EKG-Kriterien
- Die P-Welle geht den QRS-Komplexen voraus; sie ist in den Ableitungen I und II gewöhnlich positiv, in aVF meist positiv – zu beurteilen ist die Gesamtheit der Merkmale sowie die P-Achse, nicht ein isoliertes aVF
- Die P-Welle ist in aVR negativ; in V1 oft biphasisch (+/−), in den Brustwandableitungen meist positiv, jedoch ist die Form variabel
- Die P-Welle weist in allen Zyklen derselben Aufzeichnung dieselbe Morphologie auf (unterscheidet ihn von Schrittmacherwanderung und ektopen Rhythmen)
- Das PQ-Intervall ist in der Regel konstant und liegt in den typischen Grenzen von 0,12–0,20 s (120–200 ms); Abweichungen (Verlängerung, Inkonstanz) werden separat als AV-Überleitungsstörung beschrieben
- Die PP-Intervalle sind regelmäßig (unter Berücksichtigung der physiologischen atemabhängigen Variabilität); die RR-Regelmäßigkeit wird durch die AV-Überleitung sowie den Ventrikularrhythmus bestimmt und ist kein obligates Kriterium für den Sinusursprung der Vorhofaktivität
- Die Herzfrequenz (HF) liegt bei gesunden Erwachsenen in Ruhe meist bei 60–100/min – dies ist der Bereich der normalen Frequenz, kein Kriterium für den Sinusursprung an sich (außerhalb dieses Bereichs liegt eine Sinusbradykardie oder -tachykardie vor)
- In der Regel entspricht jeder P-Welle ein QRS-Komplex (1:1-Überleitung) bei Fehlen eines AV-Blocks; bei Vorliegen desselben werden bestimmte P-Wellen möglicherweise nicht übergeleitet – die Vorhofaktivität bleibt sinusnursprünglich, jedoch wird der Rhythmus unter Berücksichtigung der AV-Überleitungsstörung beschrieben
Wie es im EKG aussieht
Das Schlüsselelement der Diagnostik ist die P-Welle. Sie spiegelt die Vorhofdepolarisation wider, die im Bereich des Sinusknotens (oberer Teil des rechten Vorhofs an der Mündung der Vena cava superior) beginnt, weshalb sich die Erregungsfront von oben nach unten und von rechts nach links ausbreitet – der Vektor ist auf die Elektroden I, II, aVF und von der Elektrode aVR weg gerichtet.
Typische Merkmale des Sinusursprungs der Vorhofaktivität:
| Parameter | Typisches Bild beim Sinusrhythmus |
|---|---|
| P-Welle in II | positiv, abgerundet, Amplitude ≤ 2,5 mm |
| P-Welle in aVR | negativ |
| P-Welle in V1 | oft biphasisch (+/−) |
| P-Dauer | bei Erwachsenen gewöhnlich < 0,12 s (120 ms) |
| PQ-Intervall | gewöhnlich 0,12–0,20 s, konstant |
| P-zu-QRS-Verhältnis | gewöhnlich 1:1, bei Fehlen eines AV-Blocks |
Die Beurteilung erfolgt schrittweise: Zunächst wird nach der P-Welle gesucht, dann werden deren Positivität in I und II sowie die Negativität in aVR überprüft (die Positivität in aVF ist ein typisches, aber kein absolut obligates Merkmal: bei grenzwertiger P-Achsen-Ausrichtung ist eine isoelektrische, gelegentlich schwach negative P-Welle in der inferioren Ableitung möglich). Danach wird die P-Form in verschiedenen Zyklen verglichen – sie muss identisch sein (dies unterscheidet den stabilen Sinusrhythmus von einer Schrittmacherwanderung oder ektopen Vorhofrhythmen). Anschließend werden das PQ-Intervall und dessen Konstanz separat als Charakteristikum der AV-Überleitung und nicht der Vorhofaktivität per se bewertet. Schließlich wird die PP-Regelmäßigkeit beurteilt – der Abstand zwischen benachbarten P-Wellen sollte nahezu identisch sein; eine geringe physiologische Variabilität innerhalb des Atemzyklus ist zulässig und wird als Sinusarrhythmie bezeichnet.
