EKG-Kriterien
- Die Form der „Arrhythmie“ ähnelt keinem bekannten physiologischen Komplex (zu scharfe, sägezahnartige oder chaotische Zacken).
- Sofern möglich, sind echte QRS-Komplexe und/oder eine atriale Aktivität nachvollziehbar, wobei deren zeitliche Abfolge mit dem Puls und anderen Ableitungen übereinstimmt; dabei wird die Stabilität des zugrunde liegenden Rhythmus beurteilt, ohne eine normale Morphologie oder reguläre RR-Intervalle zu fordern.
- Die Störung ist auf einen Kanal oder eine Gruppe von Ableitungen beschränkt, die mit einer einzelnen Extremitätenelektrode verbunden sind – dies erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Problems mit einer bestimmten Elektrode oder einem Kabel, beweist es jedoch nicht eindeutig; die Lead-off-Markierung muss überprüft, die Elektrode inspiziert und die Aufzeichnung wiederholt werden.
- Regelmäßige Sinuskurve mit einer Frequenz von ca. 50 Hz (oder 60 Hz, abhängig vom Stromnetz) – wahrscheinliche Netzstörung, nicht mit der Herzfrequenz des Patienten verbunden.
- Chaotische, große Isolinienfluktuationen, synchron mit der Atmung oder den Bewegungen des Patienten – Isolinienwanderung oder Bewegungsartefakt.
- Das klinische Bild entspricht nicht dem „Befund“: Der Patient ist bei Bewusstsein, der Puls ist tastbar bei sichtbarem „Kammerflimmern“ auf dem Monitor (ein stabiler Zustand schließt jedoch eine ventrikuläre Tachykardie nicht aus).
- Nach Beruhigung des Patienten, Fixierung der Extremitäten oder Überprüfung der Kontakte verschwindet die Störung und der wahre Rhythmus erscheint auf dem Bildschirm.
Wie es im EKG aussieht
Artefakte maskieren sich als verschiedenste Befunde und werden daher nach ihrem Mechanismus eingeteilt.
| Artefakttyp | Erscheinungsbild | Ableitungen |
|---|---|---|
| Tremor-Artefakt | Serien schneller, kleiner Schwingungen ähnlich dem Vorhofflattern oder -flimmern; die Frequenz hängt von der Art des Tremors ab und liegt meist bei einigen Hertz, ein fixer Bereich ist kein diagnostisches Kriterium. | häufig in den Extremitätenableitungen |
| Bewegungsartefakt | Große unregelmäßige Wellen, abrupte Isolinien Sprünge, gelegentlich Imitation von VT/VF | beliebig, oft mehrere gleichzeitig |
| Isoliniendrift | Langsame, glatte Verschiebung der Basislinie nach oben und unten, synchron mit der Atmung | alle Ableitungen |
| Netzstörung 50/60 Hz | Feine, regelmäßige Sinuskurve mit gleicher Periode, „Verdickung“ der QRS-Linie | kann in vielen oder allen Ableitungen vorkommen |
| Elektrodenabriss / schlechter Kontakt | Scharfe Spitzen, Signalverlust oder eine gerade Linie | am Monitor meist ein Kanal; bei einer diagnostischen 12-Kanal-EKG ändert sich beim Abreißen einer Extremitätenelektrode die Gruppe der Ableitungen, die genau mit dieser Elektrode verbunden sind (z. B. I, II, aVL, aVR, aVF), und nicht ein einzelner isolierter Kanal. |
| Vertauschte Elektroden | Falsche P-QRS-T-Polarität, Bild ähnelt Dextrokardie oder Blockbild | charakteristische Ableitungspaare (I und aVR, II und III usw.) |
Der Schlüssel zur Erkennung liegt darin, die Morphologie und den zeitlichen Zusammenhang der Komplexe in gleichzeitig aufgezeichneten Ableitungen abzugleichen (nicht alle 12 Ableitungen werden bei allen Geräten obligatorisch synchron registriert), nach echten P-Wellen und/oder QRS-Komplexen zu suchen, die durch die Störung hindurch erkennbar sind und zeitlich mit dem Puls übereinstimmen, sowie das Bild unbedingt mit dem Zustand des Patienten abzugleichen. Dabei kann der zugrunde liegende Rhythmus selbst pathologisch sein (Vorhofflimmern, Extrasystolie, Blockbildvorgänge, ventrikuläre Tachykardie, Schrittmacherstimulation) – das Artefakt wird anhand der Unvereinbarkeit der Störung selbst mit der Physiologie erkannt und nicht durch die Forderung nach einer „normalen“ Morphologie oder streng regulären RR-Intervallen beim Patienten. Eine ventrikuläre Tachykardie muss nicht in allen Ableitungen gleich aussehen, und ein Artefakt kann sich auf viele oder alle Kanäle erstrecken – daher ist die „Sichtbarkeit in allen 12 Ableitungen“ kein universelles Kriterium weder für eine Arrhythmie noch für eine Störung.
