EKG-Kriterien
- Die PP-Pause entspricht einer ganzzahligen Anzahl von Basis-Sinuszyklen (meist 2×, 3× und mehr sind möglich) — dies stützt die Diagnose eines SA-Blocks II. Grades, aber selbst eine exakte Proportionalität beweist ihn nicht eindeutig: Einen Block von einem Sinusarrest im Oberflächen-EKG sicher zu unterscheiden, ist oft unmöglich
- Der erwartete Sinus-P mit entsprechendem QRS fehlt; ein versteckter vorzeitiger (blockierter) P-Welle und ein Ersatzkomplex müssen ausgeschlossen werden
- Die vor und nach der Pause abgeleiteten Sinus-P-Wellen haben in der Regel dieselbe Morphologie; ein möglicher ektoper atrialer Ersatzrhythmus nach der Pause kann eine andere P-Form aufweisen
- Das PQ- (PR-) Intervall in den übergeleiteten Komplexen wird beurteilt, um einen begleitenden AV-Block zu erkennen; seine Normalität ist kein obligates Kriterium für einen SA-Block
- Bei Typ I (Wenckebach-Periodik) verkürzen sich die PP-Intervalle vor der Pause allmählich
- Ein SA-Block III. Grades kann anhand eines normalen EKG nicht verlässlich diagnostiziert werden: Das Bild kann dem Fehlen von Sinus-P-Wellen mit einem atrialen, junktionalen oder ventrikulären Ersatzrhythmus entsprechen und ist ohne spezielle Methoden von einem Sinusarrest nicht zu unterscheiden
- Abzugrenzen von einer Sinuspause ohne strenge Proportionalität und von einem AV-Block, bei dem die P-Welle vorhanden ist, aber nicht auf die Ventrikel übergeleitet wird
Wie es im EKG aussieht
Die Rhythmusstreife wird beurteilt, am besten in Ableitung II, wo die P-Welle gut sichtbar ist.
| Typ | PP-Intervalle vor der Pause | Dauer der Pause |
|---|---|---|
| Grad I | verändern sich nicht (wird im Oberflächen-EKG nicht diagnostiziert) | fehlt |
| II. Grad, Typ I (Wenckebach) | verkürzen sich progressiv | weniger als das doppelte PP |
| II. Grad, Typ II | konstant | entspricht einer ganzzahligen Anzahl von Basis-PP-Intervallen (meist ×2, seltener ×3 und mehr) |
| Grad III | wird im Oberflächen-EKG nicht verlässlich diagnostiziert | ein atrialer, junktionaler oder ventrikulärer Ersatzrhythmus ist bei Fehlen von Sinus-P-Wellen möglich |
Beim II. Grad Typ II erscheint die Pause als „Einbruch“ — der erwartete P-QRS-T-Komplex fehlt, und die nächste Sinus-P-Welle tritt nach etwa zwei (selten drei) Basis-PP-Intervallen bei stabilem Sinusrhythmus auf; eine versteckte Extrasystole oder ein Ersatzkomplex müssen ausgeschlossen werden. Die Form der übergeleiteten P-Wellen vor und nach der Pause ist in der Regel identisch, was den Block von einem ektopen atrialen Ersatzrhythmus (dessen P-Welle morphologisch abweichen kann) oder einer Schrittmachermigration unterscheidet. Die QRS-Breite in den übergeleiteten Zyklen wird durch den SA-Block selbst nicht festgelegt: Sie hängt von der intraventrikulären Überleitung ab (kann bei begleitendem Schenkelblock schmal oder breit sein) und bei einer Pause von einem möglichen Ersatzkomplex mit eigener Morphologie.
Mechanismus
Der Sinusken (sinus node) generiert einen Impuls, aber die Überleitung durch das perinodale Gewebe zum Vorhofmyokard ist blockiert — die Impulsausleitung ist gestört (exit block). In Anlehnung an den AV-Block werden drei Grade unterschieden: I — Überleitungsverzögerung ohne Ausfälle (im Oberflächen-EKG nicht sichtbar, nur elektrophysiologisch diagnostizierbar), II — periodischer Ausfall der Überleitung mit Pausen, III — vollständiger Ausgangsblock, bei dem kein einziger Sinusimpuls die Vorhöfe erreicht. Bei einer Pause können Ersatzzentren den Rhythmus vorgeben — atrialer, junktionaler oder ventrikulärer Escape-Rhythmus. Dass es sich um einen Ausgangsblock und nicht um einen Sinusarrest handelt, lässt sich anhand des Oberflächen-EKGs nicht bestätigen, da die Sinusaktivität selbst darauf nicht registriert wird; aus demselben Grund lässt das Oberflächen-EKG keine Rückschlüsse auf die Erhaltung oder Störung des Automatismus des Knotens selbst zu — ein SA-Block ist oft mit einer Sinusknotendysfunktion und dem Sick-Sinus-Syndrom kombiniert.
