knoten und das His-Bündel (deshalb ist der QRS-Komplex schmal wie beim Sinusrhythmus) und kehrt retrograd über die akzessorische Bahn in die Vorhöfe zurück. Die retrograde P-Welle zeigt sich meist kurz nach dem QRS-Komplex, häufig im ST-Segment oder im initialen Teil der T-Welle, manchmal maskiert durch die T-Welle. Verglichen mit der typischen AVNRT, bei der die P-Welle oft im QRS-Komplex verborgen ist oder sich unmittelbar daran anschließt, ist das RP-Intervall bei der AVRT im Durchschnitt länger – dies ist jedoch ein Wahrscheinlichkeitsmerkmal, Überlappungen sind möglich und die Diagnose wird nicht allein anhand des RP-Intervalls gestellt. Die Polarität der retrograden P-Welle hängt von der Lage der akzessorischen Bahn ab: Bei posteroseptaler Lage ist sie in II, III, aVF oft negativ, bei anderen Lokalisationen kann sie positiv, isoelektrisch oder in verschiedenen Ableitungen unterschiedlich sein.
Die antidrome AVRT ist selten (ca. 5–10 % der AVRT-Fälle, häufiger beim WPW-Syndrom). Das anterograde Schenkel des Kreises ist die akzessorische Bahn, weshalb der QRS-Komplex breit und deformiert ist und an eine ventrikuläre Tachykardie erinnert: Der gesamte Ventrikel wird über die akzessorische Bahn ohne Beteiligung des His-Purkinje-Systems aktiviert. Das retrograde Schenkel ist meist der AV-Knoten, jedoch ist auch eine zweite akzessorische Bahn möglich (bei multiplen Bahnen) – in diesem Fall ist der AV-Knoten gar nicht am Kreis beteiligt, und Adenosin oder vagale Manöver unterbrechen den Kreis nicht.
| Merkmal | Orthodrome AVRT | Antidrome AVRT |
|---|---|---|
| QRS | schmal | breit |
| Bahn anterograd | AV-Knoten | akzessorische Bahn |
| Bahn retrograd | akzessorische Bahn | AV-Knoten (in der Regel) oder zweite akzessorische Bahn |
| Prävalenz | häufige Form | seltene Form |
Die Herzfrequenz ist während der Episode stabil, Beginn und Ende sind abrupt (typisch für Reentry-Tachykardien im Gegensatz zur Sinustachykardie mit allmählicher Beschleunigung).
Mechanismus
Die AVRT ist eine Makro-Reentry-Tachykardie unter Beteiligung des AV-Knotens und einer akzessorischen atrioventrikulären Bahn (z. B. des Kent-Bündels beim WPW-Syndrom). Für die Entstehung des Kreises ist ein Unterschied in Leitfähigkeit und Refraktärzeit dieser beiden Bahnen erforderlich – eine Extrasystole (atrial oder ventrikulär) wird in einer Bahn blockiert und über die andere geleitet, wonach die Erregung zurückkehrt und den Kreis schließt. Bei der orthodromen Form verläuft der Kreis über die physiologische Bahn (AV-Knoten) nach unten und über die akzessorische Bahn nach oben. Bei der antidromen Form ist die Richtung umgekehrt: nach unten über die akzessorische Bahn und nach oben – meist über den AV-Knoten, aber bei Vorhandensein von zwei oder mehr akzessorischen Bahnen kann die retrograde Komponente eine zweite akzessorische Bahn sein, sodass der AV-Knoten nicht am Kreis beteiligt ist.