Mechanismus
Das EKG registriert Potenzialdifferenzen im Bereich von ca. 1 mV, weshalb das Gerät äußerst empfindlich auf jegliche fremden elektrischen und mechanischen Signale reagiert. Skelettmuskelkontraktionen (Tremor, Schüttelfrost, Sprechen) erzeugen eigene Biopotenziale, die sich dem Herzsignal überlagern. Die Bewegung des Patienten oder die Atmung verändern den Kontakt zwischen Elektrode und Haut sowie die Position des Herzen relativ zu den Elektroden, was zu einer niederfrequenten Drift führt. Netzstörungen entstehen durch elektromagnetische Kopplung mit umliegenden Geräten und Verkabelungen; ihre Frequenz entspricht der Netzfrequenz (50 Hz in den meisten Ländern einschließlich Russland oder 60 Hz dort, wo dieser Standard gilt). Ein schlechter Elektrodenkontakt und eine erhöhte Impedanz im Stromkreis führen nicht immer von sich aus zu chaotischen Spitzen – meist verschlechtern sie die Signalqualität und erhöhen die Anfälligkeit für Netz- und elektromagnetische Störungen. Die genaue Art des Artefakts bei einem Abriss (Signalverlust, Verstärkersättigung, Drift oder Lead-off-Markierung) hängt von der Art der Elektrode, dem Kabel und der Eingangsschaltung des jeweiligen Geräts ab.
Ursachen
- Tremor, Schüttelfrost, Zittern (u. a. bei Hypothermie)
- Patientenbewegungen, Husten, Sprechen, Schluckauf
- Parkinson-Krankheit und andere Tremorsyndrome
- Schlechter Elektrodenkontakt zur Haut (trockene Haut, Haare, Schweiß, unzureichend Gel)
- Abriss oder Bruch des Elektrodenkabels
- Falsches Anlegen oder Vertauschen von Extremitäten- oder Brustwandelektroden
- Netzstörung (fehlerhafte Abschirmung oder Erdung des Geräts, in der Nähe betriebene Elektrogeräte)
- Atembewegungen des Brustkorbs
- Elektrokauterisation und andere medizinische Geräte in der Nähe des Patienten
Differenzialdiagnose
- Vorhofflimmern / -flattern – unterscheidbar durch Unregelmäßigkeit und das Fehlen einer stabilen Periode beim echten Vorhofflimmern im Vergleich zur fast regelmäßigen Sinuskurve des Tremors
- Ventrikuläre Tachykardie / Kammerflimmern – Kammerflimmern bedeutet immer das Fehlen eines wirksamen Pulses, während eine ventrikuläre Tachykardie hämodynamisch stabil bei erhaltenem Bewusstsein und Puls sein kann; daher schließt eine erhaltene Hämodynamik nur Kammerflimmern / pullose VT aus, aber keine stabile VT – bei jedem Verdacht ist eine Beurteilung des Patienten und, falls verfügbar, eine vorherige und wiederholte Aufzeichnung erforderlich, bei der echte QRS-Komplexe durch die Störung hindurch verfolgt werden.
- Dextrokardie oder Infarkt – beim Vertauschen von Extremitätenelektroden verändern sich genau die Extremitätenableitungen (deren spezifisches Muster davon abhängt, welche Elektroden vertauscht sind), während die Abfolge der Brustwandableitungen normal bleibt; dies hilft, den Verdacht auf eine Vertauschung zu äußern, schließt jedoch eine echte Pathologie nicht automatisch aus – eine Überprüfung der Markierung und eine Wiederholung der Aufzeichnung sind erforderlich.
