EKG-Kriterien
- Ableitung mit einem klaren Beginn von Q (oder R) und einem vollständigen, gut von der U-Welle abgegrenzten Ende der T-Welle wählen — üblicherweise II oder V5; im Zweifelsfall mehrere Ableitungen vergleichen
- QT in Millimetern (EKG-Raster) oder Millisekunden messen; 1 mm = 0,04 s bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s
- Herzfrequenz bestimmen; RR-Intervall in Sekunden berechnen (RR = 60 / HF oder Abstand zwischen R–R messen)
- QT nach einer der Formeln korrigieren: Bazett QTc = QT / √RR, Fridericia QTc = QT / ∛RR, Hodges QTc(ms) = QT(ms) + 1,75 × (HF − 60)
- QTc mit der orientierenden Obergrenze der Norm vergleichen: Die Quellen gehen auseinander — oft werden etwa 0,45 s (Männer) und 0,46 s (Frauen) genannt, ein strengerer Richtwert einiger Leitlinien liegt bei 0,44 s für Männer; Werte im Bereich dieser Schwellenwerte und bis zu 10–20 ms darüber gelten als grenzwertig
- Zur Diagnostik des angeborenen Long-QT-Syndroms nicht an einer isolierten Überschreitung der Obergrenze orientieren, sondern an einem wiederholt bestätigten QTc ≥ 0,48 s bzw. ≥ 0,46 s bei typischer Synkope
- Bei QRS ≥ 0,12 s (Schenkelblock, ventrikuläre Stimulation) ist das gewöhnliche QTc nach Standardformeln wenig aussagekräftig: JT/JTc beurteilen oder eine validierte Korrektur unter Berücksichtigung der QRS-Breite anwenden, die Diagnose LQTS nicht anhand eines einzigen nicht auf QRS korrigierten Wertes stellen
- Das Ende der T-Welle beurteilen: bei Verschmelzung mit der U-Welle die Tangente an den absteigenden Schenkel des T in der aussagekräftigsten Ableitung verwenden, bei Bedarf erneute Messung in einer anderen Ableitung
Wie es im EKG aussieht
Das QT-Intervall beginnt an dem Punkt, an dem der QRS-Komplex die Nulllinie kreuzt (Beginn der Q- oder R-Zacke), und endet an dem Punkt, an dem die T-Welle zur Nulllinie zurückkehrt. Visualisiert entspricht dies dem Abstand vom ersten nennenswerten Ausschlag des Ventrikelkomplexes bis zur vollständigen Rückkehr der Repolarisationswelle zur Nulllinie.
Die Messung erfolgt in der Ableitung, in der das T-Ende am deutlichsten abgrenzbar ist — am häufigsten in II oder V5. Es gibt keine starre Regel „nur diese Ableitungen“: Bei unklarem T-Ende in einer Ableitung werden mehrere Ableitungen beurteilt und das längste verlässlich messbare QT herangezogen. In Ableitungen mit niedriger Voltspannung (aVR, aVL, III) und bei biphasem T ist die Messung erschwert, weshalb solche Ableitungen üblicherweise vermieden werden.
Der absolute QT-Wert hängt stark von der Herzfrequenz ab: Er ist bei Tachykardie kürzer und bei Bradykardie länger, weshalb man sich ohne Berücksichtigung der Frequenz nicht am absoluten QT orientieren kann. Jeder einzelne QT-Wert wird erst nach Berechnung des QTc unter Berücksichtigung von Herzfrequenz, Geschlecht, Alter und klinischem Kontext beurteilt. Eine eigene Regel gilt für die QRS-Breite: Bei QRS ≥ 0,12 s (Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock, ventrikuläre Stimulation) verlängert sich das QT nicht nur durch die Repolarisation, sondern auch durch die Depolarisation selbst, weshalb das Standard-QTc in dieser Situation falsch hoch sein kann. Vorzugsweise sollte das JT-Intervall (JTc) — vom Ende des QRS bis zum Ende des T — beurteilt oder eine validierte Korrekturformel verwendet werden, die die QRS-Dauer berücksichtigt; die Diagnose LQTS wird nicht allein anhand eines nicht auf die QRS-Breite korrigierten QTc-Wertes gestellt.
