EKG-Kriterien
- Progressive (zyklische) Verlängerung des PQ-Intervalls von Zyklus zu Zyklus über 3–5 und mehr Schläge
- Das PQ-Intervall verlängert sich unmittelbar vor der Pause (dem Block) am stärksten – dies ist das Hauptkriterium
- Periodischer Ausfall des QRS-Komplexes: Anstelle des erwarteten Komplexes ist nur die P-Welle zu sehen (blockierter Impuls)
- Nach dem QRS-Ausfall tritt eine Pause auf (RR-Intervall ist größer als normal), danach wiederholt sich der Zyklus
- Das erste PQ-Intervall nach der Pause springt auf den Ausgangswert (den kürzesten) zurück, da sich der AV-Knoten während der Pause vollständig erholt hat – der Zyklus beginnt von vorn
- Die Breite des ausfallenden QRS-Komplexes ist normal (schmal), sofern ein Fragment davon sichtbar ist (selten ist eine P-Verformung vor dem Block erkennbar)
- Der Sinusrhythmus bleibt erhalten; P-Wellen sind regelmäßig zu sehen, einschließlich des blockierten Impulses in der Pause
Wie es im EKG aussieht
Im EKG zeigt sich eine charakteristische „Treppe“: Das PQ-Intervall nimmt von Zyklus zu Zyklus zu (ca. 0,02–0,06 s pro Schlag), bis es einen kritischen Wert erreicht und der nächste Impuls vollständig blockiert wird. An der Stelle des ausfallenden QRS-Komplexes bleibt nur eine P-Welle zurück – dies ist ein blockierter Impuls, der den AV-Knoten nicht passieren kann und die Ventrikel nicht erreicht.
Die Pause zwischen dem letzten normalen Komplex und dem nächsten Schlag ist länger als ein normales RR-Intervall. Wichtig: Die Pause ist in der Regel kürzer als zwei normale RR-Intervalls, was hilft, den Wenckebach-Block von einem kompletten Block oder einem sinoatrialen Block zu unterscheiden, bei denen die Pause oft ein Vielfaches mehrerer Zyklen beträgt.
Nach der Pause wiederholt sich der Zyklus: Das neue PQ-Intervall beginnt wieder mit einem relativ kurzen Wert und verlängert sich erneut progressiv. Die QRS-Komplexe behalten ihre normale Form (schmal), da sich der Block im AV-Knoten und nicht im His-Purkinje-System befindet.
Mechanismus
Grundlage ist eine dekrementelle Überleitung (decremental conduction) des Impulses durch den AV-Knoten. Jeder Sinusimpuls trifft auf Knotengewebe mit unvollständig wiederhergestellter Erregbarkeit und wird verzögert übergeleitet (PQ-Verlängerung). Mit fortlaufendem Rhythmus nimmt die Verzögerung zu, bis ein ankommender Impuls den Knoten in absoluter Refraktärphase antrifft und vollständig blockiert wird. Auf die Pause folgt die vollständige Erholung des Knotens, und der Zyklus beginnt von vorn. Dies ist eine physiologische Eigenschaft des AV-Knotens, die häufig bei erhöhtem Vagusinus-Tonus oder bei Ischämie auftritt.
Ursachen und Assoziationen
- Hoher Vagotonus (Sportler, junge Menschen im Schlaf)
- Inferiorer Myokardinfarkt (Ischämie des AV-Knotens)
- Rheumatische Herzerkrankungen
- Myokarditis
- Degenerative Erkrankungen des Reizleitungssystems (Lenègre-Krankheit)
- Hypothyreose
- Medikamenteneinnahme: Digoxin, Betablocker, Kalziumkanalblocker, Adenosin
- Hyperkaliämie
- Lyme-Krankheit (in Endemiegebieten)
Differenzialdiagnose
Mobitz II: Block im His-Bündel; das PQ-Intervall verlängert sich vor dem Ausfall NICHT – die Impulse werden mit konstantem PQ übergeleitet, bis plötzlich einer ohne Vorwarnung ausfällt. Mobitz II ist gefährlicher und erfordert häufig eine Schrittmachertherapie.
AV-Block 2:1: Jeder zweite Komplex fällt aus (eine 1:1-Überleitung ist unmöglich). Im EKG sind nur alternierende Komplexe zu sehen, es gibt keine zyklische PQ-Verlängerung.
Vollständiger AV-Block (III. Grades): Es besteht keinerlei Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen; P-Wellen und QRS-Komplexe schlagen unabhängig voneinander in ihrem eigenen Rhythmus.
Sinoatrialer Block: Die P-Welle fällt aus (der Impuls wird bereits im Sinusknoten nicht gebildet); beim Wenckebach-Block ist die P-Welle immer sichtbar, selbst wenn sie blockiert ist.
Klinische Relevanz und ärztliches Vorgehen
Mobitz I hat im Allgemeinen eine günstige Prognose, insbesondere bei jungen Patienten und Sportlern ohne organische Herzerkrankung. Eine Reduktion des Herzzeitvolumens ist selten ausgeprägt, da die Pausen kurz sind (gewöhnlich 1–2 Sekunden).
Vorgehen:
- Wenn der Patient beschwerdefrei ist und die Ursache gutartig ist (Vagotonus), sind Beobachtung und Kontroll-EKG ausreichend.
- Bei Schwindel, Präsynkope oder Synkope: Mobitz II ausschließen und ein 24-Stunden-Holter-EKG durchführen.
- Medikamente absetzen, die die AV-Überleitung verlangsamen (Digoxin, Betablocker, Verapamil), sofern möglich.
- Beim inferioren Myokardinfarkt abwarten und beobachten; der Block ist meist vorübergehend, eine Schrittmachertherapie selten erforderlich.
