EKG-Kriterien
- Die P-Welle ist normalerweise positiv in I, II und aVF, negativ in aVR; in V1 meist diphasisch, eine überwiegend positive Variante ist möglich — physiologische P-Achse; es muss die Gesamtheit der Merkmale beurteilt werden, nicht nur eine Ableitung
- Jeder P-Welle entspricht ein QRS-Komplex (AV-Überleitung 1:1)
- Das PQ-(PR-)Intervall ist von Zyklus zu Zyklus in der Regel konstant; meist 120–200 ms, kann jedoch bei gleichzeitigem AV-Block I. Grades verlängert sein — dies schließt eine Sinusbradykardie nicht aus
- Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute, berechnet anhand der RR-Intervalle (in der Regel über die mittlere Frequenz der Aufzeichnung)
- Der Sinusrhythmus kann regelmäßig sein oder eine physiologische respiratorische RR-Variabilität aufweisen (eine ausgeprägte zyklische Variabilität von stabil verlängerten Intervallen unterscheiden — siehe „Wichtige Differentialdiagnosen“)
- Die Form der P-Welle ist in allen Zyklen derselben Ableitung identisch
Wie es im EKG aussieht
Im EKG bleibt bei Sinusbradykardie die normale Sequenz P-Welle → QRS-Komplex → T-Welle erhalten, jedoch sind die RR-Intervalle verlängert und die Rhythmusfrequenz fällt unter 60 Schläge pro Minute.
Die P-Welle weist die für den Sinusrhythmus übliche Morphologie auf: positiv in I, II und aVF, negativ in aVR, in V1 meist diphasisch (auch eine überwiegend positive Variante ist möglich). Amplitude und Form von P verändern sich von Komplex zu Komplex nicht. Das PQ-Intervall ist von Zyklus zu Zyklus gewöhnlich konstant und liegt meist im Bereich von 120–200 ms, kann aber z. B. bei gleichzeitigem AV-Block I. Grades verlängert sein — die Überleitung bleibt 1:1, es kommt zu keinen QRS-Ausfällen, jedoch wird die Tatsache einer PR-Verlängerung über 200 ms als AV-Block I. Grades klassifiziert und neben der Sinusbradykardie separat beschrieben.
Der QRS-Komplex ist schmal, sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt. Bei isolierter Sinusbradykardie sind QRS-Morphologie und ST-T-Segment unauffällig, die Pathologie betrifft ausschließlich Frequenz und Zykluslänge, was jedoch begleitende Veränderungen — Schenkelblöcke, ischämische ST-T-Veränderungen, Hypertrophiezeichen oder Elektrolytstörungen — nicht ausschließt. Diese sollten separat beurteilt und nicht der Bradykardie selbst zugeschrieben werden.
Der Rhythmus bei Sinusbradykardie kann regelmäßig sein oder eine physiologische respiratorische RR-Variabilität aufweisen (Frequenzanstieg bei Inspiration, Verlangsamung bei Exspiration) — dies widerspricht der Diagnose nicht. Bei deutlicher zyklischer PP-/RR-Variabilität, insbesondere in Verbindung mit der Atmung und bei unveränderter P-Morphologie, wird eine begleitende Sinusarrhythmie diagnostiziert; andere Ursachen der Unregelmäßigkeit (Extrasystolen, darunter blockierte atriale) sollten separat ausgeschlossen werden.
| Parameter | Normwerte bei Sinusbradykardie |
|---|---|
| HF | unter 60/min |
| P-Welle | sinusale Morphologie, 1:1 mit QRS |
| PQ | meist 120–200 ms, bei AV-Block I. Grades verlängert möglich |
| QRS | schmal, normale Form (sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt) |
| Rhythmus | regelmäßig oder mit respiratorischer Variabilität |
Es gibt in Leitlinien keine klare, allgemein akzeptierte Graduierung der Schweregrade einer Sinusbradykardie nach Herzfrequenz (z. B. „moderat“ und „ausgeprägt“) — die klinische Relevanz wird durch Symptome, Hämodynamik und Ätiologie bestimmt, nicht durch den reinen HF-Wert. Bei jeder Frequenz, einschließlich einer ausgeprägten Bradykardie, sollte sorgfältig geprüft werden, ob Perioden von QRS-Ausfällen (Zeichen eines sinoatrialen Blocks oder Sick-Sinus-Syndroms) oder Ersatzrhythmen aus tiefer gelegenen Automatiezentren vorliegen — Ausfälle und Pausen erfordern unabhängig von der Ausgangsfrequenz eine Differenzierung zum AV-Block.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der Sinusknoten gibt den Rhythmus durch spontane Depolarisation der Schrittmacherzellen (Automatie) vor. Die Frequenz dieser Depolarisation hängt von der Balance sympathischer und parasympathischer Einflüsse sowie den eigenen Eigenschaften der Knotenzellen ab.
