EKG-Kriterien
- Wir bewerten das R/S-Verhaeltnis in den Ableitungen V1→V6 unter Beruecksichtigung der QRS-Gesamtkonfiguration und nicht als streng monotone Reihe
- In V1–V2 ist S im Normalfall tiefer als R (R/S < 1)
- Wir finden die Ableitung (oder den Zwischenraum zwischen den Ableitungen), in der die R-Amplitude ungefaehr der S-Amplitude entspricht (R/S ≈ 1) — dies ist die Uebergangszone
- Im Normalfall ist dies V3 oder V4
- Wenn sich R/S bereits in V1–V2 dem Wert 1 annaehert, handelt es sich um einen fruehen R-Aufstieg; in der traditionellen Terminologie wird eine solche Verschiebung haeufiger als Rechtsverschiebung der Uebergangszone bezeichnet
- Wenn der Uebergang erst in V5–V6 erfolgt, handelt es sich um einen spaeten (verzoegerten) R-Aufstieg; traditionell wird er meist als Linksverschiebung der Uebergangszone bezeichnet
- Wenn S in allen Ableitungen bis hin zu V6 tiefer als R bleibt, ist es korrekter, von einem Fehlen der Uebergangszone oder einem schlechten R-Aufstieg zu sprechen, anstatt von einem Uebergang „in V5–V6“. Da die Begriffe „links/rechts“ in verschiedenen Quellen inkonsistent verwendet werden, ist es sicherer, spezifische Ableitungen anzugeben oder einen „fruehen/spaeten“ R-Aufstieg zu schreiben
- Es wird die korrekte Position aller Brustwandelektroden V1–V6 ueberprueft und das EKG im Zweifelsfall wiederholt; bei Symptomen eines akuten Koronarsyndroms erfolgt die technische Pruefung parallel zur dringenden klinischen Beurteilung, ohne diese zu verzoegern
Wie es im EKG aussieht
Im Normalfall beobachtet man von V1 bis V6 gewoehnlich eine allgemeine Zunahme der R-Amplitude und eine Abnahme der S-Amplitude — dies spiegelt die Bewegung der ventrikulaeren Depolarisationsfront vom Septum zur lateralen Wand des linken Ventrikels wider. Die Sequenz kann jedoch ungleichmaessig und variabel sein: Die R-Amplitude kann zwischen benachbarten Ableitungen schwanken und S nimmt nicht immer monoton ab. Daher wird die Uebergangszone anhand der kumulativen QRS-Konfiguration bewertet und nicht als streng sequenzielle Zahlenreihe.
In V1–V2 hat der QRS-Komplex gewoehnlich die Form rS (kleines r, tiefes S), da die Elektrode dem rechten Ventrikel und dem Septum zugewandt ist, waehrend die Hauptmasse des linken Ventrikels von ihr weggeraet. Auf dem Weg zu V5–V6 wird der Komplex zu qR oder Rs: Die R-Zacke dominiert, S nimmt ab oder verschwindet.
Die Uebergangszone ist jene Ableitung (oder der Zwischenraum zwischen zwei benachbarten Ableitungen), in der R und S in der Amplitude ungefaehr gleich werden (R/S ≈ 1). Im Normalfall ist dies V3 oder V4 („normale Uebergangszone“). Wird dieses Verhaeltnis frueher, in V1–V2, erreicht, spricht man von einem fruehen R-Aufstieg (in der traditionellen Terminologie: Verschiebung der Uebergangszone nach rechts). Wird es spaeter, in V5–V6, erreicht, spricht man von einem spaeten, „schlechten“ R-Aufstieg (in der traditionellen Terminologie: Verschiebung der Uebergangszone nach links). Bleibt S hingegen in allen Brustwandableitungen bis hin zu V6 tiefer als R, ist es korrekter, von einem Fehlen der Uebergangszone zu sprechen statt von einem Uebergang „in V5–V6“. Wegen abweichender Benennungen in der Literatur ist es vorzuziehen, deskriptive Bezeichnungen wie „frueher/spaeter R-Aufstieg“ unter Angabe der konkreten Ableitungen zu verwenden und die Begriffe „links/rechts“ nur unter Angabe des gemeinten Schemas zu nutzen.