Die sinusförmige Vorhofaktivität kann bei einem AV-Block oder einer Extrasystolie mit einem unregelmäßigen Ventrikularrhythmus kombiniert sein – diese Zustände müssen im Befund unbedingt separat angegeben werden und werden nicht einfach als „Sinusrhythmus“ beschrieben. Bei einem AV-Block I. oder II. Grades spricht man von einem Sinusrhythmus (Vorhofaktivität sinusnursprünglichen Ursprungs) mit einer AV-Überleitungsstörung des entsprechenden Grades. Bei einem AV-Block III. Grades (totaler AV-Block) werden die Vorhöfe unabhängig von den Ventrikeln vom Sinusknoten erregt – dies ist ein Sinus-Vorhofrhythmus mit AV-Dissoziation und eigenem ventrikulären Ersatzrhythmus und kein einheitlicher „Sinusrhythmus“ im bisherigen Sinne. Bei einer Extrasystolie spricht man von einem Sinusrhythmus, der durch (supraventrikuläre oder ventrikuläre) Extrasystolen kompliziert wird, und nicht von einem uneingeschränkten Sinusrhythmus.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der Sinusknoten (sinoatriale Knoten) ist eine Ansammlung von Schrittmacherzellen in der Wand des rechten Vorhofs an der Mündung der Vena cava superior. Diese Zellen besitzen den höchsten Automatiegrad aller Abschnitte des Reizleitungssystems – sie depolarisieren spontan schneller als die Vorhofzellen, der AV-Knoten und die Ventrikel, weshalb normalerweise der Sinusknoten den Rhythmus für das gesamte Herz vorgibt.
Die Erregung breitet sich vom Sinusknoten über die Vorhöfe aus (wobei sie die P-Welle bildet), erreicht den AV-Knoten, wo physiologischerweise eine Überleitungsverzögerung stattfindet (PQ-Intervall), und zieht dann über das His-Bündel und seine Schenkel zum Myokard der Ventrikel (QRS-Komplex). Das EKG-Bild, das für den Sinusursprung des Rhythmus typisch ist, beschreibt nur die erste Phase – die Impulsbildung und Vorhofaktivierung; der Zustand des AV-Knoten- und des His-Purkinje-Systems kann dabei normal oder gestört sein, was separat beurteilt wird. Die Frequenz des Sinusrhythmus wird durch das vegetative Nervensystem reguliert: Eine sympathische Stimulation beschleunigt die Depolarisation der Knotenzellen (Frequenzsteigerung), eine parasympathische (vagal vermittelte) verlangsamt sie.
Normalgewicht
Ein Sinusrhythmus mit einer HF von 60–100/min bei Erwachsenen in Ruhe ist eine normale physiologische Variante, die keine Maßnahmen erfordert (nach einigen Quellen wird ein engerer Richtwert von 60–90/min verwendet, dies ist jedoch keine allgemein akzeptierte strenge Grenze). Bei Kindern ist die normale Sinusfrequenz wesentlich höher und altersabhängig, bei trainierten Erwachsenen kann eine Frequenz unter 60/min physiologisch sein. Geringe Frequenzschwankungen im Zusammenhang mit der Atmung (Beschleunigung bei der Inspiration, Verlangsamung bei der Exspiration), insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen, sind ebenfalls eine Normvariante und werden als Sinusarrhythmie beschrieben.
Differenzialdiagnose
– Ektope Vorhofrhythmen: P-Welle von anderer Morphologie (kann in II, aVF negativ sein), was auf einen Impulsursprung außerhalb des Sinusknotens hinweist; gelegentlich erzeugt ein tiefer ektopes Vorhofzentrum eine P-Morphologie, die dem Sinusrhythmus ähnelt, weshalb man sich im Zweifelsfall an der Gesamtheit der Ableitungen und am klinischen Kontext orientiert.
