EKG-Kriterien
- Ableitung I: Bei Sinusrhythmus normalerweise negative P-Welle und überwiegend negativer QRS-Komplex; die T-Welle ist oft ebenfalls negativ, dies ist jedoch kein obligates Kriterium – die QRS/T-Polarität in I hängt von der Ausgangslage der elektrischen Herzachse ab
- Das neue aVR entspricht dem ursprünglichen aVL, und das neue aVL entspricht dem ursprünglichen aVR; dies bedeutet nicht, dass I und aVR reziproke Spiegelbilder zueinander werden. Die Diagnose wird gestützt durch die Inversion von I, den exakten Tausch von II/III und aVR/aVL bei erhaltener Brustwandprogression; QRS im neuen aVR wird bei normaler Achse oft positiv, dies ist jedoch kein obligates Kriterium
- Die Ableitungen II und III tauschen bezüglich ihrer Form ihre Plätze gegenüber dem gewohnten Bild (II ähnelt dem ursprünglichen III und umgekehrt)
- aVL und aVR tauschen ihr Aussehen (das neue aVL ähnelt dem ursprünglichen aVR)
- aVF verändert sich nicht – es bleibt unverändert, da die Beinelektrode nicht betroffen ist
- V1–V6 verändern sich technisch nicht; bei ursprünglich normaler Präkordialaufzeichnung bleibt gewöhnlich die normale R-Progression erhalten, was nicht einer echten Dextrokardie entspricht
- Ein negatives P in I bei positivem P in II ist sowohl mit einer RA/LA-Vertauschung als auch mit einer Dextrokardie vereinbar; man unterscheidet sie primär anhand der Brustwandableitungen, klinischer Daten und einer Wiederholungsschreibung
Wie es im EKG aussieht
Beim Vertauschen der Elektroden des linken (LA) und rechten (RA) Arms vertauschen sich die Eingänge, welche die Ableitungen I, II, III, aVL und aVR bilden; die Ableitung aVF und die Brustwandableitungen V1–V6 sind nicht betroffen, da sich die Beinelektrode und die Brustwandelektroden an ihrem Platz befinden.
Das auffälligste Merkmal ist Ableitung I. Bei normaler Sinusaktivität und ursprünglich positivem QRS in I wird dieser nach der Vertauschung zusammen mit der Inversion der P-Welle gewöhnlich negativ; dieses Merkmal muss gemeinsam mit dem exakten Tausch von II/III und aVR/aVL sowie einer erhaltenen R-Progression in den Brustwandableitungen beurteilt werden und nicht isoliert – ein invertiertes I ist für sich genommen nicht pathognomonisch, da bei ursprünglich kleinem oder negativem QRS in I (vertikaler oder Rechtsherztyp) die Änderung nach der Vertauschung möglicherweise nicht so deutlich ausfällt. Die Polarität von T in I ist unbeständig und hängt von der ursprünglichen Repolarisation ab.
Die Ableitungen II und III „tauschen ihre Rollen“ – das, was in II sein sollte, erscheint in III und umgekehrt. aVL und aVR tauschen ebenfalls ihre Plätze: das neue aVR entspricht dem ursprünglichen aVL, das neue aVL dem ursprünglichen aVR, ohne zusätzliche Inversion bezüglich dieser Ursprungsableitungen. Aus diesem Grund werden I und aVR nicht zu Spiegelbildern voneinander – die Spiegelbildlichkeit betrifft genau das Paar aVL/aVR sowie das Paar II/III.
| Ableitung | Was passiert |
|---|---|
| I | Inversion von P, gewöhnlich negativer QRS-Komplex |
| II | nimmt die Form des ursprünglichen III an |
| III | nimmt die Form des ursprünglichen II an |
| aVR | nimmt die Form des ursprünglichen aVL an |
| aVL | nimmt die Form des ursprünglichen aVR an |
| aVF | verändert sich nicht |
| V1–V6 | verändern sich technisch nicht |
Die berechnete FrontalACHSE verändert sich dabei und verschiebt sich oft nach rechts, wobei das Ausmaß der Abweichung jedoch vom Ausgangstyp abhängt; eine stark abweichende oder nicht bestimmbare Achse ist kein obligates Merkmal. Eine normale R-Progression in den Brustwandableitungen bei verändertem I und vertauschten II/III, aVL/aVR ist ein Anlass, an ein Artefakt statt an eine echte Pathologie zu denken.