| Ableitung | Typischer QRS | R/S |
|---|---|---|
| V1 | rS | <1 |
| V2 | rS | <1 |
| V3–V4 | RS | ≈1 (Uebergangszone) |
| V5–V6 | qR, Rs | >1 |
Die Beurteilung der Uebergangszone geht immer einher mit der Beurteilung der Lage des Lagetyps in der Frontalebene und der Form der Zacken in jeder Ableitung — eine isolierte Verschiebung ohne klinischen Kontext ist wenig aussagekraeftig.
Mechanismus
Die Position der Uebergangszone spiegelt wider, wie sich der Summenvektor der ventrikulaeren Depolarisation auf die Horizontalebene der Brustwandableitungen projiziert. Im Normalfall wird das interventrikulaere Septum zuerst depolarisiert (von links nach rechts und etwas nach vorne, was ein kleines r in den rechten Brustwandableitungen ergibt), danach dominiert die Aktivierung der freien Wand des linken Ventrikels, die einen ueberwiegend linken und hinteren Summenvektor in der Horizontalebene bildet. Brustwandelektroden, dienaeher am rechten Ventrikel (V1–V2) oder am linken Ventrikel (V5–V6) liegen, registrieren ein unterschiedliches Gleichgewicht positiver (R) und negativer (S) Komponenten. Eine Drehung des Herzens um die Laengsachse (im oder gegen den Uhrzeigersinn, von der Herzspitze aus betrachtet), eine Veraenderung der ventrikulaeren Myokardmasse oder Stoerungen des Depolarisationsablaufs verschieben den Punkt, an dem sich R und S die Waage halten.
Normvarianten
- Uhrzeigersinn-Drehung des Herzens (die Herzachse ist so gedreht, dass der rechte Ventrikel nach vorne weist) — die Uebergangszone verschiebt sich nach V5–V6, spaeter R-Aufstieg
- Gegenuhrzeigersinn-Drehung — die Uebergangszone verschiebt sich nach V1–V2, frueher R-Aufstieg
- Konstitutionelle Besonderheiten (asthenischer oder hypersthenischer Koerperbau, Zwerchfellstand) beeinflussen die Position des Herzens im Brustkorb und entsprechend die Uebergangszone
- Bei gesunden Menschen, insbesondere bei jungen Menschen und Sportlern, treten beide Verschiebungsvarianten ohne strukturelle Pathologie auf
Pathologische Veränderungen
- Rechtsherzhypertrophie — die Uebergangszone kann sich aufgrund des vergroesserten Beitrags des rechten Ventrikels zum Summenvektor nach V1–V2 verschieben (frueher R-Aufstieg), das Merkmal ist jedoch unspezifisch: Die Richtung der Verschiebung haengt von der Art der Belastung des rechten Ventrikels, der Herzlage und einer Begleitpathologie ab, weshalb sie zusammen mit den Spannungskriterien der Rechtsherzhypertrophie, dem Lagetyp und der Klinik beurteilt wird
- Eine Hypertrophie des linken Ventrikels kann von einem spaeten oder schlechten R-Aufstieg begleitet sein (Verschiebung der Uebergangszone nach V5–V6 oder Fehlen des Uebergangs), dies ist jedoch kein spezifisches und unzuverlaessiges Eigenkriterien; die Diagnose der Linksherzhypertrophie wird anhand einer Gesamtheit von Spannungs- und sekundaeren Repolarisationskriterien unter Beruecksichtigung der Klinik gestellt
- Linksschenkelblock — die normale Dynamik von R und die Position der Uebergangszone sind durch breite, sekundaer veraenderte QRS-Komplexe stark veraendert und fuer eine eigenstaendige Interpretation wenig geeignet; beim Linksschenkelblock werden die typische Morphologie (QS/rS in V1–V3, breites monophasisches R in den lateralen Ableitungen) und der klinische Kontext bewertet, nicht die Position der Uebergangszone
- Vorderwand- oder anteroseptaler Myokardinfarkt — der Verlust der R-Zacke in den rechten bis mittleren Brustwandableitungen (schlechter R-Aufstieg) verschiebt die Uebergangszone nach V5–V6
