EKG-Kriterien
- Regelmäßige, organisierte Vorhofaktivität – F-Wellen, die in den inferioren Ableitungen oft ein sägezahnartiges Muster bilden; das Fehlen einer Isolinie ist typisch, aber kein obligates Merkmal (bei atypischem VFl und in einzelnen Ableitungen sind isoelektrische Abschnitte möglich)
- Frequenz der F-Wellen gewöhnlich 250–350/min (typisches VFl ca. 300/min)
- In II, III, aVF – negative sägezahnartige F-Wellen beim typischen (Isthmus-abhängigen) VFl entgegen dem Uhrzeigersinn
- In V1 – F-Wellen oft positiv, erinnern häufig an die P-Welle
- Vorhofaktivität gewöhnlich regelmäßig; die F-F-Variabilität wird über mehrere Zyklen beurteilt, ohne einen festen numerischen Schwellenwert zu verwenden
- AV-Überleitung fixiert (2:1, 3:1, 4:1) oder variabel – daraus resultiert ein regelmäßiger oder unregelmäßiger Ventrikulärrhythmus
- Bei 2:1-Überleitung kann ein Teil der F-Wellen durch den QRS-Komplex oder die T-Welle maskiert sein – Verdacht bei einer Herzfrequenz von ca. 150/min
- Der QRS-Komplex ist schmal, sofern kein Schenkelblock oder eine aberrante Überleitung vorliegt
Wie es im EKG aussieht
Die Grundlage der Diagnostik sind F-Wellen (flutter waves), die regelmäßig aufeinander folgen, gewöhnlich ohne zur Isolinie zurückzukehren. Beim typischen (Isthmus-abhängigen, gegen den Uhrzeigersinn verlaufenden) VFl haben die F-Wellen in den Ableitungen II, III, aVF eine charakteristische Sägezahnform: eine langsame abfallende Komponente und einen steileren Anstieg. In V1 ist die F-Welle oft positiv und kann einer P-Welle ähneln, in V6 hingegen negativ.
Die Frequenz der Vorhofwellen beträgt gewöhnlich 250–350/min, klassischerweise ca. 300/min, ist jedoch variabel (insbesondere bei atypischem VFl und unter Antiarrhythmika) und dient daher allein nicht als absolutes diagnostisches Kriterium. Aufgrund der Refraktärperiode des AV-Knotens kommt es meist zu einer funktionellen Überleitungsblockade von 2:1 und höher (wobei die ventrikuläre Herzfrequenz bei einer 2:1-Blockade ca. 150/min beträgt); eine 1:1-Überleitung ist jedoch möglich – insbesondere bei hoher sympathischer Aktivität, bei jungen Patienten und unter Medikamenten der Klasse IC – und erfordert eine dringende Beurteilung. Die 2:1-Blockade ist einer der häufigsten Gründe, warum VFl übersehen wird: Die Hälfte der F-Wellen ist im QRS-Komplex oder in der T-Welle „versteckt“ und der Rhythmus erscheint wie eine gewöhnliche schmale Tachykardie.
| Parameter | Typisches Vorhofflattern |
|---|---|
| F-Wellen-Frequenz | 250–350/min |
| Form in II, III, aVF | sägezahnartig, negativ |
| Form in V1 | positiv |
| QRS | schmal, sofern keine Aberration vorliegt |
| Ventrikelrhythmus | regelmäßig (fixierter Block) oder unregelmäßig |
Bei Verdacht auf versteckte F-Wellen helfen Vagusmanöver oder die Gabe von Adenosin unter Monitoring – eine vorübergehende Verstärkung des AV-Blocks kann das Sägezahnmuster in den Extremitätenableitungen deutlicher hervortreten lassen. Dies ist ein diagnostisches Manöver und keine Behandlungsmethode für VFl: Die Wirkung ist kurzzeitig, nicht garantiert und ersetzt weder eine synchronisierte Kardioversion noch eine Frequenzkontrolle.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Grundlage des typischen VFl ist ein Makro-Reentry im rechten Vorhof, dessen Kreis durch den cavotrikuspidalen Isthmus (den engen Bereich zwischen der Vena cava inferior und dem Trikuspidalklappenring) verläuft. Die Erregungswelle zirkuliert kontinuierlich im Kreis, weshalb es im EKG gewöhnlich keine Isolinie zwischen den F-Wellen gibt – der Vorhof wird praktisch ohne Pause erregt. Die Zirkulationsrichtung (gegen oder im Uhrzeigersinn) bestimmt die Polarität der F-Wellen in den inferioren Ableitungen. Aufgrund der Refraktärperiode des AV-Knotens kommt es meist zu einer funktionellen Überleitungsblockade von 2:1, 3:1, 4:1 oder variabel, wobei eine 1:1-Überleitung jedoch möglich ist und eine sofortige Beurteilung erfordert.
