EKG-Kriterien
- Der Rhythmus ist in der Regel regelmäßig oder fast regelmäßig; eine ausgeprägte Unregelmäßigkeit erfordert die Suche nach einer anderen Arrhythmie oder einer Frequenzgeberkonkurrenz.
- Die ventrikuläre Frequenz beträgt ca. 40–60 Schläge pro Minute (eigenes Automatiezentrum des AV-Knotens)
- Der QRS-Komplex ist schmal, in der Regel <120 ms, die Form entspricht der beim Sinusrhythmus, sofern keine Aberration oder ein zugrundeliegender Schenkelblock vorliegt
- Die P-Welle fehlt (im QRS-Komplex verborgen) oder ist in II, III, aVF invertiert (negativ)
- Wenn die retrograde P-Welle vor dem QRS liegt, beträgt das PR-(PQ-)Intervall in der Regel weniger als 0,12 s; folgt die P-Welle dem QRS oder ist darin verborgen, wird ihr zeitliches Verhältnis zu QRS und T bewertet und nicht das PQ-Intervall
- Der Rhythmus tritt nach einer Pause auf, die ausreicht, um die untergeordnete Automatie wirksam werden zu lassen – es handelt sich also um einen Ersatzrhythmus und keinen beschleunigten Rhythmus
- Der QRS-Komplex entsteht nach einer Pause ohne Fortleitung eines vorherigen Sinusimpulses; bei einer AV-Blockade können vor dem Escape-Komplex nicht übergeleitete Sinus-P-Wellen registriert werden, und der ventrikuläre Rhythmus kann vom atrialen Rhythmus unabhängig sein (AV-Dissoziation)
Wie es im EKG aussieht
Ein knotenförmiger Ersatzrhythmus entsteht beim Ausbleiben einer rechtzeitigen, effektiven Erregung der Ventrikel – infolge einer Sinuspause oder eines Sinusknotenstillstands, eines SA-Blocks oder einer Störung der AV-Überleitung; bei kompletter AV-Blockade kann ein knotenförmiger Ersatzrhythmus vor dem Hintergrund einer AV-Dissoziation auftreten, während bei einem weiter distal gelegenen Blockierungsniveau ein langsamer, breiter idioventrikulärer Escape möglich ist. Der AV-Knoten übernimmt die Rolle des Schrittmachers mit einer Frequenz von ca. 40–60 Schlägen pro Minute (bei Kindern und ausgeprägten vegetativen Einflüssen sind Abweichungen von diesem Bereich möglich).
Der QRS-Komplex ist schmal, da sich die Erregung über das reguläre His-Purkinje-System ausbreitet. P-Welle bei isoliertem knotenförmigem Rhythmus (ohne begleitende AV-Blockade):
| Variante | Beschreibung |
|---|---|
| P-Welle fehlt | der Impuls aus dem AV-Knoten wird nicht retrograd zu den Vorhöfen geleitet, die P-Welle ist nicht sichtbar |
| P ist vor QRS invertiert | die retrograde Vorhoferregung geht der Ventrikulärerregung voraus, das PQ-Intervall ist kürzer als 0,12 s |
| P ist nach QRS invertiert | die retrograde Vorhoferregung erfolgt nach der Ventrikulärerregung, die P-Welle lagert sich auf die ST-Strecke oder die T-Welle auf |
Wenn der knotenförmige Escape-Rhythmus vor dem Hintergrund einer AV-Blockade auftritt, ist das Bild anders: Sinus-P-Wellen können erhalten bleiben, in II, III, aVF positiv sein und ihrem eigenen, vom QRS-Komplex unabhängigen Rhythmus folgen (AV-Dissoziation) – ein Teil von ihnen wird einfach nicht auf die Ventrikel übergeleitet. In diesem Fall wird nicht die Polarität von P bewertet, sondern genau seine Beziehung (oder das Fehlen einer Beziehung) zu den QRS-Komplexen.
Das retrograde P bei einem isolierten knotenförmigen Rhythmus ist in II, III und aVF oft negativ, aber seine Polarität ist variabel und kein eigenständiges diagnostisches Kriterium – sie hängt vom Entstehungsort des Impulses im AV-Knoten und der Richtung der retrograden Vorhofaktivierung ab. Ein wichtiges Merkmal für den isolierten Escape-Komplex ist die Pause vor ihm: Er tritt später auf, als der nächste Sinusimpuls hätte eintreffen müssen, „rettet“ also die Pause und geht ihr nicht voraus. Diese Beurteilung erfolgt zusammen mit der Analyse der PP-Intervalle, der Überleitung und einer möglichen AV-Dissoziation und nicht nur anhand des formal erwarteten Intervalls.
