EKG-Kriterien
- Die Isolinenschwankungen können rhythmisch (Parkinson-Tremor, essenzieller Tremor) oder in Amplitude und Intervallen unregelmäßig sein — die Regularität schließt ein Artefakt per se nicht aus
- Die Frequenz der Artefaktschwingungen liegt oft nicht exakt in den typischen Bereichen von Arrhythmien, eine Bereichsüberschneidung ist jedoch möglich (Flattern ~250–350/min, Kammerflimmern — chaotische, abweichende Morphologie); die Frequenz allein beweist oder widerlegt ein Artefakt nicht
- Die Verteilung über die Ableitungen ist ungleichmäßig: Das Artefakt ist in den Extremitätenableitungen oft stärker und in den Brustwandableitungen schwächer, dies ist jedoch nur ein unterstützendes, kein zwingendes Merkmal — es kann sich über die volumetrischen Leiter des Körpers auf die Brustwandableitungen ausbreiten
- Wahre QRS-Komplexe lassen sich „unter“ den überlagerten Schwingungen erkennen: Sie sind organisiert, behalten eine reproduzierbare Morphologie bei und entsprechen dem tastbaren Puls; ihr RR-Intervall kann sowohl regelmäßig als auch unregelmäßig sein — dies hängt vom zugrundeliegenden Rhythmus des Patienten ab und nicht vom Vorhandensein eines Artefakts
- Das Artefakt nimmt ab oder verschwindet bei Fixierung der Extremität, Beruhigung, Erwärmung des Patienten oder Verbesserung des Elektrodenkontakts — dies wird durch eine Wiederholung der Aufzeichnung bestätigt und sollte zusammen mit QRS und Puls beurteilt werden, nicht als einziger Beweis
- Das klinische Bild wird unabhängig von der Morphologie beurteilt: Ein erhaltenes Bewusstsein und ein tastbarer Puls schließen Kammerflimmern aus, schließen jedoch ein echtes Vorhofflattern oder Vorhofflimmern nicht aus — die Suche nach organisierter Vorhofaktivität (F-Wellen) in mehreren Ableitungen hilft bei deren Erkennung, aber ihr Fehlen auf der sichtbaren Aufzeichnung schließt ein Flattern nicht aus, da die Wellen durch QRS, T-Zacken oder das Artefakt selbst maskiert werden können
Wie es im EKG aussieht
Vor dem Hintergrund einer normalen oder kaum auffälligen Kurve treten häufige kleine Zacken auf, die sich der Isolinie zwischen den Komplexen und manchmal auch den P- und T-Zacken überlagern. Bei einem rhythmischen Tremor, wie dem Parkinson-Tremor, sind die Schwingungen recht regelmäßig und können in ihrer Frequenz an ein Vorhofflattern mit F-Wellen oder bei grobem Tremor, der mehrere Ableitungen betrifft, sogar an ein kleinwelliges Kammerflimmern erinnern.
Die Verteilung des Artefakts über die Ableitungen ist oft ungleichmäßig: Sie kann dort maximal sein, wo die Elektrode an der zitternden Extremität befestigt ist, und minimal in den Brustwandableitungen V1–V6, wenn der Tremor auf die Arme beschränkt ist. Dies ist jedoch nur ein Hilfsmerkmal — das Artefakt kann sich über die Körpervolumenleiter auf die Brustwandableitungen ausbreiten und hängt von der Position und dem Kontakt aller Elektroden sowie davon ab, ob andere Muskelgruppen angespannt sind. Echte, organisierte Vorhof- und Kammerrhythmen zeigen in den meisten Ableitungen normalerweise eine reproduzierbare, wiederkehrende Verbindung zum QRS-Komplex, obwohl Amplitude und Sichtbarkeit der Wellen zwischen den Ableitungen ebenfalls variieren. Ein Sonderfall ist das Kammerflimmern: Hier wird eine chaotische elektrische aktivität ohne organisierte QRS-Komplexe registriert, und die Frage wird nicht anhand der Wellenform, sondern anhand des Zustands des Patienten — Bewusstsein, Atmung, Puls — gelöst.
