Vollständiger AV-Block (Grad III) im EKG

Wie es im EKG aussieht

Das Hauptmerkmal ist die vollständige Unabhängigkeit von Vorhof- und Ventrikelrhythmus.

Vorhofrhythmus: Bei Sinusrhythmus sind die P-Wellen regelmäßig, positiv in II, negativ in aVR, die P-P-Intervalle sind gleich. Ein vollständiger AV-Block kann jedoch auch mit anderen Vorhofrhythmen kombiniert sein – Vorhofflimmern (f-Wellen), Vorhofflattern oder einem ektopen Vorhofrhythmus. In diesen Fällen wird die Diagnose anhand des unabhängigen, regelmäßigen ventrikulären Ersatzrhythmus gestellt und nicht anhand der Art der Vorhofaktivität.

Ventrikelrhythmus: Die QRS-Komplexe sind in der Regel regelmäßig oder annähernd regelmäßig. Die Frequenz hängt vom Niveau des Ersatzschrittmachers ab:

P-R-Intervall: variiert von Komplex zu Komplex (mal kürzer, mal länger), da P-Wellen und QRS-Komplexe unabhängig voneinander entstehen. P-P und R-R werden von zwei autonomen Schrittmachern gebildet und weisen keine feste phasenhafte Kopplung auf. Bei einem bestimmten Frequenzverhältnis (z. B. Vorhöfe 80/min, Ventrikel 40/min) können die R-R-Intervalle rein zufällig ein Vielfaches der P-P-Intervalle sein – eine solche Multiplizität schließt einen vollständigen Block per se nicht aus, die Diagnose wird durch die Verschiebung der P-Wellen relativ zu den QRS-Komplexen in einer Langzeitregistrierung bestätigt. P-Wellen können auf das ST-Segment oder die T-Welle fallen oder sich innerhalb des QRS-Komplexes „verstecken“ (dann sind sie unsichtbar oder deformieren den Komplex). Ein zufälliges Zusammentreffen von P vor QRS bedeutet keine Überleitung.

Bei einem sinustaktiven Vorhofrhythmus ist deren Frequenz meist höher als die Ventrikuläre, weshalb mehr P-Wellen als QRS-Komplexe zu sehen sind.

Reale EKG-Beispiele: 7 Fälle

EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.

Mechanismus

Normalerweise wird der Impuls vom Sinusknoten über den AV-Knoten, das His-Bündel und seine Schenkel zum Myokard der Ventrikel geleitet. Bei einem vollständigen AV-Block III. Grades ist die Überleitung auf einer der Ebenen komplett unterbrochen:

• AV-Knoten – meist bei funktionellen Ursachen (Medikamentenüberdosierung, erhöhter Vagus-Tonus, Inferiorwandinfarkt).
• His-Bündel oder beide Schenkel – meist bei organischen Schäden (Anterolateralinfarkt, degenerative Veränderungen des Reizleitungssystems, Fibrose).

Der Vorhofrhythmus besteht unabhängig vom Ventrikelrhythmus fort: Bei Sinusrhythmus sind im EKG regelmäßige P-Wellen zu sehen, bei Vorhofflimmern f-Wellen, bei Vorhofflattern F-Wellen. Diese Impulse erreichen jedoch die Ventrikel nicht. Um eine Asystolie zu verhindern, springt ein untergeordneter Schrittmacher (Ersatzrhythmus) ein: nodal oder idioventrikulär. Vorhöfe und Ventrikel arbeiten in ihren eigenen Rhythmen – es entsteht eine AV-Dissoziation.

Je tiefer das Blockierungsniveau, desto niedriger ist die Frequenz des Ersatzrhythmus und desto schlechter ist die Hämodynamik.

Ursachen

Kardiale Ursachen:

• Akuter Myokardinfarkt (inferior – AV-Knoten, anterior – His-Purkinje-System)
• Chronische KHK, Kardiosklerose
• Degenerative Erkrankungen des Reizleitungssystems (Lenègre-Krankheit, Lev-Krankheit)
• Myokarditis (Diphtherie, viral, Lyme-Krankheit, Chagas-Krankheit)
• Herzchirurgie (Aortenklappenersatz, VSD-Verschluss)
• Infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)
• Isolierter angeborener vollständiger AV-Block – meist bedingt durch den transplazentaren Effekt mütterlicher Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörper (auch bei klinisch stummer SLE der Mutter möglich); kommt auch bei komplexen angeborenen Herzfehlern und nach deren chirurgischer Korrektur vor
• Mitralkragen- oder Aortenklappenverkalkung

Medikamentös und metabolisch:

• Antiarrhythmika (Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron)
• Hyperkaliämie
• Überdosierung von AV-Knoten-blockierenden Medikamenten

Funktionell (reversibel):

• Erhöhter Vagus-Tonus (bei jungen Sportlern – selten)
• Obstruktive Schlafapnoe – kann überwiegend nächtliche Episoden von Bradykardie und AV-Block auslösen; bei permanentem komplettem AV-Block am Tag gilt die Apnoe nicht als alleinige Ursache, es muss nach strukturellen, ischämischen, medikamentösen oder metabolischen Ursachen gesucht werden

Differenzialdiagnose

Hochgradiger AV-Block (Grad II): Gelegentlich wird ein QRS-Komplex dennoch übergeleitet (feste Überleitung 3:1, 4:1). Beim vollständigen Block wird kein einziger Impuls übergeleitet.