Ursachen
- WPW-Syndrom (manifest, mit Delta-Welle im Ruhe-EKG)
- Versteckte (concealed) akzessorische Bahn – leitet nur retrograd, daher zeigt das Sinus-EKG keine Präexzitation
- Intermittierende oder minimale anterograde Präexzitation – die Delta-Welle kann in einer Einzelaufzeichnung fehlen, obwohl eine anterograde Leitung über die Bahn potenziell vorhanden ist
- Multiple akzessorische Bahnen (erhöhen das Risiko einer antidromen Form, einschließlich retrograder Leitung über die zweite akzessorische Bahn, und prädisponieren für Vorhofflimmern mit Leitung über die akzessorische Bahn)
- Angeborene Anomalien des Reizleitungssystems ohne strukturelle Herzerkrankung bei den meisten Patienten
Differenzialdiagnose
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie – die P-Welle ist meist im QRS-Komplex oder direkt danach verborgen (sehr kurzes RP-Intervall, oft Pseudo-S in II und Pseudo-R' in V1); bei der AVRT ist das RP-Intervall im Durchschnitt länger, aber mit Überschneidungen, und der Unterschied ist nicht absolut
- atriale Tachykardie – ein Rhythmus mit ektoper atrialer P-Welle, die dem QRS-Komplex vorausgeht; die P-Morphologie unterscheidet sich vom Sinusrhythmus, und die Polarität in den inferioren Ableitungen kann negativ sein und an die retrograde P-Welle bei AVRT erinnern, weshalb sie sich allein anhand der P-Polarität oder der PR-Dauer nicht sicher unterscheiden lassen. Für eine atriale Tachykardie sprechen die Fortführung des atrialen Rhythmus bei Auftreten eines AV-Blocks (AV-Dissoziation unter Erhaltung der P-Wellen im Eigenrhythmus) und die Reaktion auf diagnostische Tests (vagale Manöver, Adenosin können einen AV-Block auslösen, ohne den atrialen Rhythmus zu unterbrechen, während AVRT durch Manöver in der Regel vollständig kupiert wird)
- Ventrikuläre Tachykardie – bei einer antidromen AVRT im konventionellen EKG extrem schwer zu unterscheiden; die QRS-Breite allein unterscheidet sie nicht zuverlässig, und die antidrome AVRT kann ebenfalls einen sehr breiten QRS-Komplex aufweisen. Eine regelmäßige Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wird bei Unklarheit bis zum Beweis des Gegenteils als VT behandelt, unter Verwendung von Brugada-/Vereckei-Kriterien, Zeichen einer AV-Dissoziation, Capture- und Fusion-Beats, der QRS-Morphologie und dem Vergleich mit früheren EKG-Aufzeichnungen. Ein bekanntes WPW-Syndrom oder eine Delta-Welle im Sinus-EKG stützen lediglich die Möglichkeit einer antidromen AVRT, bestätigen sie jedoch nicht und schließen eine VT beim selben Patienten nicht aus
- Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung – F-Wellen im Anfalls-EKG sind möglicherweise nicht sichtbar; es werden die inferioren Ableitungen und V1 ausgewertet; bei regelmäßigem Rhythmus und unter Monitoring können vagale Manöver oder Adenosin zur temporären Verlangsamung der AV-Überleitung und Demonstration der F-Wellen eingesetzt werden; im Zweifelsfall ist eine zusätzliche diagnostische Registrierung indiziert
Klinische Bedeutung und Taktik
Die orthodrome AVRT wird hämodynamisch meist gut vertragen und durch vagale Manöver oder Adenosin kupiert (eine AV-Knoten-Blockade unterbricht den Kreis). Die antidrome AVRT und insbesondere Vorhofflimmern bei Patienten mit akzessorischer Bahn sind potenziell lebensbedrohliche Zustände: Bei kurzer anterograder Refraktärzeit der Bahn ist eine sehr rasche ventrikuläre Überleitung mit dem Risiko des Übergangs in Kammerflimmern möglich. Bei Tachykardie mit breitem QRS-Komplex und hämodynamischer Instabilität ist eine synchronisierte Kardioversion indiziert. AV-Knoten-blockierende Medikamente müssen situationsabhängig unterschieden werden: Bei Vorhofflimmern mit Präexzitation sind Verapamil, Digoxin und andere AV-Knoten-Blocker kontraindiziert – durch Aufhebung der Schutzfunktion des AV-Knotens können sie die Leitung über die akzessorische Bahn drastisch beschleunigen und Kammerflimmern auslösen. Bei unklarer regelmäßiger Breitkomplex-Tachykardie wird Verapamil ebenfalls nicht eingesetzt – nicht wegen einer „Schutzrolle“ des AV-Knotens, sondern weil es sich um eine VT handeln könnte und ein Kalziumkanalblocker bei einem solchen Patienten zu einer hämodynamischen Verschlechterung führen kann. Die radikale Lösung des Problems ist im Allgemeinen die Katheterablation der akzessorischen Bahn.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die retrograde P-Welle als Teil der T-Welle oder des ST-Segments fehlinterpretieren und übersehen
- AVRT mit AVNRT verwechseln, ohne die Position von P relativ zu QRS zu bewerten, und dabei vergessen, dass der Unterschied wahrscheinlichkeitsabhängig ist
- Verapamil oder Digoxin bei Vorhofflimmern mit Verdacht auf ventrikuläre Präexzitation verordnen
- Das Präexzitationsmuster in früheren EKG-Aufzeichnungen des Patienten außerhalb der Episode nicht suchen
- Eine antidrome AVRT allein aufgrund einer WPW-Anamnese diagnostizieren, ohne Berücksichtigung der Kriterien zur Differenzialdiagnose des breiten QRS-Komplexes