– Schrittmacherwanderung (Wandering pacemaker): Die Form der P-Welle verändert sich von Zyklus zu Zyklus allmählich, das PQ-Intervall variiert – der Rhythmusursprung „wandert“ zwischen dem Sinusknoten und atrialen Foci.
– AV-Knoten-Rhythmus: Die P-Welle fehlt vor dem QRS-Komplex oder ist in II negativ und befindet sich in der Nähe oder innerhalb des QRS-Komplexes (retrograde Überleitung).
– Sinustachykardie / Sinusbradykardie: Dieselbe P-Morphologie, jedoch liegt die HF außerhalb des Bereichs von 60–100/min bei Erwachsenen in Ruhe – dies sind Varianten desselben Sinusrhythmus mit veränderter Frequenz, keine eigenständigen Rhythmen; die Grenzwerte von 60 und 100 gelten für Erwachsene, bei Kindern werden altersentsprechende Normen angewandt.
– Vorhofflimmern: Die P-Welle fehlt, stattdessen zeigen sich f-Wellen, die RR-Intervalle sind absolut unregelmäßig.
Klinische Bedeutung und Taktik
Das EKG-Bild des Sinusrhythmus ist eine beschreibende Charakteristik, die eine für den Sinusknoten typische Abfolge der Vorhofaktivierung bestätigt. Es bestätigt nicht die normale Funktion des gesamten Reizleitungssystems und schließt einen AV-Block, Schenkelblock, eine ventrikuläre Präexzitation oder andere Leitungsstörungen nicht aus – diese Zustände werden separat beurteilt und neben dem Sinusrhythmus im Befund aufgeführt. Die sinusförmige Vorhofaktivität an sich stellt keine Pathologie dar und bedarf keiner Behandlung.
Für den Arzt ist es wichtig: 1) sicherzustellen, dass der Rhythmus tatsächlich sinusal ist (und kein ähnlicher ektopischer atrialer oder junktionaler Rhythmus mit retrogradem P), indem die P-Form in mehreren Ableitungen verglichen wird; 2) die Frequenz zu bestimmen – den normalen Sinusrhythmus von einer Sinustachykardie oder -bradykardie zu unterscheiden; 3) die PP-Regelmäßigkeit separat von der RR-Regelmäßigkeit zu beurteilen, um Sinusarrhythmie, Pausen, AV-Block oder Extrasystolie auszuschließen, und diese bei Vorhandensein als eigenen Begriff anzugeben (bei vollständigem AV-Block sind der sinusale atriale Rhythmus und der unabhängige ventrikuläre Ersatzrhythmus separat zu beschreiben); 4) die Beschreibung „Sinusrhythmus, Herzfrequenz N/min“ als Basis in den EKG-Standardbefund aufzunehmen, vor deren Hintergrund im Weiteren die Intervalle, die Achse, die Komplexmorphologie und pathologische Zeichen beurteilt werden.
Häufige Fehler bei der Auswertung
— Artefakte oder U-Wellen des vorherigen Zyklus als P-Welle fehlzuinterpretieren, insbesondere bei Tachykardie, wenn sich die P-Welle der T-Welle überlagert.
— Die P-Form in verschiedenen Ableitungen nicht zu vergleichen (sich auf eine einzige Ableitung II zu beschränken) – dadurch werden ektopische Rhythmen mit zufällig ähnlicher P-Welle übersehen.
— Die normale respiratorische Sinusarrhythmie bei jungen Menschen mit einer pathologischen Rhythmusunregelmäßigkeit zu verwechseln.
— „Sinusrhythmus“ bei vollständigem AV-Block oder ausgeprägter Extrasystolie ohne nähere Spezifikation zu schreiben – es ist korrekter, die sinusale atriale Aktivität sowie die Art der Überleitungsstörung oder des Ersatzrhythmus separat anzugeben.
— „Sinusrhythmus“ ohne Angabe der Herzfrequenz zu schreiben: Es wird empfohlen, die Frequenz in der Standardbeschreibung des Rhythmus anzugeben.