Mechanismus
Die Zellen des AV-Knotens besitzen eine eigene Automatie, die jedoch im Normalfall durch die schnellere Depolarisation des Sinusknotens unterdrückt wird (Unterdrückung eines langsameren Schrittmachers durch einen schnelleren, Overdrive Suppression). Wenn sich der Sinusknoten verlangsamt, zum Stillstand kommt oder sein Impuls auf Vorhof- oder AV-Knoten-Ebene blockiert wird, hebt sich diese Unterdrückung auf, und die AV-Knoten-Zellen beginnen nach einer für sie charakteristischen Pause ihren eigenen Rhythmus zu generieren. Dies ist ein physiologischer Schutzmechanismus, der eine Asystolie verhindert. Beim isolierten knotenförmigen Rhythmus ist die Richtung der Vorhoferregung retrograd (von unten nach oben), weshalb die P-Welle invertiert ist. Bei begleitender AV-Blockade werden die Vorhöfe weiterhin anterograd durch den Sinusknoten unabhängig vom ventrikulären Rhythmus erregt, und es entsteht eine AV-Dissoziation.
Ursachen
- Sinusknotendysfunktion mit Sinuspausen, Stillstand oder ausgeprägter Verlangsamung des Sinusrhythmus; eine isolierte Sinusbradykardie oder -arrhythmie ist in der Regel keine ausreichende Ursache
- Sinoatrialer Block und Sinuspausen
- AV-Block II.–III. Grades mit langsamem knotenförmigem Ersatzrhythmus; bei hochgradigem oder komplettem AV-Block kann der knotenförmige Escape von unabhängigen Sinus-P-Wellen und einer AV-Dissoziation begleitet sein – der Blockierungsgrad und die QRS-Breite müssen separat bewertet werden
- Erhöhter Tonus des parasympathischen Nervensystems (vagale Reaktionen, bei gesunden Menschen im Schlaf, bei Sportlern)
- Einnahme von Medikamenten, die den Sinusknoten oder die AV-Überleitung hemmen (Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Antiarrhythmika)
- Ischämie oder Infarkt im Bereich des Sinus- und AV-Knotens (insbesondere Inferiorwandinfarkt, der von der rechten Koronararterie versorgt wird)
- Hyperkaliämie und andere Elektrolytstörungen
- Zustand nach herzchirurgischen Eingriffen
Differenzialdiagnose
- Sinusbradykardie mit normaler positiver P-Welle vor jedem QRS-Komplex – unterscheidbar durch normale Polarität und stabile Beziehung von P zu QRS
- Knotenförmiger (AV-)Rhythmus an sich – dasselbe Substrat, wobei der Begriff „Ersatz-“ (escape) unterstreicht, dass der Rhythmus nach einer Pause als Ersatz entsteht und nicht von Beginn der Aufzeichnung an der HauptRhythmus ist
- Beschleunigter knotenförmiger Rhythmus – höhere Frequenz, in der Regel 60–100/min, und dieser Rhythmus unterdrückt normalerweise den Sinusknoten, anstatt ihn nach einer Pause zu ersetzen
- Knotenförmige Extrasystole – ein einzelner Komplex, der früher als der erwartete Sinuskomplex auftritt und nicht nach einer verlängerten Pause
- Idioventrikulärer Rhythmus – QRS-Komplex ist breit, Frequenz in der Regel niedriger (20–40/min)
- AV-Dissoziation bei komplettem AV-Block, isorhythmische AV-Dissoziation und Interferenz-AV-Dissoziation (Frequenzgeberkonkurrenz) – unterschiedliche Mechanismen der Dissoziation von P und QRS; in allen Fällen wird das Vorhandensein unabhängiger P-Wellen und deren Beziehung zu QRS bewertet, anstatt dies als eine einzige separate Diagnose eines knotenförmigen Escapes anzusehen
Klinische Bedeutung und Taktik
Der knotenförmige Ersatzrhythmus an sich erfordert in der Regel keine Unterdrückung – er ist ein Schutzmechanismus, der einen Kreislaufstillstand bei nicht funktionierendem Sinusknoten verhindert. Er kann jedoch ein klinisch signifikanter Marker für eine schwere Störung der Sinusknotenautomatie oder der AV-Überleitung sein, mit einem niedrigen Herzzeitvolumen einhergehen und schnell in einen langsameren idioventrikulären Rhythmus oder eine Asystolie übergehen – insbesondere bei niedriger Frequenz, langen Pausen oder vorliegendem hochgradigem/komplettem AV-Block.
