EKG-Kriterien
- Der QRS-Komplex tritt früher als die erwartete Sinuskontraktion auf (verkürztes Intervall zum vorherigen QRS)
- Der QRS-Komplex ist schmal und ähnelt morphologisch dem Sinuskomplex (sofern keine begleitende Erregungsaberranz vorliegt)
- Die P-Welle vor dem QRS-Komplex fehlt oder weist ein kurzes PR-Intervall auf (in der Regel ≤ 0,12 s); die retrograde P-Welle ist in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) häufig negativ, wobei Morphologie und Polarität je nach Richtung der retrograden Aktivierung variieren können
- Die P-Welle kann unmittelbar nach dem QRS-Komplex mit demselben negativen Erscheinungsbild in den inferioren Ableitungen folgen (kurzes RP-Intervall)
- Die Diagnose einer PJC anhand des Oberflächen-EKGs bleibt wahrscheinlichkeitsbasiert: Eine tiefe Vorhofextrasystole liefert ein ähnliches Bild, und eine sichere Differenzierung des Ursprungs ist nicht immer möglich
- Nach der Extrasystole folgt häufig eine inkompensatorische Pause (im Gegensatz zu einer typischen ventrikulären Extrasystole mit vollständiger kompensatorischer Pause, obwohl dieses Merkmal nicht absolut ist)
Wie es im EKG aussieht
Vor dem Hintergrund eines regulären Sinusrhythmus tritt plötzlich ein vorzeitiger QRS-Komplex von schmaler (normaler) Form auf. Das Fehlen einer P-Welle vor dem QRS-Komplex oder ihre negative Polarität mit einem kurzen Intervall in der Nähe des Komplexes ist ein orientierendes Zeichen für eine junktionale Extrasystole, jedoch kein absolutes Unterscheidungsmerkmal zur atrialen Extrasystole: Bei einer tiefen Vorhofextrasystole kann die P-Welle in den inferioren Ableitungen ebenfalls negativ sein und ein kurzes PR-Intervall aufweisen, während sich die P-Welle bei einer gewöhnlichen atrialen Extrasystole manchmal in der vorherigen T-Welle verbirgt und schwer zu erkennen ist. Daher lässt sich der Ursprung des Impulses nicht immer allein anhand der P-Morphologie eindeutig ermitteln.
Es gibt drei mögliche Varianten der P-Wellen-Position relativ zum QRS-Komplex:
| Variante | P-Welle | PR-Intervall |
|---|---|---|
| P versteckt | nicht sichtbar, überlagert den QRS-Komplex | — |
| P vor dem QRS-Komplex | meist negativ in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF), variable Morphologie | kurz, in der Regel ≤ 0,12 s |
| P nach dem QRS-Komplex | retrograd, unmittelbar nach dem QRS-Komplex, meist negativ in den inferioren Ableitungen | RP-Intervall ist kurz |
Die negative Polarität der P-Welle in den inferioren Ableitungen ist mit der retrograden Erregungsausbreitung vom AV-Knoten zu den Vorhöfen verbunden – von unten nach oben, entgegengesetzt zur normalen Richtung. Richtung und Geschwindigkeit der retrograden Aktivierung variieren bei verschiedenen Patienten, weshalb die P-Welle nicht gleichzeitig und in allen drei inferioren Ableitungen gleichartig invertiert sein muss – dies ist ein typisches, aber kein obligates Merkmal. Die Tatsache des Fehlens einer sichtbaren P-Welle oder deren Inversion beweist noch keinen junktionalen Ursprung des Komplexes: Der gesamte Aufzeichnungskontext muss berücksichtigt werden.
Nach einer junktionalen Extrasystole ist die Pause vor dem nächsten Sinusschlag häufig eine inkompensatorische Pause: Der retrograde Impuls kann den Sinusknoten entladen, sodass die nächste Sinus-P-Welle etwas früher eintrifft als bei einer vollständigen kompensatorischen Pause, wie sie bei einer ventrikulären Extrasystole auftritt. Dieses Merkmal ist ein unterstützendes und kein obligatorisches Kriterium.
Der QRS-Komplex ist schmal, es sei denn, es liegt ein begleitender Schenkelblock oder eine aberrante Erregungsleitung vor – in diesem Fall verbreitert sich der Komplex, und es ist schwierig, ihn anhand der alleinigen QRS-Morphologie von einer ventrikulären Extrasystole zu unterscheiden; es muss nach einer P-Welle gesucht werden.