1. Welches EKG-Zeichen spricht für den sinusalen Ursprung des Rhythmus?
Eine positive P-Welle in II und eine negative in aVR spiegeln die Richtung der atrialen Depolarisation wider, die für einen Impuls aus dem Sinusknoten typisch ist.
2. Welche Herzfrequenz entspricht nach klassischen Kriterien der normalen Frequenz eines Sinusrhythmus bei einem Erwachsenen in Ruhe?
Der Bereich von 60–100/min ist der klassische Richtwert für die normale Frequenz eines Sinusrhythmus bei Erwachsenen in Ruhe.
3. Wie ist das EKG bei vollständigem AV-Block korrekt zu beschreiben, wenn die P-Wllen von Sinusmorphologie nicht mit den QRS-Komplexen gekoppelt sind?
Bei einem vollständigen AV-Block arbeiten Vorhöfe und Ventrikel unabhängig voneinander: Die Vorhöfe werden vom Sinusknoten erregt und die Ventrikel durch einen Ersatzrhythmus; dies erfordert eine separate Beschreibung und nicht den einheitlichen Begriff «Sinusrhythmus».
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man den Sinusrhythmus von einem ektopen Vorhofrhythmus?
Das wichtigste Hauptkriterium ist die Morphologie der P-Welle: Beim Sinusrhythmus ist P in I und II in der Regel positiv, in aVF meist positiv, in aVR negativ, und die Form ist in allen Zyklen identisch. Bei einem ektopen atrialen Rhythmus weicht die P-Achse von der typischen ab, oft ist P in den inferioren Ableitungen negativ. Dieses Merkmal stützt die Diagnose, ist aber isoliert nicht immer ausreichend – es bedarf einer Beurteilung der Gesamtheit der Ableitungen und des klinischen Kontexts, da einige tiefe ektope Vorhofherde eine ähnliche P-Achse aufweisen können.
Ist ein Sinusrhythmus gefährlich?
Nein, das typische EKG-Bild eines sinusursprünglichen Impulses ist eine normale physiologische Variante. Eine Gefährdung entsteht nur bei Abweichungen der Frequenz (Tachykardie, Bradykardie), der Regelmäßigkeit (Pausen, Blockaden) oder begleitenden Störungen der AV- und intraventrikulären Überleitung, die mit separaten Begriffen beschrieben werden.
Welche Herzfrequenz gilt beim Sinusrhythmus als normal?
Klassischerweise 60–100/min bei Erwachsenen in Ruhe. Dies ist ein Normfrequenzbereich und kein obligates Kriterium für den Sinusursprung – der Sinusrhythmus existiert auch außerhalb dieses Bereichs, in welchem Fall er als Sinusbradykardie oder Sinustachykardie bezeichnet wird.
Kann ein Sinusrhythmus unregelmäßig sein?
Ja, eine geringe physiologische Variabilität der PP-Intervalle, die mit der Atmung zusammenhängt, wird als Sinusarrhythmie bezeichnet und gilt als Normvariante, insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen. Die RR-Intervalle können auch aus anderen Gründen unregelmäßig sein – zum Beispiel bei einem AV-Block oder einer Extrasystole; dabei bleibt die Vorhofaktivität zwar sinusal, aber die Überleitungsstörung oder die Extrasystolen werden separat angegeben.
Wie wird der Rhythmus bei einem vollständigen AV-Block beschrieben, wenn die Vorhöfe vom Sinusknoten erregt werden?
In diesem Fall wird separat geschrieben: Sinusvorhofrhythmus (unter Angabe der P-Frequenz) und unabhängiger Ersatzrhythmus der Ventrikel (unter Angabe von Frequenz und Ursprung), zudem wird die AV-Dissoziation angegeben. Der Begriff «Sinusrhythmus» ohne Einschränkungen wird für das gesamte EKG in dieser Situation nicht verwendet, da die Ventrikel nicht durch den Sinusknoten angesteuert werden.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“
Quellen
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.