Das korrigierte QTc normalisiert die Abhängigkeit des QT-Intervalls von der Herzfrequenz und ermöglicht den Vergleich von Patienten mit unterschiedlichen Frequenzen. Die Bazett-Formel (QTc = QT / √RR) ist klinisch am weitesten verbreitet, ist jedoch dafür bekannt, dass sie das QTc bei Tachykardie überschätzt und bei Bradykardie unterschätzt; bei Extremwerten der HF sind die Formeln nach Fridericia oder Framingham zu bevorzugen.
Norm und Varianten
Korrigiertes QTc (orientierende Referenzbereiche, abhängig von Formel, Quelle, Geschlecht und Alter):
- Männer: Die Obergrenze wird in verschiedenen Leitlinien von etwa 0,44 s (streterer Richtwert) bis etwa 0,45 s angegeben
- Frauen, Kinder, Jugendliche: bis ca. 0,46 s
Dies sind obere Referenzorientierungswerte und keine starre Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit: Bei Verwendung der Bazett-Formel und extremen HF-Werten kann das Ergebnis verschoben sein, und in der Literatur gibt es keine einheitliche Zahl — die Wahl des Schwellenwerts hängt von der Korrekturformel und dem klinischen Kontext ab.
Grenzbereich: QTc-Werte im Bereich von 10–20 ms über den genannten Orientierungswerten (z. B. ca. 0,45–0,47 s bei Männern, 0,46–0,48 s bei Frauen) erfordern eine Reevaluation, den Ausschluss erworbener Ursachen (Elektrolyte, Medikamente) und die Berücksichtigung des klinischen Kontexts, statt sie eindeutig als Pathologie zu interpretieren.
Verlängerung: Das Überschreiten der oberen Referenzgrenze erhöht den Verdacht, jedoch wird zur Diagnostik des angeborenen Long-QT-Syndroms (LQTS) üblicherweise ein strengerer, wiederholt bestätigter Schwellenwert verwendet — ein QTc von ca. 0,48 s und höher bzw. ca. 0,46 s bei typischen Synkopen nach Ausschluss erworbener Ursachen.
Verkürzung: In modernen Diagnosekriterien des Short-QT-Syndroms gilt ein wiederholt gemessenes QTc ≤ 0,34 s nach Ausschluss sekundärer Ursachen als hochgradig verdächtig für die Diagnose; QTc-Werte von 0,34–0,36 s werden zusammen mit Zusatzbefunden beurteilt — Synkopen, Vorhofflimmern, Familienanamnese, Herzstillstand oder pathogene genetische Variante. Der in einigen älteren Quellen zu findende strengere Schwellenwert von 0,33 s wird in modernen Kriterien nicht mehr eigenständig verwendet. Zu den erworbenen Ursachen einer Verkürzung zählen Hyperkalzämie, Azidose und Digoxinwirkung.
Referenzbereiche werden in der klinischen Praxis üblicherweise nicht nach Rasse korrigiert; Populationsstudien beschreiben mögliche rassische und ethnische Unterschiede des QTc, dies ändert jedoch nichts an der Standardbeurteilung anhand von Formel, Geschlecht, Alter und klinischem Kontext. Frauen weisen im Durchschnitt ein längeres QTc auf, insbesondere bei niedriger HF. Bei Vorhofflimmern und frequenten Extrasystolen sind Messung und Interpretation des QTc komplexer.