Bei einer Sinusbradykardie verlangsamt sich die Geschwindigkeit der spontanen diastolischen Depolarisation der Sinuszellen — meist infolge eines Überwiegens des parasympathischen (vagal) Tonus, seltener durch organische Schädigung des Knotens selbst oder eine Störung seiner Blutversorgung. Der Impuls entsteht weiterhin im Sinusknoten und breitet sich auf dem üblichen Weg aus, weshalb sich die Form der P-Welle und die Erregungsabfolge von Vorhöfen und Ventrikeln nicht verändern — es ist lediglich die Frequenz der Impulsgenerierung gestört.
Ursachen
- Erhöhter Tonus des Nervus vagus: Schlaf, trainierte Sportler, Vagusmanöver, Erbrechen, Schmerz
- Physiologische Normvariante bei gesunden Menschen, insbesondere bei jungen Personen und Sportlern
- Medikamenteneinnahme: Beta-Rezeptorenblocker, Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), Digoxin, Antiarrhythmika (Amiodaron u. a.), Clonidin
- Hypothyreose
- Hypothermie
- Erhöhter intrakranieller Druck (Cushing-Reflex)
- Hyperkaliämie und andere Elektrolytstörungen
- Ischämie oder Myokardinfarkt, insbesondere der Hinterwand (Vagusreflex und/или Sinusknotenischämie)
- Sick-Sinus-Syndrom, altersbedingte degenerative Veränderungen des Knotens
- Obstruktive Schlafapnoe, Cholestase, Ikterus (reflektorische Mechanismen)
Differenzialdiagnose
- Sick-Sinus-Syndrom — Bradykardie kombiniert mit Pausen, sinoatrialem Block, Tachykardie-Bradykardie-Syndrom; zur Bestätigung des Zusammenhangs zwischen Symptomen und Rhythmus bei stabilen Patienten wird ein ambulantes EKG-Monitoring von geeigneter Dauer eingesetzt — vom 24-48-Stunden-Holter-Monitoring bis hin zu längerem Patch-Monitoring sowie externen oder implantierbaren Event-Recordern, je nach Häufigkeit der Episoden
- Sinusarrhythmie — die Herzfrequenz kann niedrig sein, aber die RR-Intervalle schwanken von Zyklus zu Zyklus deutlich (oft atemabhängig) und sind nicht stabil verlängert
- AV-Block 2:1 — auf den ersten Blick ein seltener Rhythmus, jedoch werden bei genauer Analyse einige P-Wellen nicht auf die Ventrikel übergeleitet (P-zu-QRS-Verhältnis nicht 1:1)
- Junktionaler (AV-)Rhythmus — P-Welle fehlt, ist invertiert oder im QRS versteckt, unphysiologische P-Achse
- Sinoatrialer Block II. Grades — Ausfall kompletter P-QRS-Zyklen mit einer Pause, die ein Vielfaches des Basis-PP-Intervalls beträgt
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine Sinusbradykardie ist für sich genommen nicht gefährlich und erfordert bei jungen, beschwerdefreien und trainierten Personen häufig kein Eingreifen. Die klinische Bedeutung wird durch das Vorliegen von Symptomen (Schwäche, Präsynkope, Synkope, reduzierte Belastbarkeit), die hämodynamische Relevanz und die zugrundeliegende Ursache der Bradykardie bestimmt.
Bei hämodynamisch relevanter oder akut aufgetretener symptomatischer Bradykardie (Hypotonie, Zeichen der Minderperfusion, Ischämie, akute Herzinsuffizienz, Synkope mit anhaltender ausgeprägter Bradykardie) wird die Behandlung nicht bis zum ambulanten Monitoring aufgeschoben: Erforderlich sind sofortiges Rhythmus- und Blutdruckmonitoring, Ableitung eines 12-Kanal-EKGs, Suche und Behebung reversibler Ursachen (Medikamente, Elektrolytstörungen, Hypothyreose, Hinterwandischämie), Atropin nach Indikation sowie bei dessen Unwirksamkeit eine temporäre Schrittmachertherapie (transkutan oder transvenös) gemäß den Notfallalgorithmen bei Bradykardie.
Bei stabilen Patienten ohne akute Symptomatik ist das Vorgehen anders: Die hämodynamische Relevanz wird beurteilt, reversible Ursachen werden ausgeschlossen, die Herzfrequenz wird mit dem klinischen Bild abgeglichen — ein ausgeschlafener Sportler mit einer Herzfrequenz von 45/min ohne Symptome bedarf keiner Therapie. Bei chronischen oder episodischen Beschwerden wird der Zusammenhang mit dem Rhythmus mittels ambulanten EKG-Monitorings hergestellt (Holter-Monitoring bei häufigen Symptomen, längerfristige Aufzeichnungsmethoden bei seltenen Episoden), die Notwendigkeit des Absetzens oder der Anpassung bradykardisierender Medikamente geprüft und ein Sick-Sinus-Syndrom ausgeschlossen.