Bei genauer Betrachtung gelingt es in der Regel, den wahren QRS-Komplex zu erkennen, der unter den überlagerten Schwingungen hervortritt: Seine Breite und Form sind reproduzierbar und entsprechen dem eigenen Rhythmus des Patienten, und der Vergleich mit dem peripheren Puls bestätigt, dass genau diese Komplexe die echten Herzaktionen darstellen. Die RR-Intervalle können dabei sowohl regelmäßig als auch unregelmäßig sein — dies wird durch den Grundrhythmus (z. B. echtes Vorhofflimmern, Extrasystolie oder variable AV-Überleitung) und nicht durch das Vorhandensein eines Artefakts bestimmt.
| Merkmal | Tremor-Artefakt | Echtes Vorhofflattern / Vorhofflimmern / Kammerflimmern |
|---|---|---|
| Regularität der Wellen | kann rhythmisch oder unregelmäßig sein | Vorhofaktivität beim Flattern ist regulär (~250–350/min), bei Vorhofflimmern chaotisch; Kammerrhythmus bei variabler AV-Überleitung kann unregelmäßig sein |
| Verteilung über die Ableitungen | oft ungleichmäßig, kann aber auch Brustwandableitungen betreffen | Form und Amplitude der Wellen variieren ebenfalls zwischen den Ableitungen, die Sichtbarkeit ist inkonstant |
| QRS | organisiert, unter dem Artefakt reproduzierbar, stimmt mit dem Puls überein; RR kann regelmäßig oder unregelmäßig sein | bei Flattern / Vorhofflimmern ist die QRS-Form gewöhnlich, der Rhythmus hängt von der AV-Überleitung ab; bei Kammerflimmern fehlen organisierte QRS-Komplexe und Puls |
| Entscheidender Test | das Artefakt nimmt bei Fixierung der Extremität und erneuter Aufzeichnung ab | das Bild bleibt bei wiederholter Aufzeichnung erhalten und entspricht der Vorhof-/Kammeraktivität |
Mechanismus
Der Elektrokardiograph registriert die Potentialdifferenz zwischen Elektroden, in die neben den Herzsignalen auch die myographischen Potentiale der Skelettmuskulatur einfließen. Bei Muskelzittern — physiologisch (Schüttelfrost, Kälte) oder pathologisch (Parkinson-Tremor, essenzieller Tremor, Hypothermie-Zittern) — kommt es zu wiederholten Kontraktionen von Muskelfasern in der Nähe der Elektrode. Diese Potentiale gelangen in die gemessene Potentialdifferenz und verzerren das Herzsignal, wobei die Stärke der Verzerrung von der Elektrodenposition, der Kontaktqualität und den angespannten Muskelgruppen abhängt, nicht nur von der Nähe zu einer zitternden Extremität. Die Frequenz des Muskeltremors hängt von seiner Ursache ab und liegt gelegentlich im Bereich typischer Vorhof- oder Kammerarrhythmien, weshalb das Artefakt einen pathologischen Rhythmus imitieren kann — die Schwingungsfrequenz allein erlaubt jedoch keine sichere Unterscheidung zwischen Artefakt und echter Arrhythmie.
Ursachen
- Tremor bei Parkinson-Krankheit und Parkinsonismus (klassische und wohlbekannte Ursache)
- Essenzieller Tremor
- Schüttelfrost und Muskelzittern bei Fieber
- Zittern bei Hypothermie (wird separat als Kältezittern-Artefakt beschrieben)
- Angst, Furcht, ausgeprägte Muskelanspannung des Patienten während der Aufzeichnung
- Kältezittern im Raum oder unvorbereiteter Patient
- Krampfartige Zuckungen und Myoklonien
Differenzialdiagnose
- Vorhofflattern: Die Vorhofaktivierung ist regelmäßig, meist ca. 250–350/min, oft mit sägezahnartigen F-Wellen in II, III, aVF und/oder V1; die Wellenform hängt von der Ableitung ab, und die Überweisung auf die Ventrikel kann variabel sein, weshalb die RR-Intervalle nicht immer regelmäßig sind. Die Suche nach F-Wellen in mehreren Ableitungen ist hilfreich, aber ihr Fehlen auf der sichtbaren Aufzeichnung schließt ein Flattern nicht aus – die Wellen können durch QRS-Komplexe, T-Wellen oder das Artefakt selbst maskiert sein. Die Reduzierung von Störungen nach Fixierung der Extremität und Beseitigung von Muskelspannung spricht für ein Artefakt, muss jedoch zusammen mit QRS, Puls und einer wiederholten Standardaufzeichnung bewertet werden und nicht als einziger Beweis dienen
- Vorhofflimmern: Es fehlen stabile, organisierte P-/F-Wellen, die RR-Intervalle sind absolut unregelmäßig; f-Wellen können grob oder fein sein und sich in verschiedenen Ableitungen unterschiedlich darstellen. Grobwelliges Vorhofflimmern unterscheidet sich vom Tremor dadurch, dass das chaotische Muster bei wiederholter Aufzeichnung erhalten bleibt und durch den Charakter der RR-Intervalle