- Inkorrekte Anlage der Brustwandelektroden (hohe oder tiefe Position einer der Ableitungen V1–V6) — ein technisches Artefakt, das eine Verschiebung der Uebergangszone vortaeuscht
- Chronisch obstructive Lungenerkrankung, Emphysem — Vertikalisierung und Drehung des Herzens koennen die Uebergangszone nach V5–V6 verschieben
Differenzialdiagnose
Ein schlechter R-Aufstieg in den Brustwandableitungen ist kein Synonym fuer eine verschobene Uebergangszone. Es handelt sich um ein eigenstaendiges, deskriptives und nicht streng standardisiertes Merkmal: Einen einheitlichen Schwellenwert fuer die R-Amplitude in V1–V3 gibt es nicht, ein niedriges R in V1 und oft auch in V2 kann normal sein. In der Lehre werden manchmal Richtkriterien angewandt (z. B. R in V3 hoechstens 3 mm oder R in V3 nicht groesser als R in V2), diese haengen jedoch von Alter, Geschlecht, Koerperbau und der korrekten Elektrodenplatzierung ab, sodass ein schlechter R-Aufstieg und eine Verschiebung der Uebergangszone kombiniert auftreten oder getrennt vorkommen koennen. Bei Verdacht auf einen echten Vorderwandinfarkt sucht man zusaetzlich zur Verschiebung der Uebergangszone nach einer pathologischen Q-Zacke und der entsprechenden Klinik. Eine Drehung des Herzens im/gegen den Uhrzeigersinn ist eine isolierte EKG-Variante, die bei Fehlen anderer EKG- und klinischer Krankheitszeichen eine Normvariante sein kann; allerdings garantiert die Rotation selbst keine normalen Q- und T-Wellen und schliesst eine strukturelle Herzerkrankung nicht aus.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Verschiebung der Uebergangszone ist an sich keine Diagnose — sie ist ein Anhaltspunkt, der den Arzt dazu bringt, gezielt nach anderen Zeichen zu suchen: pathologischer Q-Zacke, R-Zackendynamik im Vergleich zu vorherigen EKGs, Zeichen einer Ventrikelhypertrophie (Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Spannungskriterium), Schenkelblockade. Bei Verdacht auf einen Vorderwandinfarkt anhand eines spaeten R-Aufstiegs muss der Befund mit der Klinik, dem Troponin und vorherigen EKGs abgeglichen werden, anstatt Schluesse aus einem einzigen Merkmal zu ziehen. Laesst sich die Verschiebung klinisch nicht erklaeren und liegen keine Lungenpathologie, Hypertrophie oder Blockade vor, wird die korrekte Platzierung der Brustwandelektroden V1–V6 ueberprueft und die Aufzeichnung im Zweifelsfall wiederholt; bei Patienten mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms darf eine solche technische Pruefung die dringende klinische Beurteilung und Massnahmen gemaess dem ACS-Protokoll nicht verzoegern.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Diagnose eines Infarkts allein anhand der Verschiebung der Uebergangszone ohne Beurteilung der Q-Zacke, des ST-Segments und der Klinik stellen
- Die inkorrekte Position der Brustwandelektroden als Ursache einer Pseudoverschiebung nicht beruecksichtigen
- Die Uebergangszone mit einem schlechten R-Aufstieg verwechseln — das sind unterschiedliche, wenngleich zusammenhaengende Merkmale
- Die Begriffe „links/rechts“ ohne Praezisierung verwenden, welche Verschiebung gemeint ist, was zu Verwirrung fuehrt; es ist sicherer, „frueher/spaeter R-Aufstieg“ unter Angabe der Ableitungen zu schreiben
- Alters- und konstitutionelle Normvarianten bei jungen Patienten und Sportlern ignorieren
- Die Übergangszone isoliert beurteilen, ohne Vergleich mit älteren EKGs bei Verdacht auf ischämische Veränderungen