Mechanismus
Das QT-Intervall spiegelt die zeitliche Abfolge der Depolarisation und der vollständigen Ventrikelrepolarisation wider: QT = QRS + JT, wobei der QRS-Komplex vollständig die Ventrikeldepolarisation darstellt und gewöhnlich etwa 0,08–0,12 s dauert, während das JT-Intervall (vorwiegend die T-Welle) die Repolarisation abbildet; die konkrete Dauer von JT hängt von der HF und den Messbedingungen ab. Die QT-Dauer wird durch die Dauer des Kardiomyozyten-Aktionspotentials bestimmt. Der schnelle einwärtsgerichtete Natriumstrom vermittelt Phase 0 — die eigentliche Depolarisation und die Bildung des QRS — und ist für sich genommen keine typische Ursache für eine QT-Verlängerung. Die Aktionspotentialdauer und Repolarisation werden durch andere Ströme beeinflusst: auswärtsgerichtete Kaliumströme (primär IKr und IKs) vermitteln die Repolarisation und begrenzen die Dauer des Aktionspotentials; deren Verminderung oder Blockade verlängert das Aktionspotential und das QT-Intervall. Eine Verstärkung des späten (nicht des schnellen) Natriumstroms und Veränderungen des Kalziumstroms können ebenfalls das Aktionspotential verlängern. Bei steigender HF verkürzt sich das RR-Intervall und das Aktionspotential verkürzt sich reflexartig (Adaptation); eine Bradykardie verlängert das Aktionspotential hingegen. Die Blockade von Kaliumkanälen (Medikamente, angeborene Syndrome), die Verstärkung des späten Natriumstroms oder Veränderungen des Kalziumstroms verlängern das QT-Intervall und erhöhen das Risiko für Frühmastdepolarisationen und Arrhythmien vom Typ Torsades de pointes.
Ursachen der QT-Verlängerung
Angeborene Syndrome:
- Romano-Ward-Syndrom — meist autosomal-dominantes LQTS (häufig Mutationen in KCNQ1, KCNH2, SCN5A)
- Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom — autosomal-rezessiv, meist bei biallelen Varianten von KCNQ1 oder KCNE1, einhergehend mit angeborener Taubheit
- Andere genetische Varianten von Ionenkanälen
Elektrolytstörungen:
- Hypokaliämie (< 3,5 mmol/l)
- Hypokalzämie: Beurteilung anhand des albumin-korrigierten Gesamtkalziums oder des ionisierten Kalziums gemäß Laborreferenzen (gewöhnlich unter ca. 2 mmol/l für Gesamtkalzium, wobei der genaue Schwellenwert laborabhängig ist)
- Hypomagnesiämie: Die Laborreferenzen variieren zwischen den Laboren; Werte im Bereich der unteren Normgrenze oder darunter erhöhen das Risiko. Eine genaue Interpretation (Norm/Grenzbereich/Hypomagnesiämie) erfolgt unter Berücksichtigung des Referenzbereichs des jeweiligen Labors.
QT-verlängernde Medikamente:
- Direkte Kaliumkanalblocker (hERG): Antiarrhythmika – Amiodaron, Sotalol, Dofetilid, Ibutilid; Antipsychotika – Haloperidol, Quetiapin; Makrolide – Azithromycin, Erythromycin; Fluconazol; Methadon
- Medikamente, die das Risiko überwiegend indirekt erhöhen (durch Hypokaliämie/Hypomagnesiämie oder andere Mechanismen der Kardiotoxizität): Amphotericin B, bestimmte Antidemotika/Antineoplastika (z. B. Cisplatin, Anthracycline), Proteaseinhibitoren, trizyklische Antidepressiva
- Das Risiko hängt von Dosis, Arzneimittelwechselwirkungen und individuellen Faktoren ab; der aktuelle Status eines Medikaments hinsichtlich des QT-Risikos wird anhand der gültigen Fachinformation oder spezialisierter Listen (z. B. CredibleMeds) überprüft
Kardiale Erkrankungen:
- Myokarditis, Kardiomyopathie
- Myokardinfarkt (akute Phase)
- Linkshypertrophie
- Schenkelblock und ventrikuläre Stimulation (vergrößern das gemessene QT durch QRS-Verbreiterung; die Interpretation erfordert die Beurteilung von JT/JTc oder eine Korrektur auf die QRS-Breite)
Systemische und neurologische Faktoren:
- Subarachnoidalblutung
- Hypothyreose
- Sepsis
- Hypothermie
- Weibliches Geschlecht (physiologisch längeres QTc)
Klinische Bedeutung und Taktik
Diagnostische Bedeutung: Ein verlängertes QTc ist ein Marker für eine verlängerte Repolarisation und ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien, insbesondere Torsades de pointes; den Mechanismen liegen frühe Nachdepolarisationen und eine räumlich-zeitliche Repolarisationsinhomogenität zugrunde. Als besonders gefährlich gelten ein QTc ≥ 0,50 s oder ein QTc-Anstieg ≥ 60 ms gegenüber dem Ausgangswert, insbesondere in Kombination mit Bradykardie, Elektrolytstörungen oder der Einnahme EKG-wirksamer Medikamente.