- Kleinwelliges Kammerflimmern: Klinisch — Bewusstseinsverlust, Fehlen von Puls und normaler Atmung; beim Tremor ist der Patient bei Bewusstsein, der Puls ist tastbar
- Netzstörung 50 Hz: Regelmäßige Störung mit einer Frequenz von ca. 50 Hz, oft mit Oberschwingungen, in den Ableitungen meist breit vorhanden und verändert sich bei Entspannung der Patientextremität nicht gesetzmäßig
- Bewegungsartefakt: Große, unregelmäßige Isolinensprünge durch Körperbewegung oder Husten, kein rhythmisches Zittern
- Isolinendrift: Langsame, fließende Verschiebung der Basislinie, keine häufigen kleinen Zacken
Klinische Bedeutung und Taktik
Tremor-Artefakte sind an sich nicht gefährlich – gefährlich ist ihre fehlerhafte Interpretation als lebensbedrohliche Arrhythmie, was zu einer unbegründeten Therapie oder sogar zu einem Defibrillationsversuch bei Fehldiagnose eines Kammerflimmerns führen kann. Ein stabiles Bewusstsein und eine stabile Hämodynamik unterscheiden ein Artefakt nicht von echtem Vorhofflattern oder Vorhofflimmern: Viele Patienten mit diesen Arrhythmien sind klinisch stabil. Daher muss die Differenzialdiagnostik unterschieden werden: Bei Verdacht auf eine supraventrikuläre Arrhythmie schließt die Stabilität des Patienten nichts aus, und eine entscheidende Rolle spielen die RR-Analyse, die Suche nach organisierter Vorhofaktivität in mehreren Ableitungen (unter Berücksichtigung, dass deren Fehlen im sichtbaren Schreiben ein Flattern nicht ausschließt), die Erhaltung und Reproduzierbarkeit von QRS sowie eine erneute Aufzeichnung. Bei Verdacht auf Kammerflimmen oder Kreislaufstillstand ist das Fehlen von Bewusstsein, normaler Atmung und Puls ein kritisches Anzeichen, das sofortiges Handeln nach dem ALS-Algorithmus erfordert und keine langwierigen Versuche, das Artefakt nachzuweisen.
Bei einem bei Bewusstsein befindlichen Patienten mit tastbarem Puls ist die Taktik wie folgt: das EKG mit dem tastbaren Puls, der Pulsjethaltbarkeits- bzw. Plethysmogrammkurve und nach Möglichkeit mit einem anderen Ableitungssystem oder Monitor abgleichen; den Patienten bitten, die Extremitäten zu entspannen und ruhig zu halten, bei Schüttelfrost zu wärmen, den Elektrodenkontakt zu verbessern und die Aufzeichnung in Ruhe zu wiederholen. Es ist zu berücksichtigen, dass Monitor und Pulsoximeter ebenfalls denselben Muskelartefakt registrieren können, weshalb ihre Daten im Gesamtzusammenhang und nicht als einziges Beweisstück bewertet werden. Die Haupttaktik zur Beseitigung des Artefakts besteht in Ruhe, Wärmen, Muskelentspannung, Verbesserung des Elektrodenkontakts und einer erneuten Aufzeichnung; bei Bedarf in dokumentierter Anwendung modifizierter Rumpfableitungen oder eines anderen Überwachungskanals. Bei fehlendem Puls und fehlender Atmung wird sofort nach dem Protokoll für den Kreislaufstillstand gehandelt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnostik von Vorhofflattern oder Vorhofflimmern allein anhand der Patientenstabilität, ohne RR-Analyse und Vorhofaktivität in mehreren Ableitungen
- Bewertung des Fehlens sichtbarer F-Wellen als Nachweis für ein Artefakt: F-Wellen können durch QRS, T-Wellen oder das Artefakt selbst maskiert sein, weshalb QRS, Puls und eine erneute Aufzeichnung im Gesamtzusammenhang erforderlich sind
- Versuch einer Defibrillation oder Kardioversion bei vermeintlichem Kammerflimmern ohne sofortige Überprüfung von Bewusstsein, Atmung und Puls
- EKG-Aufzeichnung ohne den Versuch, den Patienten zu beruhigen und vor der erneuten Aufnahme ruhig zu halten
- Verwechslung von Tremor-Artefakt mit Netzbrummen (50-Hz-Störung), das eine feste Frequenz von etwa 50 Hz aufweist und sich bei Extremitätenentspannung nicht gesetzmäßig verändert
1. Welches Zeichen hilft am meisten dabei, ein Tremor-Artefakt von echtem Vorhofflattern zu unterscheiden?
Die Form der F-Wellen hängt von der Ableitung ab und kann maskiert sein, während der ventrikuläre Rhythmus unabhängig von der Art der Störung sowohl regelmäßig als auch unregelmäßig sein kann. Es ist zuverlässiger, sich an der Erhaltung und Reproduzierbarkeit der QRS-Komplexe, deren Verbindung zum Puls sowie an der Abnahme des Artefakts bei Extremitätenfixierung und erneuter Aufzeichnung zu orientieren.