Mechanismus
Der Ursprung des Impulses liegt in den Zellen des AV-Knotens (AV-Knoten und angrenzender Teil des His-Bündels). Einer der möglichen Mechanismen ist ein erhöhter oder beschleunigter Automatismus dieser Zellen, die normalerweise einen niedrigeren Automatismus als der Sinusknoten aufweisen, jedoch unter bestimmten Bedingungen einen außerplanmäßigen Impuls bilden, bevor der Sinusknoten reagiert. Darüber hinaus können vorzeitige Impulse aus dem AV-Knoten mit einer Triggeraktivität oder einer Reentry-Kreisbahn innerhalb des AV-Knotens zusammenhängen – anhand eines einzigen EKG-Bildes lassen sich diese Mechanismen in der Regel nicht voneinander unterscheiden. Die Erregung aus dem AV-Knoten breitet sich in zwei Richtungen aus: nach unten über das His-Purkinje-System zu den Ventrikeln (weshalb der QRS-Komplex schmal ist) und nach oben (retrograd) zu den Vorhöfen. Die Geschwindigkeit der retrograden Leitung bestimmt, wo die P-Welle zu liegen kommt – vor, innerhalb oder nach dem QRS-Komplex. Wenn die retrograde Leitung zu den Vorhöfen blockiert ist, fehlt die P-Welle vollständig.
Ursachen
- Variante der Norm, u. a. bei gesunden Menschen und Kindern
- Erhöhter Tonus des Sympathikus, Stress, Angst
- Überschuss an Koffein, Nikotin, Alkohol
- Elektrolytstörungen
- Myokardischämie, u. a. im Bereich des AV-Knotens (inferiorer Myokardinfarkt)
- Entzündliche Myokarderkrankungen (Myokarditis)
- Digoxinintoxikation
- Hyperthyreose
- Strukturelle Herzerkrankungen
- Nach herzchirurgischen Eingriffen im Bereich des AV-Knotens
Differenzialdiagnose
- Atriale Extrasystole — es gibt eine P-Welle vor dem QRS-Komplex, diese unterscheidet sich jedoch in ihrer Form von der Sinus-P-Welle; bei einer Extrasystole aus dem tiefen Vorhof kann die P-Welle in den inferioren Ableitungen ebenfalls negativ sein mit einem kurzen PR-Intervall, was das Bild einer junktionalen Extrasystole ähneln lässt – die Differenzierung des Impulsursprungs ist in diesem Fall anhand eines einzelnen EKG nicht immer möglich. Zudem kann sich die P-Welle einer atrialen Extrasystole in der vorangehenden T-Welle verstecken
- Ventrikuläre Extrasystole — typischerweise ein breiter (≥ 0,12 s) deformierter QRS-Komplex ohne vorangehende P-Welle und mit vollständiger Kompensationspause, dies ist jedoch kein obligates Merkmal: Eine ventrikuläre Extrasystole kann relativ schmal, interpoliert sein oder eine unvollständige Kompensationspause aufweisen. Bei einem breiten vorzeitigen Komplex muss das gesamte Bild beurteilt werden (Vorhandensein und Position von P, QRS-Morphologie, Pause), anstatt sich nur an der QRS-Breite und der Art der Pause zu orientieren
- Junktionaler Ersatzschlag — ähnliche QRS-Morphologie und P-Position, entsteht jedoch nach einer Pause, verspätet (Ersatzschlag) und nicht verfrüht wie eine Extrasystole
- Vorzeitige Sinuskontraktion — ein seltener und umstrittener Begriff; eine mit der Sinuskontraktion identische P-Wellen-Morphologie bestätigt deren Vorliegen allein nicht, da eine ähnliche Konstellation durch Sinusarrhythmie oder Variabilität des Sinuszyklus hervorgerufen wird
- Aberrante Überleitung einer junktionalen Extrasystole — der QRS-Komplex verbreitert sich und ähnelt einer ventrikulären Extrasystole; das Auffinden einer negativen P-Welle und die typische Morphologie der Aberration (meist vom Typ eines Rechtsschenkelblocks) helfen bei der Differenzierung, bieten jedoch ebenfalls keine hundertprozentige Sicherheit
Klinische Bedeutung und Taktik
Einzelne junktionale Extrasystole bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung hat keine klinische Relevanz und erfordert keine Behandlung. Der Arzt sollte:
- Die Häufigkeit von Extrasystolen (mittels Ruhe-EKG oder Langzeit-EKG) und deren Zusammenhang mit Symptomen (Herzstolpern, Aussetzer) bewerten
- Reversible Ursachen ausschließen: Koffein, Alkohol, Stress, Elektrolytstörungen, Einnahme von Digoxin und anderen Medikamenten, Hyperthyreose
- Bei häufigen oder symptomatischen Episoden nach strukturellen Herzerkrankungen, Ischämie, Myokarditis suchen (Echokardiographie, ggf. Biomarker, Belastungstest)
- Vorsichtig sein bei Auftreten junktionaler Extrasystolen unter Digoxintherapie – dies kann ein frühes Zeichen einer Digitalisintoxikation sein, insbesondere in Kombination mit anderen Rhythmusstörungen
- Bei häufigen junktionalen Extrasystolen, die in einen beschleunigten junktionalen Rhythmus oder eine junktionale Tachykardie übergehen, prüfen, ob dies mit einer Ischämie der Hinterwand oder einer Myokarditis zusammenhängt
Eine spezielle antiarrhythmische Therapie ist bei isolierter junktionaler Extrasystolie in der Regel nicht erforderlich, die Taktik zielt auf die Grundgrunderkrankung ab.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die im QRS-Komplex verborgene P-Welle als gänzlich fehlend interpretieren und sie ohne sorgfältige Analyse der QRS-Form mit einer ventrikulären Extrasystole verwechseln
- Die negative P-Welle direkt nach dem QRS-Komplex übersehen und den Komplex als „ohne P“ beschreiben, obwohl dort eine retrograde P-Welle vorhanden ist
- Eine aberrant übergeleitete junktionale Extrasystole aufgrund des breiten QRS-Komplexes als ventrikuläre interpretieren, ohne nach Zeichen einer retrograden P-Welle zu suchen
- Eine obligate vollständige Kompensationspause wie bei einer ventrikulären Extrasystole erwarten und den Rhythmus falsch klassifizieren, wenn die Pause anders ausfällt
- Den klinischen Kontext (Digoxinnahme, Elektrolyte) bei frequenten junktionalen Extrasystolen ignorieren
1. Welches der folgenden Merkmale ist unter den vorgeschlagenen Optionen am typischsten für eine junktionale Extrasystole (PJC)?
