EKG-Kriterien
- Die P-Welle in V1 und/oder V2 ist ungewöhnlich negativ oder im Vergleich zur normalen Morphologie in diesen Ableitungen sowie zur P-Welle in den benachbarten Brustwand- und Extremitätenableitungen verändert – ein unspezifisches Zeichen, das eine Überprüfung der Elektrodenposition erfordert, jedoch kein eigenständiges diagnostisches Kriterium darstellt.
- Amplituden und Morphologie des QRS-Komplexes in V1–V2 weichen drastisch von der erwarteten glatten R-Progression von V1 bis V6 ab (plötzlicher R-Verlust oder -sprung)
- Ein isoliertes Q oder QS in V1–V2, das nicht zur übrigen Morphologie passt und nach korrekter Neupositionierung der Elektroden verschwindet, lässt eine Fehlplatzierung vermuten; ein akutes Koronarsyndrom (AKS) wird dabei durch die Klinik, serielle EKGs und hochsensitive Troponine (hs-Troponin) ausgeschlossen, nicht durch das Fehlen von Veränderungen in V3–V4
- Eine J-Punkt- und ST-Strecken-Hebung in V1–V2 ohne reziproke Veränderungen und hyperakute T-Wellen schließt ein AKS nicht aus und bestätigt allein keine falsche Elektrodenanlage; erforderlich sind eine sofortige klinische Beurteilung, serielle EKGs und hs-Troponin
- Eine Abweichung der Komplexform in V1–V2 zwischen EKG-Serien desselben Patienten bei unterschiedlichen Besuchen ist ein Zeichen für eine ininkonstante Anlage
- Beim Vergleich mit einem Archiv-EKG oder einer Wiederholungsschreibung nach Neupositionierung der Elektroden auf den 4. Interkostalraum normalisieren sich die Form von P, QRS und ST in V1–V2
Wie es im EKG aussieht
Bei zu hoher Anlage von V1 und V2 (im 2. oder 3. anstelle des korrekten 4. Interkostalraums) verschiebt sich die Elektrode relativ zum Herzen, wodurch sich die Projektion der Vorhof- und Ventrikulardepolarisationsvektoren an diesem Punkt verändert.
Ein möglicher Befund: Die P-Welle in V1 und/oder V2 wird ungewöhnlich negativ oder im Vergleich zur erwarteten Morphologie anders verädert, während P in den übrigen Ableitungen (II, V3–V6) normal bleibt. Eine solche Diskrepanz ist ein Anlass, die Elektrodenposition zu überprüfen und eine Kontrollaufzeichnung anzufertigen, jedoch ist dies kein spezifisches und kein eigenständiges Kriterium: Die P-Welle in V1 ist in der Norm oft diphasisch (initiale positive, terminale negative Phase), und eine P-Inversion tritt auch bei anderen Zuständen auf. Ein erneutes EKG bei korrekter Elektrodenplatzierung ist der Hauptweg, um den Verdacht auf eine Fehlplatzierung zu überprüfen; das Ergebnis muss mit der Klinik, früheren EKGs und den übrigen Ableitungen abgeglichen werden, da das Verschwinden der Veränderung allein das Fehlen einer Vorhoferkrankung nicht beweist und ihr Fortbestehen einen technischen Fehler in Kombination mit einer Erkrankung nicht ausschließt.
Seitens des QRS-Komplexes sind Pseudo-Q-Wellen oder ein QS-artiger Komplex in V1–V2 möglich, die eine anteroseptale Narbe imitieren, sowie eine Veränderung der ST-Strecke und des J-Punkts – eine falsche Elevation, die durch benachbarte Ableitungen V3–V4 und das klinische Bild nicht bestätigt wird.
| Ableitung | Norm (4. Interkostalraum) | Bei hoher Anlage (mögliche Varianten) |
|---|---|---|
| V1 | P schwach negativ/diphasisch, rS | P ausgeprägter negativ oder anderweitig verändert, QS möglich |
| V2 | P positiv oder diphasisch, RS | P verändert, falscher ST-Anstieg möglich |
Im Zweifelsfall wird die Aufzeichnung mit genauer Kontrolle des Interkostalraums durch Palpation der Sternalwinkel und Rippen wiederholt.
Mechanismus
Brustwandelektroden registrieren das Potenzial an dem Punkt, der dem Herzen am nächsten liegt, weshalb ihre Position die Amplitude und Polarität der Wellen bestimmt. Die korrekten Positionen von V1 (4. Interkostalraum am rechten Sternalrand) und V2 (4. Interkostalraum am linken Sternalrand) sind so berechnet, dass sie die Septumvektoren der Ventrikulardepolarisation und den typischen Vektor der Vorhofwelle widerspiegeln.