2. Welcher Zustand gilt als klassische Ursache für ein Tremor-Artefakt im EKG?
Parkinson-Tremor ist eine klassische und wohlbekannte Ursache für rhythmische Muskelartefakte, die Vorhofflattern imitieren; die Häufigkeit verschiedener Ursachen hängt vom Patientenkollektiv und den Aufzeichnungsbedingungen ab.
3. Was sollte ein Arzt als Erstes tun, wenn der Verdacht auf ein Tremor-Artefakt besteht, das einem Kammerflimmern ähnelt?
Bevor das Bild als lebensbedrohliche Arrhythmie interpretiert wird, müssen Bewusstsein, Atmung und Puls umgehend beurteilt werden: Ihr Vorhandensein schließt ein echtes Kammerflimmern aus, während ihr Fehlen ein unverzügliches Handeln nach dem Protokoll für den Kreislaufstillstand erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen Tremorartefakt von Vorhofflattern?
Hilfreich ist eine Gesamtheit von Zeichen statt eines einzigen entscheidenden: organisierte, reproduzierbare QRS-Komplexe, deren Übereinstimmung mit dem Puls und eine Abnahme der Störung nach Beseitigung des Tremors (Fixierung der Extremität, Entspannung, erneute Aufzeichnung). Die Suche nach F-Wellen in mehreren Ableitungen hilft, aber ihr Fehlen im sichtbaren Schreiben schließt ein Flattern nicht aus, da die Wellen durch QRS-Komplexe, T-Wellen oder das Artefakt selbst maskiert sein können.
Ist ein Tremor-Artefakt an sich gefährlich?
Nein, das Artefakt an sich bedroht das Leben nicht. Die Gefahr besteht darin, dass es für eine lebensbedrohliche Arrhythmie wie Kammerflimmern gehalten werden und falsche Notfallmaßnahmen eingeleitet werden können.
Warum verzerrt der Tremor beim Parkinson-Syndrom so häufig das EKG?
Der Parkinson-Tremor ist in der Regel rhythmisch mit einer Frequenz von schätzungsweise 4–6 Hz, was optisch an die Frequenz von Vorhofflattern oder grobwelligem Flimmern erinnern kann, insbesondere in den Extremitätenableitungen. Dabei ist die Frequenz der Schwingungen kein zuverlässiges Kriterium zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Artefakts – erforderlich sind QRS-Komplexe, der Puls und eine erneute Aufzeichnung.
Was sollte ein Arzt tun, wenn im EKG eine verdächtige „Arrhythmie“ mit Tremor zu sehen ist?
Es muss der klinische Zustand des Patienten beurteilt werden: Bewusstsein, Atmung, Puls nach dem ALS-Algorithmus. Wenn der Puls erhalten ist, sollte das EKG mit dem tastbaren Puls und dem Plethysmogramm abgeglichen, der Patient gebeten werden, die Extremitäten zu entspannen und ruhig zu halten, und die Aufzeichnung wiederholt werden. Die Abnahme des Artefakts nach Fixierung der Extremitäten unterstützt dessen muskulären Ursprung, wird jedoch zusammen mit QRS und Puls und nicht isoliert bewertet; bei fehlendem Puls wird sofort nach dem Protokoll für den Kreislaufstillstand gehandelt.
Wodurch unterscheidet sich ein Tremor-Artefakt vom Netzbrummen (50 Hz)?
Ein Netzbrummen ist eine reguläre Störung mit einer Frequenz von etwa 50 Hz, oft mit Oberschwingungen, die in den Ableitungen gewöhnlich breit vertreten ist und sich bei Entspannung der Extremität nicht gesetzmäßig verändert. Ein Tremor-Artefakt ist in seiner Amplitude eher ungleichmäßig und kann in den Ableitungen, die der zitternden Extremität am nächsten liegen, maximal sein, auch wenn es sich weiter ausbreiten kann.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.