- Asystolie – bei einer Asystolie fehlen ventrikuläre Komplexe, P-Zacken können manchmal erhalten bleiben; vor der Diagnose einer Asystolie müssen der Patient, die Kabel, die Elektroden, die Signalverstärkung und das Vorhandensein eines Signals in einer anderen Ableitung überprüft werden. Eine isolierte gerade Linie in einem Kanal bei erhaltenem Signal in anderen weist meist auf einen Elektrodenabschluss oder einen Kanalfehler hin und ist kein alleiniges Kriterium für oder gegen eine Asystolie.
- Osborne-Welle oder andere pathologische Zacken – ein Tremor-Artefakt erzeugt wiederholte, häufige scharfe Schwingungen und keine einzelne breite Zacke vor dem Hintergrund einer Bradykardie.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Störung an sich ist nicht gefährlich, aber ihre Fehlinterpretation ist es: Die Fehldiagnose einer VT/VF führt zu unnötiger Defibrillation oder Reanimationsmaßnahmen, während das Verpassen einer echten Rhythmusstörung hinter einer „bloßen Störung“ zu einer verzögerten Hilfeleistung führt. Der Arzt muss: bei Verdacht auf Kammerflimmern, pullose VT oder Asystolie sofort das Bewusstsein und den zentralen Puls überprüfen und nach dem Reanimationsalgorithmus handeln, ohne dies auf die Analyse einer einzigen Ableitung zu verschieben; bei erhaltenem Puls und Bewusstsein daran denken, dass dies eine stabile monomorphe VT nicht ausschließt, die ebenfalls erkannt und beurteilt werden muss. Des Weiteren: den Patienten bitten, sich zu entspannen und sich nicht zu bewegen, den Kontakt und die Integrität der Elektroden zu überprüfen, die Elektroden bei Verdacht auf Vertauschung neu anzulegen, die Funktion der standardmäßigen Schutzerdung des Geräts, die Kabel und die Abschirmung zu überprüfen (ohne den Schutzleiter zu trennen oder lebenserhaltende Geräte stromlos zu machen), unnötige Störquellen unter Beachtung der Elektrosicherheit zu entfernen oder abzuschirmen und die Aufzeichnung bei Bedarf in mehreren Ableitungen zu wiederholen. Bei Monitoren mit VT/VF/Asystolie-Alarm wird immer zuerst auf den Patienten und nicht nur auf den Bildschirm geschaut.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnostik von VT, Vorhofflimmern oder Asystolie anhand einer einzigen „unbequemen“ Ableitung oder eines Kanals ohne Abgleich mit den anderen verfügbaren
- Ignorieren des klinischen Bildes (Bewusstsein, Puls) bei einem spektakulären Bild auf dem Monitor oder umgekehrt das automatische Abtun jedes instabilen Bildes als Artefakt bei einem stabilen Patienten
- Versuch, QT/QRS-Intervalle in einem Abschnitt mit Tremor oder Isolinienwanderung zu messen
- Interpretation einer T-Wellen-Inversion als Ischämie oder Dextrokardie ohne Überprüfung der Elektrodenplatzierung
- Wiederholte Aufzeichnung ohne Beseitigung der Störungsursache (Elektrode nicht korrigiert, Patient nicht beruhigt, Erdung und Kabel nicht überprüft)
1. Welches Merkmal unterscheidet einen Bewegungsartefakt am zuverlässigsten von einer echten ventrikulären Tachykardie auf dem Monitor?
Echte QRS-Komplexe behalten ihre Morphologie bei und zeichnen sich durch die Störung ab, wobei ihre zeitliche Zuordnung mit dem Puls übereinstimmt; ein stabiler Puls schließt Kammerflimmern und pullose VT aus, jedoch keine stabile VT, weshalb das Durchzeichnen des QRS in Kombination mit der Patientenbeurteilung von entscheidender Bedeutung ist.