AV-Dissoziation ohne Block (isorythmisch bei beschleunigtem nodalem Rhythmus): Der Ventrikelrhythmus entsteht nicht durch einen Block, sondern weil ein untergeordneter Schrittmacher den Sinusknoten in der Frequenz „überholt“ hat, während die AV-Überleitung intakt bleibt. Fusionskomplexe (Fusion Beats), die durch die Verschmelzung eines übergeleiteten Sinusimpulses mit dem Ersatzrhythmus entstehen, beweisen eine erhaltene AV-Überleitung – ihr Fehlen im aufgezeichneten Ausschnitt schließt diesen Zustand jedoch nicht aus und ist kein sicheres Kriterium zur Abgrenzung von einem vollständigen Block. Die Diagnose wird anhand einer Zusammenschau von Befunden gestellt: ventrikuläre Herzfrequenz, klinisches Bild und Dynamik in seriellen EKGs.

Hochgradige (advanced/high-grade) AV-Blockierung II. Grades mit 3:1- oder 4:1-Überleitung: Wiederkehrendes Muster „mehrere P – ein QRS“, d. h. zumindest ein Impuls aus einer Reihe aufeinanderfolgender wird periodisch übergeleitet. Bei zwei oder mehr aufeinanderfolgenden nicht übergeleiteten P-Wellen lässt sich der Mobitz-I- oder Mobitz-II-Mechanismus im Oberflächen-EKG oft nicht sicher bestimmen – das feste Verhältnis allein beweist Mobitz II nicht, der Mechanismus wird anhand verfügbarer aufeinanderfolgender Zyklen und des klinischen Kontexts beurteilt. Bei einem vollständigen Block sind P-P und R-R unabhängig voneinander regelmäßig, ohne ein solches Muster und ohne einen einzigen übergeleiteten Komplex.

Sinusbradykardie mit seltenen atrialen Extrasystolen: Manchmal sind bei verlangsamtem Rhythmus „überschüssige“ P-Wellen zu erkennen, diese sind jedoch unregelmäßig. Bei einem vollständigen Block sind die P-Wellen (bei Sinusrhythmus) regelmäßig und unabhängig vom QRS.

Vorhofflimmern mit langsamer ventrikulärer Antwort: Der Ventrikelrhythmus ist in der Regel unregelmäßig. Ein regelmäßiger, langsamer Ventrikelrhythmus bei gleichzeitigem Vorhandensein von f-Wellen ist verdächtig auf einen begleitenden vollständigen AV-Block (Syndrom von Wenckebach-Einthoven / Fregert-Syndrom).

Klinische Bedeutung und Taktik

Gefahr: Ein kompletter AV-Block führt zu ausgeprägter Bradykardie, vermindertem Herzminutenvolumen und Organhypoperfusion. Synkopen sind möglich – Adams-Stokes-Anfall (plötzlicher Bewusstseinsverlust durch Asystolie oder polymorphe VT auf dem Boden einer Bradykardie). Die Mortalität ohne Behandlung ist hoch, insbesondere bei idioventrikulärem Rhythmus.

Vorgehen:

1. Akuter symptomatischer Block (instabile Hämodynamik, Adams-Stokes-Anfälle, ausgeprägte Bradykardie):
2. Temporäre Schrittmachertherapie (transvenös oder transkutan)
3. Atropin i.v. (kann bei Block auf AV-Knoten-Ebene helfen, wirkungslos bei infra-hisschem Block)
4. Adrenalin- oder Isoprenalin-Infusion (bis zur Schrittmacherimplantation)

1. Akuter Block beim Myokardinfarkt:
2. Inferiorer MI: häufig vorübergehend, Block auf AV-Knoten-Ebene, schmaler QRS-Komplex, kann sich in der akuten Phase spontan zurückbilden. Temporärer Schrittmacher bei Symptomen oder Instabilität.
3. Anteriorer MI: gewöhnlich infra-hissch, breiter QRS-Komplex, hohe Letalität, temporärer Schrittmacher erforderlich und Diskussion über permanente Schrittmacherimplantation.
4. Die Entscheidung über einen permanenten Schrittmacher wird nach der akuten Phase des MI und dem Ausschluss reversibler Ursachen getroffen; bei persistierendem kompletten oder hochgradigen AV-Block wird die Implantation in der Regel nicht lange auf sich warten lassen – der Zeitpunkt richtet sich nach dem klinischen Zustand, dem Blockniveau und der Dynamik der Überleitungsrecovery gemäß den aktuellen Leitlinien zur Postinfarkt-Stimulation. Bei Instabilität bis zur Entscheidung über einen permanenten Schrittmacher wird eine temporäre Stimulation eingesetzt.