Ursachen
- Strukturelle Herzerkrankungen: KHK, Klappenerkrankungen, Kardiomyopathien
- Arterielle Hypertonie mit Vergrößerung der Vorhöfe
- COPD und chronisches Cor pulmonale
- Zustand nach Herzoperationen, insbesondere an den Vorhöfen
- Hyperthyreose
- Myokarditis, Perikarditis
- Als Übergangsform bei der Behandlung von Vorhofflimmern mit Antiarrhythmika der Klasse IC (pharmakologische Konversion von VOF in organisiertes VFl)
- VFl ohne nachweisbare strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Vorhofflimmern – unregelmäßige, chaotische Aktivität ohne konstante Wellenform, im Gegensatz zu den regelmäßigen, sägezahnartigen F-Wellen beim VFl
- Vorhoftachykardie – gewöhnlich diskrete P-Wellen mit möglichem isoelektrischen Intervall, jedoch überlappen sich Frequenz und das Vorhandensein einer Isolinie mit VFl; ein einzelner Frequenzbereich reicht nicht aus, um diese Arhythmien sicher zu unterscheiden, die Differenzierung basiert auf dem Mechanismus sowie der Morphologie/Achse der Vorhofaktivität
- Sinustachykardie – behält die sinusförmige P-Wellen-Morphologie und die physiologische Frequenzvariabilität bei; eine sehr regelmäßige Tachykardie mit einer Frequenz von ca. 250/min und mehr erfordert den Ausschluss einer SVT oder eines VFl, insbesondere wenn die P-Wellen nicht überzeugend sind
- Schmalkomplextachykardie mit einer HF von ca. 150/min ohne sichtbare P-Wellen – VFl 2:1 muss immer als häufige maskierte Ursache ausgeschlossen werden
- Atypisches Vorhofflattern – der Reentry-Kreis ist nicht mit dem cavotrikuspidalen Isthmus verbunden, die Form der F-Wellen in den inferioren Ableitungen kann von der klassischen Sägezahnform abweichen
Klinische Bedeutung und Taktik
VFl ist mit einem erheblichen Thromboembolierisiko verbunden; das Risiko ist möglicherweise geringer als bei Vorhofflimmern, aber aufgrund von Datenlücken wird die Antikoagulation gewöhnlich anhand ähnlicher Risikofaktoren und unter Berücksichtigung der geltenden Leitlinien erwogen. Die spezifische Skala wird gemäß den lokalen Leitlinien ausgewählt (z. B. CHA2DS2-VA in ESC 2024 oder CHA2DS2-VASc in anderen Dokumenten, einschließlich einer Reihe russischer Empfehlungen). Bei hoher ventrikulärer Herzfrequenz und lang anhaltendem Verlauf ist eine tachykardie-induzierte Kardiomyopathie möglich.