2. Eine reguläre Sinuskurve mit einer Frequenz von etwa 50 oder 60 Hz im EKG ist am typischsten für:
Netzstörungen hängen mit der Frequenz des Stromnetzes zusammen (50 oder 60 Hz je nach Netz) und erzeugen eine streng reguläre, feine Sinuskurve unabhängig von der Herzfrequenz des Patienten.
3. Eine gerade Linie (Signalverlust) streng in einem einzigen angezeigten Kanal bei erhaltenem Signal in den übrigen Kanälen auf dem Herzmonitor deutet auf Folgendes hin:
Eine isolierte gerade Linie in einem Kanal bei erhaltenem Signal in den anderen deutet meist auf eine Elektrodentrennung oder eine Fehlfunktion genau dieses Kanals hin; eine Asystolie wird erst nach Beurteilung des Patienten und Überprüfung der Aufzeichnung in mehreren Ableitungen diagnostiziert, wobei P-Wellen erhalten bleiben können.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen Tremorartefakt von Vorhofflattern?
Tremor erzeugt Serien von schnellen, kleinen, scharfen Schwankungen ohne klare Verbindung zu QRS-Komplexen und ist normalerweise nur in Extremitätenableitungen sichtbar, wo sich die zitternden Muskeln befinden. Beim Vorhofflattern sind die F-Wellen in der Regel regelmäßig und oft in den unteren Ableitungen (II, III, aVF) sowie V1 besser sichtbar, aber ihre Ausprägung hängt von der Richtung des Vorhofvektors ab und kann in einzelnen Ableitungen kaum wahrnehmbar sein; die Diagnose wird durch eine Gesamtheit von Merkmalen und die Regelmäßigkeit der Vorhofaktivität bestätigt, nicht durch die Sichtbarkeit in allen Ableitungen.
Ist ein Artefakt auf dem Herzmonitor gefährlich?
Das Signal selbst ist nicht gefährlich, aber eine fehlerhafte Interpretation ist es: Eine falsche VT/VF kann zu einer unnötigen Defibrillation führen, während eine als Artefakt verkannte echte Arrhythmie zu einer Verzögerung der Hilfe führt. Die erste Maßnahme bei einem Monitoralarm ist die Beurteilung des Zustands und des Pulses des Patienten und nicht nur des Bildes.
Warum erscheint im EKG eine dünne, wellenförmige Linie mit gleicher Periode?
Dies ist höchstwahrscheinlich eine Netzstörung – die Frequenz entspricht dem Stromnetz (50 Hz in Russland, 60 Hz in Netzen mit diesem Standard) und steht in keinem Zusammenhang mit dem Herzrhythmus. Die Ursache kann eine fehlerhafte Abschirmung, Kabel, Elektroden oder in der Nähe betriebene Geräte sein; die Schutzschutzerdung des Geräts wird dabei nicht abgeschaltet, sondern auf einwandfreie Funktion und vorschriftsmäßigen Zustand überprüft.
Worauf lässt sich schließen, dass die Armelektroden vertauscht sind?
Ein charakteristisches Merkmal ist eine negative P-Welle und ein negatives QRS in Ableitung I bei positiven P und QRS in aVR sowie ein ungewöhnliches Bild, das nicht zum klinischen Bild des Patienten passt. Die Brustwandableitungen bleiben dabei in der gewohnten Reihenfolge, was hilft, eine Verwechslung zu vermuten, aber die Überprüfung der Markierung und eine erneute Aufzeichnung nicht ersetzt.
Was ist zu tun, wenn auf dem Monitor plötzlich ein Bild erscheint, das Kammerflimmern oder einer Asystolie ähnelt?
Zuerst den Patienten überprüfen: Gibt es Bewusstsein und einen Zentralpuls? Zudem Kabel, Elektroden und das Signal in anderen Ableitungen prüfen. Wenn Puls und Bewusstsein erhalten sind, handelt es sich weder um VF, pullose VT noch um Asystolie – die Elektroden müssen überprüft und der Patient beruhigt werden, wobei zu beachten ist, dass eine stabile monomorphe VT ebenfalls möglich ist und eine Beurteilung erfordert. Defibrillation und Reanimation beginnen erst bei bestätigter klinischer Symptomatik eines Kreislaufstillstands.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.