Ursachen
- Erhöhter Tonus des Nervus vagus (Vagotonie), u. a. bei Sportlern und im Schlaf
- Ischämie oder Infarkt der Hinterwand (die rechte Koronararterie versorgt bei den meisten Menschen den Sinusknoten)
- Fibroös-degenerative Veränderungen des Sinusknotens (Sick-Sinus-Syndrom)
- Myokarditis, Kardiomyopathien, infiltrative Herzerkrankungen
- Medikamenteneinnahme: Betablocker, nicht-dihydropyridine Calciumkanalblocker, Digoxin, Antiarrhythmika der Klassen I und III
- Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie)
- Zustand nach Herzchirurgie, Trauma oder Operation im Bereich des Sinusknotens
Differenzialdiagnose
- Sinuspause (Arrhythmie/Stillstand) – Pause ist kein ganzzahliges Vielfaches des Basis-PP-Intervalls, kann von beliebiger Dauer sein; im Oberflächen-EKG oft nicht von einer SA-Blockade zu unterscheiden. Eine ganzzahlige Pause spricht eher für eine Blockade, eine nicht ganzzahlige für einen Sinusarrest, jedoch besitzt dieses Merkmal keine diagnostische Evidenz.
- AV-Blockierung II. Grades – die P-Welle ist in der Pause vorhanden, wird aber nicht auf die Ventrikel übergeleitet (nur QRS fällt aus)
- Blockierte atriale Extrasystole – die Pause beginnt mit einer vorzeitigen, deformierten P-Welle und nicht mit einem Ausfall vor dem Hintergrund eines regulären Rhythmus
- Sinusarrhythmie – allmähliche Schwankungen des PP-Intervalls ohne abrupte, ganzzahlige Verlängerung
- Ausgeprägte Sinusbradykardie – die PP-Intervalle sind gleichmäßig verlängert, jedoch ohne das Bild des Ausfalls eines gesamten Zyklus
Klinische Bedeutung und Taktik
Die klinische Relevanz hängt von der Häufigkeit und Dauer der Pausen sowie dem Vorliegen von Symptomen ab. Eine asymptomatische SA-Blockade, insbesondere eine vagotone, erfordert bei jungen Menschen und Sportlern oft kein Eingreifen. Ausgeprägte Pausen mit Präsynkopen, Synkopen (Morgagni-Adams-Stokes-Anfällen) oder symptomatischer Bradykardie erfordern die Suche nach einer reversiblen Ursache: Absetzen oder Dosisanpassung von sinusknotenverlangsamenden Medikamenten, Behandlung einer Ischämie, Korrektur der Elektrolyte. Die Entscheidung über eine permanente Schrittmachertherapie basiert primär auf einer symptomatischen Sinusknotendysfunktion, insbesondere bei dokumentierter Korrelation der Symptome mit Pausen oder Bradykardie; es gibt kein fixes minimales Pausenintervall für die Indikationsstellung. Die asymptomatische Dokumentation eines Sick-Sinus-Syndroms stellt für sich allein keine Indikation für einen Herzschrittmacher dar. Wenn nach Beseitigung reversibler Ursachen die symptomatische Sinusknotendysfunktion persistiert, wird eine permanente Schrittmachertherapie gemäß den aktuellen Leitlinien in Betracht gezogen. Es ist wichtig, die Korrelation der Symptome mit den Pausen nach Möglichkeit mittels Langzeit-EKG zu dokumentieren.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung der SA-Blockade mit einer gewöhnlichen Sinuspause, wobei übersehen wird, dass diese Zustände im Oberflächen-EKG oft nicht unterscheidbar sind und die Ganzzahligkeit des PP-Intervalls lediglich ein Orientierungspunkt und kein Beweis ist
- Verwechslung einer blockierten atrialen Extrasystole mit einer SA-Blockade, da die vorzeitige deformierte P-Welle zu Beginn der Pause übersehen wird
- Die PP-Intervalle werden nicht präzise mit Lineal oder Messzirkel ausgemessen, sondern nur „nach Augenmaß“ beurteilt
- Verwechslung mit einem hochgradigen AV-Block, wobei das Vorhandensein oder Fehlen der P-Welle in der Pause nicht beachtet wird
- Diagnose einer SA-Blockade I. oder III. Grades anhand des Oberflächen-EKGs, obwohl beide verlässlich nur durch invasive oder spezielle Methoden festgestellt werden können