Mechanismus
Das EKG wird aus der Potentialsdifferenz zwischen den Extremitätenelektroden aufgebaut: Ableitung I = LA minus RA, Ableitung II = F minus RA, Ableitung III = F minus LA, die verstärkten Ableitungen nach den Goldberger-Formeln. Wenn LA und RA ihre Plätze tauschen, verändern sich automatisch die Eingänge in allen Formeln, an denen diese beiden Elektroden beteiligt sind: I wird invertiert, II und III tauschen die Plätze, aVL und aVR tauschen die Plätze. Die elektrische Aktivität des Herzens ist dabei absolut normal – es verändert sich lediglich, wie der Elektrokardiograph sie aufgrund der falschen Elektrodenbeschaltung „sieht“. Die Ableitung aVF und die Brustwandableitungen werden ohne Beteiligung des vertauschten Paares gebildet und sehen daher wie gewohnt aus.
Ursachen
- Unaufmerksamkeit des medizinischen Personals beim Anlegen der Elektroden (insbesondere in Notfallsituationen, bei Patienten mit Übergewicht, Ödemen, auf der Intensivstation)
- Mangelnde Gewohnheit, die Farbmarkierung der Kabel zu überprüfen: im IEC-Schema ist RA rot, LA gelb; im AHA-Schema ist RA gewöhnlich weiß, LA schwarz, LL rot. Man orientiert sich stets an der Markierung des konkreten Kabels
- Arbeiten unter Zeitdruck, schlechte Beleuchtung, untypische Patientenposition (Seitenlage, in einem fahrenden Rettungswagen)
- Vertauschte Steckverbindungen am Ableitungskabel selbst
Differenzialdiagnose
- Echte Dextrokardie: Bei Sinusrhythmus sind P und QRS in I ebenfalls gewöhnlich negativ, weshalb sich Dextrokardie und vertauschte LA/RA anhand der Ableitung I allein nicht unterscheiden lassen; der entscheidende Unterschied sind die Brustwandableitungen: bei Standardposition von V1–V6 fehlt bei der Dextrokardie oft die normale R-Progression oder es zeigt sich eine inverse Progression, während bei vertauschten LA/RA die Brustwändelektroden nicht betroffen sind und die R-Progression erhalten bleibt; die Diagnose einer Dextrokardie wird klinisch und mittels Bildgebung bestätigt
- Situs inversus mit Dextrokardie: Wird klinisch (Verlagerung des Herzspitzenstoßes und der besten Auskultationspunkte des Herzens nach rechts) und durch Echokardiographie- sowie Röntgenbefunde bestätigt
- Inferiorer oder lateraler Infarkt mit pathologischem Q in I, aVL: Die QRS-Form in anderen Ableitungen (II, III, aVF, Brustwand) fügt sich nicht in das stimmige Bild eines Artefakts ein, eine ST-T-Dynamik bei Wiederholungsschreibung fehlt
- Linksschenkelblock (anteriores Faszikelblockbild) mit abrupter Linksabweichung der Lagetyp: Die P-Welle bleibt dabei in I positiv, im Gegensatz zu vertauschten Elektroden
- Andere Extremitätenelektrodenvertauschungen (LA/LL, RA/LL etc.) und Fehler mit der RL-Elektrode erzeugen eine eigene, von LA/RA abweichende Matrix von Ableitungsveränderungen; man darf ihr Bild nicht auf eine einzige Variante verallgemeinern – jede Vertauschung wird separat betrachtet
Klinische Bedeutung und Taktik
Der Fehler an sich ist für den Patienten nicht gefährlich, aber seine Verkennung ist es: Anhand eines solchen EKGs kann fälschlicherweise eine Dextrokardie, ein abgelaufener Infarkt mit pathologischem Q in I/aVL, ein Schenkelblock oder eine abrupte Lagetypabweichung vermutet werden, was Entscheidungen über die weitere Diagnostik und Behandlung beeinflusst. Bei Entdeckung eines invertierten P und QRS in I vor dem Hintergrund einer normalen Brustwandprogression und dem Tausch von II/III, aVL/aVR sollte der Arzt den Verdacht auf vertauschte Elektroden schöpfen, die Platzierung überprüfen und das EKG wiederholen. Falls eine Neuregistrierung der Kurve unmöglich ist (Archivaufzeichnungen), wird der Befund mit dem Vorbehalt eines wahrscheinlichen Anlegetektakts und der Empfehlung einer erneuten Registrierung formuliert. Eine echte Dextrokardie wird anhand der Brustwandableitungen und bei Bedarf anhand von Echokardiographie- oder Thoraxröntgendaten differenziert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Diagnostik einer Dextrokardie ohne Überprüfung der Brustwandableitungen (bei LA/RA-Vertauschung verändern sich diese technisch nicht)