Die retrograde Überleitung vom AV-Knoten zu den Vorhöfen führt häufig zu einer negativen P-Welle, die sehr nah am QRS-Komplex liegt oder vollständig im Komplex verborgen ist – dies ist das typischste der vorgeschlagenen Merkmale, wenn auch kein absolutes.
2. In welchen Ableitungen lässt sich eine negative P-Welle bei knotenursprünglichen (junktionalen) Extrasystolen am besten nachweisen?
Die retrograde Erregungsausbreitung vom AV-Knoten zu den Vorhöfen invertiert die P-Welle vor allem in den inferioren Ableitungen, wo sie im Normalfall maximal positiv ist.
3. Welche Pause tritt nach einer junktionalen Extrasystole am häufigsten auf?
Der retrograde Impuls erreicht oft den Sinusknoten und entlädt diesen, weshalb die nächste Sinuskontraktion früher eintritt als bei einer vollständigen kompensatorischen Pause, wenngleich dies kein obligates Merkmal ist.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine junktionale Extrasystole von einer atrialen?
Als Orientierung: Bei einer atrialen Extrasystole geht dem QRS-Komplex gewöhnlich eine P-Welle voraus, deren Form sich von der des Sinusrhythmus unterscheidet; bei einer junktionalen Extrasystole ist die P-Welle entweder gar nicht sichtbar oder in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) negativ und liegt sehr nah am QRS-Komplex. Diese Abgrenzung ist jedoch nicht immer zuverlässig: Bei einer tiefatrialen Extrasystole kann die P-Welle ebenfalls negativ bei kurzem PR-Intervall sein, und bei einer atrialen Extrasystole verbirgt sich die P-Welle bisweilen in der vorhergehenden T-Welle — in solchen Fällen ist die genaue Bestimmung des Ursprungsorts schwierig.
Ist eine junktionale Extrasystole gefährlich?
Eine junktionale Extrasystole ist für sich genommen in der Regel gutartig und harmlos, insbesondere bei seltenen, isolierten Episoden ohne vorbestehende Herzerkrankung. Aufmerksamkeit ist geboten, wenn die Extrasystolen häufig auftreten, von Symptomen begleitet werden oder vor dem Hintergrund einer Digoxintherapie, Ischämie oder Myokarditis entstehen.
Warum ist die P-Welle bei einer junktionalen Extrasystole invertiert?
Der Impuls aus dem AV-Knoten breitet sich retrograd zu den Vorhöfen aus — von unten nach oben, in entgegengesetzter Richtung zur normalen Erregung (vom Sinusknoten von oben nach unten). Dies verändert häufig die Polarität der P-Welle in den Ableitungen, in denen sie normalerweise positiv ist, primär in II, III, aVF, wobei die genaue Morphologie von der Richtung der retrograden Aktivierung abhängt und variieren kann.
Kann eine junktionale Extrasystole mit einem breiten QRS-Komplex einhergehen?
Ja, wenn die Überleitung auf die Ventrikel mit einer Aberration erfolgt (z. B. im Sinne eines Schenkelblocks) oder bei bereits bestehendem Schenkelblock. In diesem Fall ist der Komplex verbreitert und ähnelt äußerlich einer Ventrikuelekstrasystole; bei der Unterscheidung hilft die Suche nach einer negativen P-Welle.
Muss eine junktionale Extrasystole behandelt werden?
Eine isolierte, seltene junktionale Extrasystole erfordert in der Regel keine Behandlung. Die Taktik zielt auf die Beseitigung auslösender Faktoren und die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung, sofern vorhanden, und nicht auf die Extrasystole selbst ab.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.