1. Chronischer kompletter AV-Block:
2. Klasse-I-Indikation für die permanente Schrittmacherimplantation (ESC-, ACC/AHA/HRS-Leitlinien zu Bradyarrhythmien)
3. Sogar bei asymptomatischem Verlauf – Risiko eines plötzlichen Kreislaufstillstands

1. Angeborener kompletter AV-Block:
2. Die Indikationsstellung für einen Schrittmacher erfolgt anhand einer Kombination von Faktoren: Symptome, lange Pausen, Breite und Stabilität des Ersatzrhythmus, ventrikuläre Dysfunktion oder Dilatation, komplexe ventrikuläre Arrhythmien, QT-Verlängerung, Alter und Herzfrequenzdynamik; konkrete Schwellenwerte der Frequenz hängen vom Alter des Kindes und den geltenden Leitlinien ab.
3. Asymptomatische Kinder bedürfen nicht nur einer Beobachtung, sondern einer regelmäßigen spezialisierten Kontrolle: Langzeit-EKG, Beurteilung der Ventrikelfunktion, Herzfrequenzdynamik.

Absetzen auslösender Medikamente (Betablocker, Digoxin, Antiarrhythmika) bei medikamentös induziertem Block. Elektrolytkorrectur.

Federico-Syndrom – Kombination aus Vorhofflimmern (oder Vorhofflattern) mit komplettem AV-Block: statt regelmäßiger P-Wellen f-Wellen (oder F-Wellen), regelmäßiger langsamer ventrikulärer Rhythmus. Ein regelmäßiger langsamer Ersatzrhythmus bei Vorhofflimmern ist hochgradig verdächtig auf einen kompletten AV-Block, vor der Diagnose müssen jedoch Schrittmacherstimulation, Vorhofflattern mit fixer Überleitung und andere Ursachen einer Rhythmusregularisierung ausgeschlossen werden. Bei bestätigter Diagnose und fehlender reversibler Ursache ist eine Schrittmachertherapie indiziert.

Häufige Fehler bei der Auswertung

1. Übersehen des Blocks aufgrund von P-Wellen-Überlagerungen auf QRS oder T. Suchen Sie sorgfältig nach Deformationen der Komplexe und T-Wellen – „zusätzliche“ Zacken können überlagerte P-Wellen sein. Erstellen Sie ein P-P-Intervall-Lineal.

1. Verwechslung seltener zufälliger P-Wellen-Zufallstreffer vor QRS mit einer AV-Überleitung. Wenn sich P-R von Zyklus zu Zyklus ändert oder einige P-Wellen trotz ausreichenden Überleitungsintervalls überhaupt nicht von QRS gefolgt werden, handelt es sich um einen Block.

1. Ausschluss eines kompletten Blocks nur deshalb, weil R-R ein Vielfaches von P-P ist. Zwei unabhängige Rhythmen können zufällig Vielfache von Intervallen ergeben – dies beweist keine erhaltene Überleitung. Man muss die Verschiebung von P relativ zu QRS auf einer langen Aufzeichnung betrachten.

1. Verwechslung mit einem hochgradigen AV-Block 2. Grades. Bei einem kompletten Block gibt es keinen einzigen übergeleiteten Complex. Beim Block 2. Grades, selbst beim hochgradigen, ist zumindest gelegentlich eine Überleitung zu sehen.

1. Endgültige Schlussfolgerung über das Blockniveau nur anhand der QRS-Breite. Ein schmaler und schnellerer Ersatzrhythmus deutet gewöhnlich auf ein nodales (juxta- oder intra-nodales) Niveau hin, ein breiter und langsamer auf ein infra-hissches; eine eindeutige Lokalisierung erfordert jedoch den klinischen Kontext, und ein breiter QRS-Komplex kann auch die Folge eines zugrunde liegenden Schenkelblocks bei proximalerem Block sein.

1. Übersehen des Federico-Syndroms: Denken Sie bei Vorhofflimmern und regelmäßigem langsamen ventrikulären Rhythmus immer an einen begleitenden kompletten AV-Block, schließen Sie aber Stimulation und Flattern mit fixer Überleitung aus. Dies ist kein „Vorhofflimmern mit langsamer Ventrikelfrequenz“ (dort ist der Rhythmus unregelmäßig).

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Gesamte Rubrik

Quellen

• Orlow W.N. Leitfaden der Elektrokardiographie, 2020
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
• Kusumoto F. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay (Circulation, 2019)
• Giljarewskij S.R., Orlow W.A. et al. Klinische Leitlinien „Bradyarrhythmien“ des Russischen Gesundheitsministeriums, 2020

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.