Wann ein dringendes Handeln erforderlich ist:
- QTc ≥ 0,50 s oder Anstieg des QTc ≥ 0,50 s oder QTc-Anstieg ≥ 60 ms gegenüber dem Ausgangswert
- Torsades de pointes in der Anamnese oder im Monitoring nachgewiesen
- Synkope unklarer Genese bei bekanntem verlängerten QT
- Einnahme von zwei oder mehr QT-verlängerenden Medikamenten in Kombination mit Elektrolytstörungen
Notfallmanagement bei Torsades de pointes: Auslösendes Medikament absetzen, intravenös Magnesium unabhängig vom Ausgangswert im Blut verabreichen, Kalium korrigieren (Zielwert meist in der oberen Normhälfte), Bradykardie und Rhythmuspausen beseitigen (temporäre Schrittmacherstimulation mit Overdrive, bei erworbenen Formen manchmal Isoprenalin bis zur Schrittmacherimplantation); bei instabiler Hämodynamik – Notfall-Elektrokardioversion.
Weiteres Vorgehen des Arztes:
- QTc im Ruhe-EKG messen, wenn möglich bei unterschiedlichen Herzfrequenzen wiederholen
- Kalium, Magnesium, Calcium, Schilddrüsenfunktion überprüfen
- Medikamentenliste überprüfen; QT-verlängernde Medikamente unter Berücksichtigung von Indikationen und Alternativen absetzen oder ersetzen
- Elektrolytstörungen unter Laborkontrolle korrigieren
- Bei klinisch wahrscheinlichem angeborenem LQTS (wiederholtes QTc von ca. 0,48 s und höher, typische Synkopen, Fälle von plötzlichem Herztod in der Familie) – Überweisung zur Spezialsprechstunde für erbliche Arrhythmien und genetische Testung
- Bei bestätigtem LQTS – Einschränkungen je nach Genotyp empfehlen (z. B. Verzicht auf unüberwachtes Schwimmen bei LQT1, Vermeidung plötzlicher lauter Geräusche bei LQT2) und diese in Rücksprache mit Spezialisten individualisieren
- Betablocker (Propranolol, Nadolol) zur Prophylaxe arrhythmischer Ereignisse bei angeborenem LQTS in Betracht ziehen; ihr Hauptziel ist nicht die QT-Verkürzung, sondern die Senkung des Ereignisrisikos
- Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators wird nach überlebtem Herzstillstand oder bei hohem Ereignisrisiko trotz optimaler Therapie erwogen; in Einzelfällen von angeborenem LQTS wird eine linksseitige sympathische Denervierung diskutiert. Die Katheterablation ist keine Standardtherapie bei LQTS
Häufige Fehler bei der Auswertung
- QT nicht an die Herzfrequenz anpassen. Das absolute QT wird erst nach Berechnung des QTc interpretiert: Derselbe QT-Wert kann bei Bradykardie normal und bei Tachykardie pathologisch sein. Die Bazett-Formel ist besonders unzuverlässig bei extremen Herzfrequenzen – in diesen Fällen sind die Formeln nach Fridericia oder Framingham zu bevorzugen.