- Intravenöses Atropin oder Isoprenalin bei auftretenden hämodynamischen Störungen.
- Eine temporäre Schrittmachertherapie ist bei symptomatischer Bradykardie indiziert; eine permanente Schrittmachertherapie ist in der Regel nicht erforderlich, abgesehen von seltenen progressiven Verläufen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung mit Mobitz II: Es wird oft vergessen zu überprüfen, ob sich das PQ-Intervall vor dem Block tatsächlich verlängert. Mobitz I erfordert zwingend eine zyklische Verlängerung; fehlt diese, handelt es sich nicht um einen Wenckebach-Block.
- Ignorieren des blockierten Impulses: Die P-Welle in der Pause wird fälschlicherweise als Störung oder Artefakt interpretiert, obwohl sie ein diagnostisches Hauptkriterium darstellt.
- Fehlerhafte Zyklusanalyse: Es wird nicht gezählt, nach wie vielen Schlägen sich der Zyklus wiederholt (3:2, 4:3, 5:4 usw.). Dies ist wichtig für die Beurteilung des Schweregrads des Blocks.
- Überschätzung der Gefahr: Asymptomatischen Patienten wird unnötigerweise ein Schrittmacher empfohlen, obwohl Mobitz I selten ein Eingreifen erfordert.
- Übersehen eines sinoatrialen Blocks: Treten Pausen ohne sichtbare P-Welle auf (da der Impuls im Sinusknoten ausfällt), handelt es sich nicht um einen Wenckebach-Block, sondern um einen SA-Block.
„Treppe und Pause“ – das PQ-Intervall wächst wie eine Treppe, bis ein Komplex ausfällt; die P-Welle in der Pause ist der blockierte Impuls.
1. Im EKG ist eine zyklische Verlängerung des PQ-Intervalls mit periodischem Ausfall des QRS-Komplexes zu sehen. In der Pause ist eine P-Welle erkennbar. Welcher Typ von AV-Block liegt vor?
Die zyklische Verlängerung des PQ-Intervalls vor dem Komplexausfall und die sichtbare P-Welle in der Pause (blockierter Impuls) sind das typische Bild von Mobitz I (Wenckebach). Andere Varianten zeigen diese Merkmale nicht.
2. 28-jähriger Patient, Sportler. Im EKG zeigt sich eine Wenckebach-Periodik im Verhältnis 4:3. Keine Symptome, Herzfrequenz 55/min. Was ist das therapeutische Vorgehen der Wahl?
Bei einem jungen, asymptomatischen Sportler ist der Wenckebach-Block häufig durch einen hohen Vagotonus bedingt und hat eine günstige Prognose. Eine Schrittmachertherapie ist nicht indiziert. Die Diagnose sollte bestätigt (Holter), andere Ursachen ausgeschlossen und der Patient überwacht werden.
3. Worin besteht der Hauptunterschied zwischen Mobitz I und Mobitz II?
Das Hauptkriterium von Mobitz I ist die progressive Verlängerung von PQ vor dem Ausfall (dekrementale Überleitung). Bei Mobitz II bleibt PQ konstant und der Impuls fällt ohne Vorwarnung aus, was auf einen Block unterhalb des Knotens hinweist und eine Stimulation erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Ist ein AV-Block II. Grades Typ Mobitz I gefährlich?
Wenckebach verursacht selten schwere Komplikationen in ruhigen Phasen, insbesondere wenn die Pausen kurz sind (bis zu 2 Sek.). Es erfordert jedoch eine Überwachung, da es ein Zeichen für einen Hinterwandinfarkt sein oder zu einem höhergradigen Block fortschreiten kann. Ein asymptomatischer Patient benötigt in der Regel keine Stimulation.
Wie unterscheidet man Mobitz I von Mobitz II im EKG?
Bei Mobitz I verlängert sich das PQ-Intervall VOR dem Ausfall des QRS-Komplexes – dies ist das Hauptkriterium. Bei Mobitz II bleibt das PQ-Intervall gleich und der Komplex fällt ohne Vorwarnung aus. Mobitz II ist gefährlicher und erfordert häufig eine Stimulation.
Welcher Arzt sollte einen Patienten mit Wenckebach-Periodik betreuen?
Kardiologe. Eine organische Läsion (Infarkt, Myokarditis, Vitien) muss ausgeschlossen, ein Holter-EKG zur Bestimmung des Blockcharakters durchgeführt, die AV-Knoten-Funktion beurteilt und die Indikation zur Behandlung festgelegt werden.
Ist bei einem AV-Block Typ Mobitz I eine Stimulation erforderlich?
Nein, wenn der Patient asymptomatisch ist und die Ursache funktionell bedingt ist (Vagotonus, Sport). Eine Stimulation ist bei symptomatischer Bradykardie mit hämodynamischen Störungen oder bei Progression zu einem höhergradigen Block indiziert.
Kann das Wenckebach-Phänomen von alleine verschwinden?
Ja, insbesondere wenn die Ursache vorübergehend ist: Absetzen von Medikamenten, Erholung nach einem inferioren Myokardinfarkt, Normalisierung des vegetativen Nervensystems. Bei einer organischen Schädigung des Knotens kann der Block persistieren oder fortschreiten.
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Quellen
- Goldberger A.L., Goldberger Z.D., Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. — 9th ed., 2018
- Hampton J.R. The ECG Made Easy. — 9th ed., 2013
- Orlow W.W. Leitfaden der Elektrokardiographie. — 10. Aufl., 2019 (Orlov V.V. Rukovodstvo po elektrokardiografii)
- Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS, 2009)
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.