Ärztliches Vorgehen auf Lehrbuchebene: Hämodynamische Stabilität beurteilen. Bei Instabilität (Hypotonie, Lungenödem, Ischämie, Bewusstseinsstörung) – Notfall-Kardioversion (elektrisch, synchronisiert). Bei stabilem Zustand – Frequenzkontrolle (AV-Knoten-Blocker), bei Indikation Rhythmuswiederherstellung (synchronisierte Kardioversion, Antiarrhythmika) oder Katheterablation des Isthmus als radikale Methode beim typischen VFl. Die Peri-Kardioversions-Antikoagulation erfolgt nach demselben Prinzip wie bei Vorhofflimmern: Bei einer Episodendauer von mehr als 24 Stunden oder unbekannter Dauer sind in der Regel mindestens 3 Wochen wirksame Antikoagulation vor der Kardioversion oder eine Strategie mittels transösophagealer Echokardiographie zum Ausschluss von Thromben erforderlich, und nach der Kardioversion wird die Antikoagulation gewöhnlich für mindestens 4 Wochen fortgeführt; die weitere Dauer hängt vom Schlaganfallrisiko gemäß der gewählten Skala ab. Konkrete Schwellenwerte und die bevorzugte Risikoskala hängen von der Version der verwendeten Leitlinien ab. Die Verabreichung von Medikamenten der Klasse IC ohne vorherige Verlangsamung der AV-Überleitung ist gefährlich – sie kann eine Beschleunigung des ventrikulären Rhythmus durch Übergang zu einer 1:1-Überleitung provozieren.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Übersehen eines VFl 2:1 bei einer schmalen Tachykardie von ca. 150/min ohne sichtbare P-Wellen – F-Wellen sind im QRS oder T versteckt
- Verwechslung von sägezahnartigen F-Wellen mit Artefakten oder Tremor/Einstreuungen
- Diagnose von Vorhofflimmern statt VFl bei unzureichend sorgfältiger Analyse der Wellenregelmäßigkeit
- Ignorieren der variablen AV-Überleitung, wodurch der Rhythmus fälschlicherweise wie VOF als unregelmäßig eingestuft wird
- Verharmlosung des Risikos einer Beschleunigung der ventrikulären Frequenz bei Verordnung von Antiarrhythmika ohne Kontrolle der AV-Überleitung
Säge ohne Pause – Vorhofflattern; Vorhoffrequenz ca. 300, Ventrikelfrequenz oft genau die Hälfte – 150
1. Welche Frequenz der Vorhof-F-Wellen ist am typischsten für Vorhofflattern?
Die typische Frequenz der F-Wellen beim Vorhofflattern beträgt ca. 250–350/min, klassischerweise ca. 300/min, wobei der Bereich variabel ist.
2. Welches Merkmal unterscheidet Vorhofflattern im EKG von Vorhofflimmern?
Beim Vorhofflattern ist die atriale Aktivität im Gegensatz zur chaotischen, unregelmäßigen Aktivität bei Vorhofflimmern organisiert und regulär.
3. Warum lässt sich ein Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung leicht übersehen?
Bei einer fixierten 2:1-Überleitung überlagert sich eine von zwei F-Wellen mit dem QRS-Komplex oder der T-Welle und ist visuell nicht sichtbar, was das sägezahnartige Bild maskiert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Vorhofflattern von Vorhofflimmern?
Beim Vorhofflattern sind die F-Wellen regulär, von gleicher Form, bilden ein organisiertes, oft sägezahnartiges Muster, wobei die Frequenz meist bei ca. 300/min liegt. Beim Vorhofflimmern ist die Aktivität chaotisch, unregelmäßig in Amplitude und Form, ohne stabiles, wiederkehrendes Muster.
Warum beträgt die Herzfrequenz bei Vorhofflattern oft genau 150 pro Minute?
Dies ist die Folge einer fixierten AV-Überleitung von 2:1 bei einer Frequenz der atrialen Wellen von etwa 300 pro Minute. Die Hälfte der Impulse wird im AV-Knoten blockiert, weshalb sich die Ventrikel doppelt so oft zusammenziehen wie die Vorhöfe. Bei einer anderen Frequenz der F-Wellen oder einem anderen Blockierungsverhältnis kann dieses Verhältnis abweichen.
Ist Vorhofflattern gefährlich?
Ja, es erhöht das Risiko von Thromboembolien – ein erhebliches Risiko, wenn auch möglicherweise etwas geringer als bei Vorhofflimmern –, und erfordert eine Risikobewertung zur Entscheidung über eine Antikoagulation gemäß der vom verwendeten Leitfaden akzeptierten Skala. Eine anhaltende Tachykardie kann zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie führen.
Wie erkennt man versteckte F-Wellen bei einer 2:1-Überleitung?
Man muss die Ableitungen II, III, aVF sorgfältig auf eine zusätzliche Kerbe im QRS-Komplex oder in der T-Welle untersuchen. Vagusmanöver oder Adenosin unter Monitoring können die AV-Überleitung vorübergehend verlangsamen und die F-Wellen deutlicher hervortreten lassen, dies ist jedoch eine diagnostische Maßnahme und keine Behandlung.
Worin unterscheidet sich typisches Vorhofflattern von atypischem?
Das typische Vorhofflattern ist mit einem Re-Entry-Kreis über den cavotrikuspidalen Isthmus verbunden und zeigt häufig ein sägezahnartiges Bild in den inferiorn Ableitungen. Das atypische Vorhofflattern entsteht über andere Zirkulationswege, oft nach Herzoperationen oder Ablationen, und die Form der F-Wellen kann von der klassischen abweichen.
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Quellen
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC-Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern und supraventrikulären Tachyarrhythmien
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.