Eine permanente Herzschrittmacherimplantation wird bei symptomatischer Sinusknotendysfunktion erwogen, wenn Symptome mit Bradykardie oder Pausen korrelieren und reversible Ursachen ausgeschlossen wurden; es gibt keinen universellen Herzfrequenz-Schwellenwert oder Pausendauergrenzwert, der automatisch eine Indikation darstellt. Eine asymptomatische Sinusbradykardie, insbesondere bei Sportlern und im Schlaf, ist für sich genommen keine Indikation für einen Herzschrittmacher.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnose „Bradykardie“ ohne Prüfung der P-Wellen-Morphologie — ein junktionaler Rhythmus oder ein höhergradiger AV-Block kann übersehen werden
- Nichtbeurteilung des RR-Musters — eine ausgeprägte Sinusarrhythmie mit niedriger mittlerer Herzfrequenz wird als stabile Bradykardie interpretiert, während eine PR-Verlängerung über 200 ms als begleitender AV-Block I. Grades nicht erkannt wird
- Nichtberechnung des P-zu-QRS-Verhältnisses — ein versteckter AV-Block 2:1 oder 3:1 wird als einfache Bradykardie maskiert
- Vergessen, auf Pausen und Ausfälle zu achten — Übersehen eines sinoatrialen Blocks oder eines Syndroms des schwachen Sinusknotens (SSS)
- Die Herzfrequenz wurde nur „nach Augenmaß“ anhand eines einzelnen RR-Intervalls bestimmt, statt sie über die gesamte Aufzeichnung zu mitteln
- Bei hämodynamisch signifikanter Bradykardie wird Zeit mit ambulanter Überwachung verschwendet, anstatt sofortiges Monitoring und Notfallmaßnahmen einzuleiten
1. Welches Merkmal ist für die Diagnose einer Sinusbradykardie obligat?
Die Diagnose erfordert eine erhaltene Sinus-P-Welle (positiv in II, negativ in aVR) vor jedem QRS-Komplex und eine Frequenz von unter 60 Schlägen pro Minute.
2. Was unterscheidet die Sinusbradykardie von der Sinusarrhythmie?
Bei einer Bradykardie sind die RR-Intervalle stabil verlängert, während sie bei einer Sinusarrhythmie von Zyklus zu Zyklus deutlich schwanken, oft synchron mit der Atmung.
3. Welche Ursache der Sinusbradykardie ist mit einem Myokardinfarkt bestimmter Lokalisation verbunden?
Ein inferkataler Myokardinfarkt kann aufgrund eines Vagusreflexes und/или einer Ischämie des Sinusknotens, der in den meisten Fällen von der rechten Koronararterie versorgt wird, mit Bradykardie einhergehen.
Häufig gestellte Fragen
Welche Herzfrequenz gilt bei Erwachsenen als Sinusbradykardie?
Herzfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute bei Sinusrhythmus (eine normale P-Welle ist vor jedem QRS-Komplex erhalten). Bei Kindern und in verschiedenen Altersabschnitten weichen die altersabhängigen Schwellenwerte ab.
Ist eine Sinusbradykardie gefährlich?
An sich nein, besonders bei trainierten und beschwerdefreien Personen im Schlaf. Eine Gefahr entsteht bei Symptomen einer Minderperfusion (Synkopen, Schwäche) oder wenn die Bradykardie eine Manifestation des Syndroms des schwachen Sinusknotens (SSS) bzw. einer akuten Ischämie ist.
Wie unterscheidet man eine Sinusbradykardie von einer Sinusarrhythmie?
Bei einer Sinusbradykardie sind die RR-Intervalle stabil verlängert und verändern sich zwischen den Zyklen kaum. Bei einer Sinusarrhythmie schwanken die RR-Intervalle deutlich (oft atemsynchron), wobei die mittlere Herzfrequenz normal oder erniedrigt sein kann.
Ist bei einer Sinusbradykardie eine Behandlung erforderlich?
Eine asymptomatische Bradykardie, insbesondere bei Sportlern und im Schlaf, erfordert keine Behandlung. Bei einer akuten hämodynamisch signifikanten Bradykardie sind ein sofortiges Monitoring, die Suche nach einer reversiblen Ursache, Atropin und bei Unwirksamkeit eine temporäre Schrittmachertherapie erforderlich. Bei einer chronischen symptomatischen Bradykardie ohne reversible Ursache wird eine permanente Schrittmachertherapie in Betracht gezogen.
Kann eine Sinusbradykardie ein Zeichen für einen Herzinfarkt sein?
Ja, insbesondere bei einem inferkatalen Myokardinfarkt kann eine Bradykardie in dieser Situation mit einem Vagusreflex und/или einer Ischämie des Sinusknotens zusammenhängen, dessen Blutversorgung in den meisten Fällen über die rechte Koronararterie erfolgt. Eine solche Bradykardie wird zusammen mit den charakteristischen ST-T-Veränderungen in den Ableitungen II, III und aVF beurteilt.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr im Bereich „Sinusknoten“
Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9. Aufl.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.