- Das Ende von U an das Ende von T heften. Die U-Welle überlagert sich häufig mit der T-Welle oder verschmilzt mit ihr. Bei einer Verschmelzung von T und U wird das Ende von T über die Tangente an den abfallenden Schenkel von T bestimmt und nicht mechanisch beim ersten Rückkehrpunkt zur NisVisible; im Zweifelsfall wird die Ableitung mit einer deutlicher abgegrenzten T-Welle gewählt (oft II oder V5) und die Messung wiederholt.
- QT in Ableitungen mit biphasischer T-Welle messen. In aVR, III, V1 ist die T-Welle oft biphasisch oder negativ; das Ende von T wird fehlerhaft bestimmt. Ableitungen mit einer klaren monophasischen T-Welle, wie II oder V5, sind zu bevorzugen.
- Geschlechts- und altersspezifische Grenzwerte zu schematisch anwenden. Die orientierenden Obergrenzen des QTc (in verschiedenen Quellen ca. 0,44 bis 0,45 s bei Männern, ca. 0,46 s bei Frauen) sind keine starre Krankheitsgrenze. Ein Grenzwert bei einem Mann erfordert eine Bestätigung und Ursachenabklärung statt einer automatischen Diagnose; bei einer Frau kann derselbe Wert noch im Referenzbereich liegen.
- QRS-Breite nicht berücksichtigen. Bei einem Schenkelblock oder einer ventrikulären Stimulation (QRS ≥ 0,12 s) ist das gewöhnliche QTc durch die verlängerte Depolarisation fälschlich erhöht. In dieser Situation wird die Diagnose eines LQTS nicht allein anhand eines unkorrigierten QTc gestellt – es wird stattdessen JT/JTc bewertet oder eine Korrektur auf die QRS-Dauer vorgenommen.
- Arrhythmie bei der QTc-Berechnung nicht berücksichtigen. Bei Vorhofflimmern gibt es keine Sinus-RR-Intervalle; das QT wird in mehreren Komplexen gemessen, wobei die vorhergehenden RR-Intervalle nach einer etablierten Methode gemittelt werden. Dabei sind Extrasystolen und postextrasystolische Komplexe auszuschließen, anstatt sich an einem einzigen „korrekten“ RR zu orientieren.
QTc = QT geteilt durch die Quadratwurzel aus RR (Bazett-Formel) – für die Prüfung merken.
1. Bei einer 45-jährigen Frau beträgt die Herzfrequenz 60/min, QT = 0,46 s, RR = 1,0 s. Berechnen Sie das QTc nach der Bazett-Formel und bewerten Sie es.
QTc = 0,46 / √1,0 = 0,46 s. Dies entspricht dem orientierenden Grenzwert für Frauen; ein solcher Wert sollte eher als grenzwertig denn als bedingt normal interpretiert werden, und der klinische Kontext muss berücksichtigt werden.
2. Im EKG zeigt sich eine biphasische T-Welle in Ableitung III, während die T-Welle in Ableitung II deutlich ausgeprägt ist. Wo ist es korrekter, das QT zu messen?
Die QT-Messung erfolgt in der Ableitung mit dem klarsten und eindeutigsten T-Wellen-Ende; von den vorgeschlagenen ist dies Ableitung II. In Ableitung III erzeugt die biphasische T-Welle eine Unklarheit bezüglich des Endes, weshalb sie vermieden wird.
3. Ein Patient nimmt Azithromycin ein. Im EKG betragen QTc = 0,48 s, Kalium 3,2 mmol/l, Magnesium an der unteren Grenze der Labornorm. Was ist die primäre Vorgehensweise?
Azithromycin verlängert das QT, und eine Hypokaliämie erhöht das Risiko für Torsades de pointes; auch Magnesium an der unteren Normgrenze erfordert Aufmerksamkeit. Bei einer solchen Kombination ist eine dringende ärztliche Beurteilung erforderlich: Entscheidung über das Absetzen oder Umsetzen des Medikaments, Elektrolytkorrigierung und Monitoring, statt einer eigenmächtigen oder bedingungslosen Pausierung ohne Indikationsprüfung.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man ein verlängertes QT bei unterschiedlichen Herzfrequenzen von einem normalen?