1. Welches EKG-Merkmal während einer Episode spricht für eine orthodrome AVRT im Gegensatz zu einer typischen AVNRT?
Bei der orthodromen AVRT schließt der Kreis die akzessorische Bahn ein, wodurch die retrograde Überleitungszeit in die Vorhöfe im Durchschnitt größer ist und die P-Welle getrennt sichtbar ist, obwohl der Unterschied zur AVNRT probabilistisch ist.
2. Warum ist der QRS-Komplex bei der antidromen AVRT breit?
Der gesamte Ventrikel wird über die akzessorische Bahn aktiviert, unter Umgehung des schnellen physiologischen Reizleitungssystems, was einen breiten, deformierten QRS-Komplex zur Folge hat.
3. Welches Medikament ist bei Vorhofflimmern mit ventrikulärer Präexzitation kontraindiziert?
Verapamil blockiert den AV-Knoten und kann die Leitung über die akzessorische Bahn bei Vorhofflimmern mit Präexzitation drastisch beschleunigen, wodurch sich das Risiko für Kammerflimmern erhöht.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die AVRT von der AVNRT im EKG?
Bei der AVRT ist die retrograde P-Welle meist separat nach dem QRS-Komplex sichtbar, und das RP-Intervall ist im Durchschnitt länger als bei der AVNRT, bei der die P-Welle fast mit dem QRS-Komplex verschmolzen ist. Dies ist jedoch ein probabilistisches und kein absolutes Unterscheidungsmerkmal, und die Diagnose wird nie allein anhand des RP-Intervalls gestellt. Zudem können bei der AVRT im Sinusrhythmus-EKG Zeichen einer Präexzitation vorliegen.
Ist eine atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie gefährlich?
Die orthodrom a-v-Reizstromta... Die orthodromen Formen sind im Allgemeinen relativ gut verträglich und werden durch Vagussmanöver oder Adenosin kupiert. Die antidrome Form und Vorhofflimmern bei Patienten mit akzessorischer Bahn sind wegen des hohen Risikos einer schnellen ventrikulären Antwort und des Übergangs in Kammerflimmern gefährlich.
Lässt sich eine antidrome AVRT anhand eines einzigen Attacken-EKGs von einer ventrikulären Tachykardie unterscheiden?
Dies ist schwierig und anhand der QRS-Breite oder der Anamnese allein oft nicht sicher möglich. Es werden Brugada-/Vereckei-Kriterien, Zeichen der AV-Dissoziation, Capture- und Fusion-Schläge herangezogen. Bei Unklarheiten wird eine breite regelmäßige Tachykapdie wie eine ventrikuläre Tachykardie behandelt, bis das Gegenteil bewiesen ist.
Warum darf bei Verdacht auf eine Tachykardie mit Präexzitation kein Verapamil verabreicht werden?
Handelt es sich um ein Vorhofflimmern mit Präexzitation, so heben die AV-Knoten-Blocker dessen Schutzfunktion auf und können die Leitung über die akzessorische Bahn drastisch beschleunigen, was Kammerflimmern triggert. Bei unklarer Breitkomplextachykardie wird Verapamil ebenfalls nicht eingesetzt – es könnte sich um eine ventrikuläre Tachykardie handeln, und ein Fehler bei der Bestimmung des Rhythmusmechanismus ist per se gefährlich.
Wie wird ein Anfall von orthodromer AVRT kupiert?
Vagale Manöver (Valsalva-Versuch, Karotissinusmassage) und die intravenöse Gabe von Adenosin unterbrechen den tachykarden Kreis in der Regel durch Blockierung der Leitung im AV-Knoten.
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Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.