1. In welchen Brustwandableitungen gilt die Übergangszone als normal?
Normalerweise wird die Amplitude von R in V3–V4 etwa gleich groß wie die Amplitude von S (R/S ≈ 1).
2. Was bedeutet ein früher R-Anstieg (R/S ≈ 1 bereits in V1–V2)?
Ein früher R-Anstieg bedeutet, dass sich R und S bereits in V1–V2 angleichen, d. h. die Übergangszone ist früher als normal zu den rechten Brustwandableitungen hin verschoben.
3. Welcher Befund muss bei einer unerwarteten Verschiebung der Übergangszone in erster Linie ausgeschlossen werden?
Eine zu hohe, zu niedrige oder verschobene Position jeder einzelnen Brustwandelektrode verändert die QRS-Form und kann eine Verschiebung der Übergangszone imitieren.
Häufig gestellte Fragen
Was gilt als normale Übergangszone im EKG?
Ableitungen V3–V4, in denen die Amplitude der R-Zacke ungefähr der Amplitude der S-Zacke entspricht (R/S ≈ 1). Geringe Abweichungen in V2 oder V5 kommen auch bei gesunden Menschen vor.
Ist eine Verschiebung der Übergangszone gefährlich?
Die Verschiebung selbst ist nicht gefährlich und oft eine Normvariante im Zusammenhang mit der Herzlage. Ihre klinische Bedeutung erhält sie erst in Kombination mit anderen Zeichen – pathologischer Q-Zacke, Schenkelblock, Ventrikelhypertrophie oder Ischämietyp.
Wie unterscheidet man eine Verschiebung der Übergangszone von einem schlechten R-Anstieg?
Die Übergangszone ist eine spezifische Ableitung (oder ein Intervall zwischen Ableitungen), in der R/S ≈ 1 ist. Ein schlechter R-Anstieg ist ein separates, nicht streng standardisiertes Merkmal einer niedrigen R-Amplitude in den rechten bis mittleren Brustwandableitungen, unabhängig davon, wo sich die Übergangszone befindet. Sie treten oft gemeinsam auf, sind aber nicht identisch.
Kann sich die Übergangszone durch falsches Anlegen der Elektroden verschieben?
Ja, eine zu hohe oder zu niedrige Platzierung einer der Brustwandelektroden V1–V6 verändert die Form des QRS-Komplexes in den entsprechenden Ableitungen und kann die Übergangszone künstlich verschieben. Dies ist das Erste, was bei einer unerwarteten Verschiebung ausgeschlossen werden muss.
Warum ist es besser, die Begriffe „Linkstyp-Verschiebung“ und „Rechtstyp-Verschiebung“ für die Übergangszone nicht ohne Präzisierung zu verwenden?
Die Begriffe sind uneinheitlich: Meist wird ein früher Übergang in V1–V2 als Verschiebung der Übergangszone nach rechts bezeichnet und ein später Übergang zu V5–V6 als Verschiebung nach links, aber in einigen Quellen findet sich eine umgekehrte oder andere Logik der Bezeichnung. Um Verwirrung zu vermeiden, ist es vorzuziehen, von einem „frühen R-Anstieg in V1–V2“ oder einem „späten R-Anstieg in V5–V6“ zu sprechen.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.