Eine Verschiebung der Elektrode um ein bis zwei Interkostalräume nach oben verändert den räumlichen Registrierungspunkt und dessen Verhältnis zu den Herzvektoren der Vorhof- und Ventrikulardepolarisation. Die dadurch entstehenden Veränderungen von P, dem R/S-Verhältnis und der ST-Strecke sind variabel und hängen von der konkreten Elektrodenposition, der Thoraxanatomie und der Ausgangsmorphologie des Komplexes ab – sie sind nicht obligat und folgen keiner einheitlichen Regel.
Ursachen
- Orientierung durch Palpation ohne genaue Zählung der Interkostalräume
- Voreilige Elektrodenplatzierung bei einer Notfallaufzeichnung
- Grosse Mamma oder Thoraxdeformität, die die Palpation der Orientierungspunkte erschwert
- Wiederholtes EKG durch einen anderen Fachmann ohne Bezug zum vorherigen Anlegepunkt
- Adipositas, Lungenemphysem, die das Zählen der Interkostalräume erschweren
- Verwendung von Einahmeelektroden ohne Markierung der Standardpunkte
Differenzialdiagnose
- Echter anteroseptaler Infarkt: Ein akuter Myokardinfarkt muss kein pathologisches Q, keine Veränderungen in V3–V4 oder reziproke Veränderungen aufweisen – das Fehlen dieser Befunde schließt ein AKS nicht aus. Isolierte Veränderungen von V1–V2 erfordern einen Abgleich mit der Klinik, seriellen EKGs und Troponin, nicht nur mit benachbarten Ableitungen.
- Linksatrialer Hypertrophie (P mitrale): breites, diphasisches P mit Überwiegen der negativen Phase in V1 bei normaler Elektrodenposition und Begleiterscheinungen in II (breites, eingekerbtes P)
- Dextrokardie: Es verändert sich der gesamte Komplex der Extremitätenableitungen (tiefer S in I) plus eine inverse R-Progression in den Brustwandableitungen, nicht nur V1–V2
- Brugada-Syndrom Typ 1: Eine coved-artige ST-Strecken-Hebung in V1–V2 ist sowohl bei der Standardposition als auch bei der hohen Position der rechten Brustwandelektroden (2.–3. Interkostalraum) diagnostisch aussagekräftig – letztere kann die Sensitivität zum Nachweis des Musters erhöhen. Das Muster ist oft intermittierend, und Typ 2 (saddleback) ist per se kein diagnostischer Typ 1; das Verschwinden des Befundes bei Versetzung der Elektroden in die Standardposition schließt das Syndrom nicht aus und erfordert eine fachärztliche Beurteilung unter Berücksichtigung klinischer Kriterien
- Echter Rechtsschenkelblock (Sippen-Schenkelblock): breiter QRS ≥120 ms mit RSR' in V1, bleibt bei jeder korrekten Elektrodenposition erhalten
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Artefakt selbst ist für den Patienten nicht gefährlich, aber diagnostisch tückisch: Es kann zu einer Überdiagnostik eines anteroseptalen Myokardinfarkts, eines Blocks oder einer linksatrialen Hypertrophie führen und unbegründete Zusatzuntersuchungen oder die Alarmierung eines Notarztteams zur Folge haben.
Bei Verdacht auf eine falsche Platzierung sollte der Arzt: den Ludwigs-Winkel und den 2. Interkostalraum palpatorisch bestimmen, bis zum 4. Interkostalraum zählen, die Elektroden V1 und V2 neu positionieren und die Aufzeichnung wiederholen. Das Verschwinden der Veränderungen der P-, Q- oder ST-Welle nach korrekter Neupositionierung stützt die Artefaktnatur des Befundes stark, beweist jedoch nicht das Fehlen einer Herzerkrankung: Intermittierende Syndrome (einschließlich Brugada), Ischämiedynamiken oder eine Kombination aus Artefakt und Erkrankung sind möglich, weshalb bei entsprechender Klinik eine weitere Beurteilung, serielle EKGs und Laboruntersuchungen erforderlich sind.
Bei Verdacht auf ein AKS dürfen eine sofortige klinische Beurteilung, serielle EKGs und hochsensitives Troponin nicht wegen der Überprüfung der Elektrodenposition verzögert werden: Das Fehlen reziproker Veränderungen oder hyperakuter T-Wellen schließt ein AKS nicht aus und bestätigt allein nicht die technische Ursache des Befundes.