- Deutung der invertierten P-Welle in I als ektoper atrialer Rhythmus anstelle eines technischen Artefakts
- Übersehen von kombinierten Fehlern, zum Beispiel dem gleichzeitigen Vertauschen von Arm und Bein, was eine andere Veränderungsmatrix ergibt
- Berechnung der Lagetyp und Ausstellung eines Befunds über eine abrupte Abweichung ohne Abgleich mit der Klinik und einer wiederholten Aufzeichnung
- Ignorieren der Diskrepanz: Veränderungen des Lagetyps und der QRS-Form bei einem völlig beschwerdefreien Patienten ohne Vorbefunde sollten in erster Linie den Verdacht auf ein Artefakt lenken
Negatives I und normale R-Progression in V1–V6 – RA/LA-Vertauschung überprüfen
1. Welches Merkmal ist für vertauschte LA/RA-Elektroden am typischsten?
Die Inversion von P/QRS in I bei erhaltenem Bild der Brustwandableitungen ist das entscheidende Unterscheidungsmerkmal genau dieses Artefakts und nicht einer Dextrokardie.
2. Welche Ableitung verändert sich beim Vertauschen der Elektroden des linken und rechten Arms nicht?
aVF wird anhand der Beinelektrode gebildet und hängt nicht von den Armelektroden ab, weshalb es unverändert bleibt.
3. Wodurch unterscheidet sich das Bild vertauschter LA/RA-Elektroden von einer echten Dextrokardie?
Brustwandableitungen hängen nicht von Armelektroden ab, weshalb sie beim LA/RA-Artefakt ihr Ausgangsbild behalten, während bei echter Dextrokardie die R-Progression oft gestört ist.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man vertauschte LA/RA-Elektroden von einer echten Dextrokardie?
Bei vertauschten Elektroden bleiben die Brustwandableitungen V1–V6 technisch unverändert und behalten ihre ursprüngliche R-Zacken-Progression bei. Bei echter Dextrokardie und Standardplatzierung der Elektroden fehlt oft eine normale R-Progression oder es zeigt sich eine inverse Progression; Ableitung I kann in beiden Fällen invertiert sein, die Diagnose einer Dextrokardie wird klinisch und bildgebend bestätigt.
Ist dieser Fehler gefährlich für den Patienten?
Der Fehler selbst ist nicht gefährlich, aber die falschen Schlussfolgerungen aus einem solchen EKG sind es: Man kann fälschlicherweise einen Infarkt, eine Dextrokardie oder einen Schenkelblock vermuten. Das korrekte Vorgehen besteht darin, das EKG bei überprüfter Elektrodenlage neu zu schreiben.
Was ist der schnellste Weg, eine Vertauschung von LA/RA zu bemerken?
Ein Blick auf Ableitung I: Wenn die P-Zacken negativ sind und QRS bei eindeutig Sinusrhythmus und normalem Aussehen der Brustwandableitungen überwiegend negativ ist, wurden wahrscheinlich die Armelektroden vertauscht. Zusätzlich werden der Tausch von II/III und aVL/aVR überprüft.
Verändert sich dabei die Ableitung aVF?
Nein, aVF wird ohne Beteiligung der Armelektroden gebildet und bleibt im Gegensatz zu I, II, III, aVL und aVR unverändert.
Muss etwas unternommen werden, wenn das EKG mit vertauschten Elektroden bereits im Archiv ist und der Patient nicht anwesend ist?
Im Befund wird vermerkt, dass das Bild einem wahrscheinlichen Artefakt durch falsche Elektrodenplatzierung (Vertauschung von LA/RA) und nicht einer echten Pathologie entspricht, und es wird nach Möglichkeit eine Wiederholung der Registrierung empfohlen.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Weiteres aus der Rubrik „Artefakte und Anlegefehler“
Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Hampton. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.