Vergleichen Sie keine absoluten QT-Werte zwischen Patienten mit unterschiedlichen Herzfrequenzen. Nutzen Sie das korrigierte QTc, welches den Messwert auf eine fiktive Herzfrequenz von 60/min anpasst. Die Bazett-Formel (QTc = QT / √RR) ist klinisch weit verbreitet, überschätzt jedoch systematisch das QTc bei Tachykardie und unterschätzt es bei Bradykardie; bei extremen Herzfrequenzen ist es besser, die Fridericia- oder Framingham-Formel zu verwenden und zusätzlich Elektrolyte sowie die Medikamentenliste zu überprüfen.
Ist eine U-Welle im EKG gefährlich?
Eine kleine U-Welle ist häufig ein physiologisches Phänomen der Repolarisation. Eine ausgeprägte oder neue U-Welle kann jedoch ein Marker für Hypokaliämie, Bradykardie oder die Wirkung bestimmter Medikamente sein und erfordert in diesem Fall eine Überprüfung der Elektrolyte, der Medikamentenanamnese sowie eine korrekte QT-Messung. Die größte praktische Gefahr besteht darin, das Ende von U mit dem Ende von T zu verwechseln, was das QT künstlich erhöht; daher wird eine Ableitung gewählt, in der T und U klar voneinander getrennt sind.
Mir wurde ein Medikament (Antibiotikum, Neuroleptikum) verschrieben, verlängert es das QT?
Das Risiko hängt vom jeweiligen Medikament, der Dosis, Wechselwirkungen und individuellen Faktoren ab (niedriges Kalium, weibliches Geschlecht, Herzerkrankung, Ausgangs-QTc). Die Entscheidung über die Verordnung, Fortführung oder das Absetzen eines solchen Medikaments trifft der Arzt unter Berücksichtigung von Alternativen und Indikationen; ein eigenmächtiges Absetzen einer lebenswichtigen Therapie ist gefährlich. Während der Einnahme werden Kalium und Magnesium kontrolliert und das EKG wiederholt; ein QT-verlängerndes Medikament wird besonders kritisch bei einem QTc ≥ 0,50 s oder einem QTc-Anstieg ≥ 60 ms überprüft.
Ist bei einem verlängerten QT eine genetische Beratung erforderlich?
Eine genetische Testung wird bei klinisch wahrscheinlich angeborenem Long-QT-Syndrom erwogen: Dies umfasst ein wiederholt bestätigtes QTc von ca. 0,48 s und höher (bzw. ca. 0,46 s bei typischen Synkopen), charakteristische Ohnmachtsanfälle oder Herzstillstände, Fälle von plötzlichem Tod oder Taubheit in der Familie – und dies erst nach Ausschluss medikamentöser und metabolischer Ursachen für die Verlängerung. Ein isolierter grenzwertiger QTc-Wert stellt allein keine Indikation für eine solche Untersuchung dar.
Kann sich das QT unter der Behandlung normalisieren?
Ja, wenn die Verlängerung durch Elektrolytstörungen oder Medikamente verursacht wird: Eine Korrektur von Kalium und Magnesium sowie das Absetzen des auslösenden Wirkstoffs verkürzen in der Regel das QTc, obwohl das Ausmaß des Effekts individuell ist. Beim angeborenen Long-QT-Syndrom normalisiert sich das Intervall meist nicht vollständig, und Betablockern werden vor allem zur Senkung des Risikos arrhythmischer Ereignisse verordnet, nicht zur garantierten QT-Verkürzung. Ein Kontroll-EKG wird nach Stabilisierung der Therapie oder bei hohem Risiko früher durchgeführt.
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Quellen
- Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier, 2018
- Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6th ed. Saunders, 2008
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des Elektrokardiogramms, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie. 9. Aufl. Medpress-inform, 2017
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.