PQ- (PR-)Intervall im EKG

Wie es im EKG aussieht

Das PQ- (PR-)Intervall wird vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes gemessen, d. h., es umfasst die P-Welle selbst und das isoelektrische PQ- (PR-)Segment im Anschluss. Die Messung wird in einer Ableitung durchgeführt, in der der Beginn der P-Welle und der Beginn des QRS-Komplexes deutlich sichtbar sind – oft ist dies Ableitung II; bei schlechter Visualisierung der P-Welle in Ableitung II können jedoch Brustwandableitungen verwendet werden, wenn der Beginn von P und QRS dort besser zu erkennen ist.

Bei stabilem Sinusrhythmus ist das PQ- (PR-)Intervall von Zyklus zu Zyklus relativ konstant, obwohl geringfügige Schwankungen bei respiratorischer Sinusarrhythmie und Veränderungen des Vagustonus möglich sind. Wenn es vor dem Ausfall eines QRS-Komplexes kontinuierlich ansteigt, handelt es sich um ein Zeichen eines AV-Blocks II. Grades Typ Wenckebach (Mobitz I). Bei einem AV-Block II. Grades Typ Mobitz II haben die übergeleiteten Komplexe ein stabiles PQ- (PR-)Intervall, jedoch kommt es zu einer plötzlichen Blockierung der jeweiligen P-Welle – einem QRS-Ausfall ohne vorherige Verlängerung des Intervalls. Bei einer Überleitung im Verhältnis 2:1 (jede zweite P-Welle wird blockiert) lässt sich der Blockierungstyp anhand eines einzelnen EKGs meist nicht bestimmen. Bei einem vollständigen AV-Block (III. Grades) besteht keine konstante Beziehung zwischen P und QRS: P-Wellen und QRS-Komplexe existieren unabhängig voneinander (AV-Dissoziation), und ein stabiles PQ- (PR-)Intervall ist nicht vorhanden.

Bei Kindern erfolgt die Beurteilung anhand von alters- und herzfrequenzabhängigen Normwerten und nicht anhand eines einheitlichen Bereichs; bei Jugendlichen kann sich die obere Normgrenze den Werten für Erwachsene annähern.

Echte EKGs: 8 Beispiele

EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.

Mechanismus

Das PQ- (PR-)Intervall spiegelt die Gesamtdauer der Vorhofdepolarisation und des Impulsdurchgangs durch den AV-Knoten, das His-Bündel und dessen Schenkel bis zum Beginn der Ventrikulokardialdepolarisation wider. Den Hauptanteil der Zeit (physiologische Verzögerung) verursacht der AV-Knoten, in dem die Erregungsleitung aufgrund zellulärer Besonderheiten verlangsamt ist – dies gewährleistet eine mechanische Synchronisation: Die Vorhöfe können sich zusammenziehen und die Ventrikel vor deren Systole mit Blut füllen. Eine Verlängerung des Intervalls bedeutet eine verlangsamte Leitung auf jeder dieser Ebenen – am häufigsten im AV-Knoten, seltener in den Vorhöfen oder im His-Purkinje-System. Eine Verkürzung bedeutet entweder eine beschleunigte AV-Leitung, eine Umgehung des AV-Knotens über einen Nebenweg (wie beim WPW-Syndrom) oder einen Ursprung des Rhythmus näher an den Ventrikeln (z. B. aus dem AV-Knoten bzw. Junktionalrhythmus).

Normvarianten

Ein kurzes PR-Intervall im Bereich der unteren Normgrenze (nahe 120 ms) kann bei jungen Menschen ohne Anzeichen einer Präexzitation auftreten. Ein PR-Intervall von mehr als 200 ms entspricht per Definition einem AV-Block I. Grades: Bei älteren Menschen, im Schlaf und bei hohem Vagustonus kann eine solche Verlängerung physiologisch und klinisch gutartig sein, terminologisch bleibt sie jedoch ein AV-Block I. Grades und keine Normvariante im strengen Sinne. Eine typische, wenn auch nicht absolute, physiologische Tendenz ist die Verkürzung des PR-Intervalls bei Tachykardie und dessen Verlängerung bei Bradykardie aufgrund der Frequenzabhängigkeit der AV-Leitung; feste Normschwellen sollten nicht mechanisch nur anhand der Herzfrequenz korrigiert werden, sondern die Interpretation muss stets in den klinischen Kontext eingeordnet werden.

Pathologische Veränderungen

Verlängerung des PQ- (PR-)Intervalls von mehr als 200 ms:

• AV-Block I. Grades (isolierte Verzögerung im AV-Knoten oder His-Bündel)
• Ischämie oder Myokardinfarkt mit Beteiligung des AV-Knotens (am häufigsten Inferiorwandinfarkt bei Verschluss der rechten Koronararterie)
• Myokarditis
• Einnahme von Medikamenten, die die AV-Leitung verlangsamen (Betablocker, Calciumkanalblocker, Digoxin, Antiarrhythmika der Klassen IA, IC, III)
• Hyperkaliämie
• Erhöhter Vagustonus, Hypothyreose
• Degenerative Erkrankungen des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit)

Verkürzung des PQ- (PR-)Intervalls < 120 ms:

• Ventrikuläres Präexzitationsmuster (WPW-Muster) mit Delta-Welle und breitem QRS-Komplex
• Kurzes PR-Intervall ohne Anzeichen einer Präexzitation (schmaler QRS-Komplex, keine Delta-Welle) – kann eine Normvariante sein oder eine beschleunigte AV-Leitung widerspiegeln; die Ursache wird anhand des klinischen Kontexts und des Rhythmus bewertet
• Junktionaler Rhythmus oder beschleunigter junktionaler Rhythmus
• Gelegentlich eine Normvariante bei Tachykardie

Differenzialdiagnose

Ein verlängertes PR-Intervall bei einem AV-Block I. Grades ist von einer maskierten blockierten atrialen Extrasystole zu unterscheiden – im letzteren Fall fügt sich das PQ- (PR-)Intervall vor dem ausgefallenen Komplex nicht in den regulären Sinusrhythmus ein, und die P-Welle ist deformiert oder überlagert die vorherige T-Welle.

Eine progressive Verlängerung des PQ- (PR-)Intervalls mit periodischem Ausfall von QRS-Komplexen ist ein AV-Block II. Grades Typ Mobitz I und kein echter AV-Block I. Grades (bei dem keinerlei Ausfälle vorkommen).

Ein kurzes PQ- (PR-)Intervall mit Delta-Welle (ventrikuläres Präexzitationsmuster, WPW-Muster) wird von einem kurzen PQ-Intervall ohne Präexzitationszeichen durch das Vorhandensein der Delta-Welle selbst und die QRS-Verbreiterung unterschieden – bei fehlender Präexzitation bleibt der QRS-Komplex schmal. Die Diagnose eines WPW-Syndroms (und nicht nur eines Musters) wird nur bei Kombination einer Präexzitation mit symptomatischer Tachyarrhythmie gestellt.

Bei einem vollständigen AV-Block (III. Grades) gibt es keine feste P-QRS-Beziehung und kein stabiles PQ- (PR-)Intervall; einzelne Abstände zwischen P und den folgenden QRS-Komplexen lassen sich technisch zwar messen, sie variieren jedoch und spiegeln nicht die AV-Leitung wider, weshalb sie zur Beurteilung der AV-Leitung nicht herangezogen werden – dies wird fälschlicherweise mit einem extrem verlängerten PQ-Intervall verwechselt, obwohl die korrekte Bezeichnung AV-Dissoziation lautet.

Klinische Bedeutung und Taktik

Ein isolierter AV-Block I. Grades (PQ-Intervall 200–220 ms) ist in der Regel gutartig und erfordert keine Behandlung, sofern keine Symptome und keine Progression vorliegen. Eine Verlängerung des PR-Intervalls kann ein Marker für eine Leitungsstörung sein; das Risiko einer Progression zu höheren Blockierungsgraden wird nicht anhand des PR-Wertes allein bewertet, sondern anhand des klinischen Kontexts, der QRS-Breite, dem Vorliegen von Symptomen und der Verlaufskontrolle im Kontroll-EKG. Eine ausgeprägte Verlängerung (> 300 ms) kann die Hämodynamik durch den Verlust des Vorhofbeitrags zur Ventrikelfüllung beeinträchtigen und erfordert die Suche nach der Ursache – Ischämie, Medikamente, Elektrolytstörungen.

Der Arzt sollte: das EKG mit Vorbefunden vergleichen (eine neu aufgetretene Verlängerung erfordert Aufmerksamkeit), Medikamente überprüfen, die die AV-Leitung verlangsamen, den Kaliumspiegel kontrollieren sowie bei Symptomen (Synkope, Schwäche) oder progredienter Verlängerung ein Langzeit-EKG (Holter-Monitoring) veranlassen und eine kardiologische Beratung zur Abschätzung des Risikos einer Progression zu höheren Blockierungsgraden durchführen.

Ein ventrikuläres Präexzitationsmuster (WPW-Muster) ohne Symptome erfordert eine Risikoeinschätzung, insbesondere bei jungen Menschen und unter körperlicher Belastung. Bei Vorliegen von Tachykardie-Paroxysmen im Zusammenhang mit einem akzessorischen Weg (WPW-Syndrom) ist die Überweisung an einen Rhythmus-Spezialisten zur Prüfung einer kathetergestützten Ablation des Nebenwegs indiziert.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Messung des PQ- (PR-)Intervalls in einer Ableitung, in der der Beginn der P-Welle mit der Nulllinie verschmilzt und schlecht erkennbar ist – es sollte die Ableitung mit dem deutlichsten Beginn von P und QRS gewählt werden, häufig Ableitung II
• Verwechslung des PQ- (PR-)Segments mit dem PQ- (PR-)Intervall – das Segment schließt die P-Welle nicht ein, das Intervall hingegen schon
• Übersehen des progressiven Anstiegs des PQ- (PR-)Intervalls vor dem Komplexausfall – dies ist ein Zeichen für den Typ Mobitz I und keine einfache Verlängerung
• Versuch, einzelne P-QRS-Abstände bei vollständigem AV-Block als Maß für die AV-Leitung zu verwenden, obwohl keinerlei Beziehung zwischen P und QRS besteht
• Ignorieren der Frequenzabhängigkeit – bei Tachykardie ist die physiologische Verkürzung nicht immer pathologisch, jedoch kein Grund, feste Normschwellen mechanisch zu verändern

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Hampton. The ECG Made Easy
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.