1. Welches Merkmal unterstützt die Diagnose einer SA-Blockade II. Grades Typ II bei der Beurteilung einer Pause im EKG?
Ein ganzzahliges Vielfaches des PP-Intervalls unterstützt den Verdacht auf eine Blockade der Ausgangsleitung des Impulses, beweist sie jedoch nicht absolut und erfordert den Ausschluss eines Sinusarrests.
2. Was geschieht mit dem erwarteten Sinuszyklus während der Pause bei einer SA-Blockade?
Da der Impuls vom Sinusknoten die Vorhöfe nicht erreicht, entsteht weder die erwartete P-Welle noch der nachfolgende QRS- und T-Komplex, obwohl Ersatzkomplexe auftreten können.
3. Welches Merkmal ermöglicht es, eine SA-Blockade von einem AV-Block II. Grades zu unterscheiden?
Bei einem AV-Block bleibt die P-Welle in der Pause erhalten, sie wird lediglich nicht auf die Ventrikel übergeleitet; bei einem SA-Block fehlt die erwartete P-Welle zusammen mit dem QRS-Komplex.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen SA-Block von einer Sinuspause?
Eine Pause, die einem ganzzahligen Vielfachen der Basis-PP-Intervalle entspricht (am häufigsten ×2, seltener ×3), spricht für einen SA-Block II. Grades, während ein nicht ganzzahliges Vielfaches eher für einen Sinusarrest spricht. Dies ist ein Anhaltspunkt und kein absolutes Kriterium: Im Oberflächen-EKG sind diese Zustände oft nicht zu unterscheiden, und im Zweifelsfall ist es korrekter, die Pause oder den Sinusarrest unter Berücksichtigung des klinischen Kontexts zu beschreiben.
Wie unterscheidet man einen SA-Block von einem AV-Block?
Beim SA-Block fehlen die erwartete Sinus-P-Welle und der entsprechende QRS-Komplex, obwohl Ersatzkomplexe auftreten können. Beim AV-Block II. Grades ist die P-Welle fristgerecht zu sehen, ihr folgt jedoch kein QRS-Komplex.
Ist ein sinoatrialer Block gefährlich?
Die Gefährlichkeit hängt von der Dauer der Pausen und den Symptomen ab. Kurze, asymptomatische Pausen, insbesondere vagotonen Ursprungs, sind in der Regel nicht gefährlich. Längere Pausen mit Synkopen erfordern eine Abklärung und können bei symptomatischer Sinusknotendysfunktion eine Indikation zur Herzschrittmachertherapie darstellen.
Kann ein SA-Block I. Grades im normalen EKG diagnostiziert werden?
Nein, ein Block I. Grades verändert die PP-Intervalle im Oberflächen-EKG nicht, da sich lediglich die Überleitung innerhalb des Knotens ohne Ausfälle verlangsamt. Er wird mittels elektrophysiologischer Untersuchung nachgewiesen.
Welcher Grad des SA-Blocks ist im EKG am leichtesten zu erkennen?
Am leichtesten lässt sich der Typ II des II. Grades aufgrund der recht deutlichen multiplen Pause erkennen. Typ I (Wenckebach) ist aufgrund der schrittweisen Verkürzung der PP-Intervalle schwieriger zu erkennen, und die Häufigkeit der verschiedenen Typen in der Allgemeinbevölkerung lässt sich anhand der üblichen Auswertungspraxis nicht korrekt bestimmen – sie hängt stark von der Stichprobe und den Registrierungsbedingungen ab.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9. Aufl.
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6. Aufl.
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur EKG-Standardisierung, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.