Der Arzt sollte: die Hämodynamik und das Vorhandensein von Symptomen (Schwäche, Präsynkopen, Adams-Stokes-Anfälle) bewerten; ein 12-Kanal-EKG ableiten, den Grad des AV-Blocks und die QRS-Breite beurteilen; Medikamente überprüfen, die den Sinusknoten und die AV-Überleitung hemmen, und die Elektrolyte (Kalium) kontrollieren. Bei Instabilität oder hochgradigem/komplettem AV-Block wird die Entscheidung über eine temporäre Stimulation nicht zugunsten zusätzlicher Untersuchungen aufgeschoben. Bei einem stabilen Patienten mit intermittierenden Symptomen wird ein Holter-Monitoring zur Beurteilung der Sinusknotenfunktion und AV-Überleitung eingesetzt. Ein permanenter Schrittmacher wird gemäß den Kriterien implantiert, die für das Sick-Sinus-Syndrom und AV-Blöcke gelten, und nicht automatisch bei jeder symptomatischen Pause.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine invertierte P-Welle vor dem QRS-Komplex als normales sinusförmiges P missverstehen und eine Sinusbradykardie diagnostizieren
- Übersehen, dass sich die P-Welle auf den QRS-Komplex oder die T-Welle auflagert, und ihren retrograden Charakter verpassen
- Mit einer knotenförmigen Extrasystole aufgrund äußerer Ähnlichkeit der Komplexe verwechseln, ohne auf die vorausgegangene lange Pause zu achten
- Den Ersatzrhythmus nicht mit Antiarrhythmika unterdrücken; bei symptomatischer, instabiler Bradykardie wird Atropin protokollgemäß unter Berücksichtigung des wahrscheinlichen Blockierungsniveaus angewendet, und bei dessen Unwirksamkeit oder einem hochgradigen infrahisären Block wird eine temporäre Stimulation durchgeführt
- Die QRS-Breite nicht beurteilen und bei begleitendem Schenkelblock mit einem idioventrikulären Rhythmus verwechseln
- Unabhängige Sinus-P-Wellen bei AV-Block übersehen und die AV-Dissoziation für einen normalen isolierten knotenförmigen Rhythmus ohne Block halten
1. Wie hoch ist die charakteristische ventrikuläre Frequenz beim knotenförmigen Ersatzrhythmus?
Die eigene Automatie der Zellen des AV-Knotens entspricht gewöhnlich einer Frequenz von 40–60 Schlägen pro Minute.
2. Wie sieht die P-Welle bei einem isolierten nodalen Ersatzrhythmus aus, wenn sie in Ableitung II sichtbar ist?
Die retrograde Erregung der Vorhöfe aus dem AV-Knoten führt zu einer invertierten P-Welle, die sich in engem zeitlichen Abstand mit kurzem Intervall zum QRS-Komplex befindet.
3. Welches Merkmal unterscheidet den nodalen Ersatzrhythmus von einer nodalen Extrasystole?
Ein Ersatzkomplex entsteht später als der erwartete Sinusimpuls nach einer Pause, während eine Extrasystole früher als der erwartete Zyklus auftritt.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man den nodalen Ersatzrhythmus von einer Sinusbradykardie?
Bei Sinusbradykardie ist die P-Welle in II und aVF meist positiv, oft in III, und geht jedem QRS-Komplex stabil mit einem normalen PQ-Intervall (gewöhnlich 120–200 ms) voraus. Beim nodalen Ersatzrhythmus fehlt die P-Welle oder sie ist in der Nähe des QRS-Komplexes invertiert; bleibt sie hingegen bei einer AV-Blockade unabhängig und sinusbedingt erhalten, ist das Fehlen einer festen Kopplung der P-Welle an den QRS-Komplex das entscheidende Merkmal.
Ist ein nodaler Ersatzrhythmus gefährlich?
Der Rhythmus selbst ist meist nicht gefährlich und dient als Schutzmechanismus gegen eine Asystolie. Er kann jedoch ein Marker für eine schwerwiegende Störung der Sinusknotenautomatie oder der AV-Überleitung sein, weshalb eine Beurteilung der Ursache, der Hämodynamik und des Asystolierisikos erforderlich ist, insbesondere bei hochgradiger oder vollständiger AV-Blockade.
Muss ein nodaler Ersatzrhythmus behandelt werden?
Behandelt wird nicht der Ersatzrhythmus selbst, sondern die zugrundeliegende Ursache – Medikamente, die das Reizleitungssystem dämpfen, werden abgesetzt und Elektrolytstörungen korrigiert. Bei Instabilität oder symptomatischer Bradykardie werden Atropin gemäß Protokoll und bei Bedarf eine temporäre Schrittmacherstimulation eingesetzt; bei entsprechender Indikation für ein Sick-Sinus-Syndrom oder AV-Blockaden wird die Implantation eines permanenten Schrittmachers erwogen.
Worin unterscheidet sich der nodale Ersatzrhythmus von einem beschleunigten nodalen Rhythmus?
Die Frequenz des Ersatzrhythmus liegt bei etwa 40–60 Schlägen pro Minute und er tritt nach einer Pause auf, wobei er den ausbleibenden Sinusimpuls ersetzt. Ein beschleunigter nodaler Rhythmus hat eine höhere Frequenz, in der Regel 60–100 Schläge pro Minute, und kann mit dem Sinusknoten konkurrieren oder diesen unterdrücken.
Kann ein nodaler Ersatzrhythmus bei einer gesunden Person auftreten?
Ja, kurzzeitige Episoden sind bei gesunden Menschen mit hohem Tonus des Parasympathikus möglich, zum Beispiel im Schlaf oder bei trainierten Sportlern, wenn sich der Sinusknoten vorübergehend verlangsamt.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr im Bereich „Supraventrikuläre Arrhythmien“
Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.