Beim Vergleich von Verlaufsk EKGs ist es wichtig, dass die Elektrodenposition von Aufzeichnung zu Aufzeichnung identisch ist, da sonst Komplexformveränderungen fälschlicherweise als Ischämiedynamik interpretiert werden können.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Interpretation eines veränderten P nur in V1–V2 als linksatriale Hypertrophie ohne Überprüfung der Elektrodenposition
- Diagnose eines anteroseptalen Myokardinfarkts anhand einer einzigen Aufnahme ohne Vergleich mit dem Archiv, ohne Berücksichtigung der Klinik und der seriellen Dynamik
- Fehlen einer Wiederholungsaufzeichnung bei einem verdächtigen, aber klinisch nicht passenden Bild in V1–V2
- Ignorieren der Formunterschiede des QRS-Komplexes zwischen EKG-Serien desselben Patienten, die von verschiedenen Mitarbeitern geschrieben wurden
- Ausschluss eines Brugada-Musters allein auf Basis des Verschwindens der ST-Hebung bei Neupositionierung der Elektroden in die Standardposition
1. Welches Merkmal ist am typischsten für eine zu hohe Anlage der Elektroden V1–V2?
Eine selektive Formveränderung von P nur in V1–V2 vor dem Hintergrund eines normalen Bildes in anderen Ableitungen ist ein Zeichen, das auf ein Anlageartefakt hindeutet, jedoch eine Überprüfung der Elektrodenposition erfordert und keine eigenständige Diagnose darstellt.
2. Was sollte der Arzt bei Verdacht auf eine falsche Position von V1 und V2 tun?
Die Kontroll-Neupositionierung der Elektroden und eine erneute Aufzeichnung sind der Standardweg zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Anlageartefakts.
3. Worin unterscheidet sich ein echter anteroseptaler Infarkt von einem Artefakt der hohen V1–V2-Anlage im EKG?
Veränderungen, die dem klinischen Bild und/или der Dynamik in seriellen EKG entsprechen, erfordern das Vorgehen wie bei einem möglichen ACS; das Verschwinden des Befundes nach korrekter Neuplatzierung der Elektroden spricht für ein Artefakt, ersetzt jedoch weder die klinische Beurteilung noch Troponin, da nicht jeder MI ein typisches klinisches Bild oder eine deutliche Dynamik aufweist.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine zu hohe Platzierung von V1–V2 von einer echten Pathologie?
Die Elektroden müssen streng im 4. Interkostalraum neu platziert und die Aufzeichnung wiederholt werden. Wenn die veränderte P-Welle, das Pseudo-Q oder die ST-Elevation verschwinden, spricht dies stark für eine falsche Elektrodenposition als Ursache der EKG-Unterschiede. Intermittierende Zustände und die Kombination eines Artefakts mit einer echten Pathologie können jedoch nur durch klinische Beurteilung, serielle EKGs und hs-Troponin ausgeschlossen werden.
Ist eine fehlerhafte Position von V1 und V2 gefährlich für den Patienten?
An sich nein, es spiegelt nicht den Zustand des Herzens wider. Die Gefahr liegt in der falschen Interpretation – der Fehldiagnose eines MI oder einer atrialen Hypertrophie und den damit verbundenen ungerechtfertigten Interventionen.
Welches Merkmal lässt zuerst an ein Platzierungsartefakt denken?
Eine ungewöhnlich veränderte P-Welle ist auf V1 und/или V2 bei normaler P-Welle in den benachbarten und inferioren Ableitungen beschränkt – eine solche Selektivität ist für eine echte Vorhofpathologie untypisch, stellt jedoch lediglich einen Anlass zur Überprüfung der Elektrodenposition dar und ist keine eigenständige Diagnose.
Wie findet man die richtige Position für V1 und V2?
Der Angulus sterni (Verbindungspunkt zwischen Manubrium und Corpus sterni) wird palpiert, von dort aus wird der 2. Interkostalraum aufgefunden und nach unten bis zum 4. abgezählt. V1 wird am rechten Sternrand platziert, V2 am linken Rand auf derselben Höhe.
Kann eine zu hohe Platzierung einen Schenkelblock imitieren?
Dies kann das R/S-Verhältnis in V1–V2 verändern, bei einem vollständigen Schenkelblock beträgt die QRS-Dauer jedoch gewöhnlich ≥120 ms, und bei einem inkompletten Rechtsschenkelblock bei Erwachsenen liegt die QRS-Dauer oft bei 110–119 ms mit entsprechender Morphologie. Zu beurteilen sind Dauer und Form des QRS in allen Ableitungen nach Überprüfung der Korrektheit der Aufzeichnung und nicht nur die Morphologie in V1–V2.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.