Dextrokardie im EKG

Wie es im EKG aussieht

Bei einer Standardableitung (Elektroden wie bei normalem linksseitigem Herzen positioniert) zeigt die Dextrokardie in der Regel negative P-Wellen und QRS-Komplexe in Ableitung I, oft auch negative T-Wellen; das Ausmaß der Inversion ist variabel und hängt von der Situsvariante, der Herzrotation sowie begleitenden Vitien ab, sodass ein vollständiges spiegelbildliches Muster nicht zwingend vorliegen muss. Bei standardmäßiger Extremitätenableitung registriert man in Ableitung aVR hingegen häufig positive P-Wellen und QRS-Komplexe, was die Diagnose unterstützt, für sich allein jedoch kein ausreichendes Kriterium darstellt. Die Morphologie der Ableitungen II und III verändert sich infolge des nach rechts gerichteten Herzvektors, was bisweilen den Eindruck erweckt, diese Ableitungen seien spiegelverkehrt vertauscht.

In den Brustwandableitungen kann die normale Uebergangszone fehlen; in den Ableitungen V1–V6 registriert man häufig eine mangelhafte oder inverse R-Progression — die Amplitude nimmt zu V5–V6 hin nicht wie in der Norm zu, sondern nimmt ab oder bleibt niedrig.

Um eine echte Dextrokardie von vertauschten Elektroden zu differenzieren und die Morphologie in einer adäquateren präkordialen Projektion zu beurteilen, wird ein EKG mit rechtsseitigen Brustwandableitungen in spiegelbildlichen Positionen (V1R–V6R, unter exakter Beachtung der Interkostalräume und Abstände vom Sternum) aufgezeichnet. Bei einer Vertauschung der Elektroden für den rechten und linken Arm (RA/LA) verändern sich Polarität und Zuordnung der Extremitätenableitungen — eine solche Aufzeichnung erfordert die Neuinterpretation aller Extremitätenableitungen samt ihrer Kennzeichnung; dies entspricht nicht „demselben“ aVR oder I wie bei der Standardableitung. Die spiegelbildliche Brustwandaufzeichnung hilft bei der Beurteilung der Morphologie und der Unterscheidung der Dextrokardie von einer Elektrodenvertauschung, bestätigt jedoch für sich allein keine anatomische Diagnose und erzwingt keine vollständige Normalisierung des Musters — dies leisten Echokardiographie und bildgebende Verfahren unter Berücksichtigung der klinischen Befunde.

Mechanismus

Man unterscheidet bei der Dextrokardie zwei grundlegend verschiedene Varianten. Bei der Situs inversus-Anomalie ist das Herz spiegelbildlich zur normalen Struktur aufgebaut, befindet sich jedoch rechts — die Vorhof-Kammer- sowie die Gefäßbeziehungen sind seitenverkehrt zur Norm, und das EKG bildet die spiegelbildliche Veränderung der Depolarisationsvektoren ab. Bei einer isolierten Dextrokardie (bei normalem Situs der inneren Organe, Situs solitus) ist das Herzen nach rechts verlagert oder rotiert, ohne dass ein vollständiger spiegelbildlicher Aufbau vorliegt; die Orientierung der Herzhöhlen und der resultierenden Vektoren kann komplexer sein und lässt sich nicht auf eine einfache „Spiegelung“ reduzieren.

In beiden Fällen lässt sich das EKG-Muster in den Standardableitungen durch die Rechtslage und Rotation des Herzens erklären: Die Projektion der summierten Vektoren der Vorhof- und Ventrikulardepolarisation auf die Standardextremitäten- und Brustwandableitungen verändert sich, wodurch Ableitung I das abbildet, was bei normaler Herzlage in einer entgegengesetzt ausgerichteten Ableitung zu sehen wäre. Die elektrische Aktivität des Myokards selbst kann dabei physiologisch sein — lediglich die Projektion auf die nach Standardmuster (für ein linksseitiges Herz) angelegten Elektroden verändert sich.

Ursachen

• Situs inversus totalis (vollständige spiegelbildliche Anordnung aller Organe) — Dextrokardie in der Regel ohne begleitende komplexe angeborene Herzfehler
• Kartagener-Syndrom (Situs inversus, Bronchiektasen, chronische Sinusitis) — eine Manifestation der primären ziliären Dyskinesie
• Isolierte Dextrokardie (Situs solitus der inneren Organe bei anomaler Herzlage) — häufig mit komplexen angeborenen Herzfehlern assoziiert
• Dextroposition des Herzens — Verlagerung des Herzens nach rechts durch extrathorakale Ursachen (Hypoplasie/Agenesie der rechten Lunge, Zwerchfellhernie, ausgeprägter Pleuraerguss oder Pneumothorax links, raumfordernder Prozess im Thorax); dies ist im strengen Sinne keine Dextrokardie, sondern eine Dislokation eines normal ausgerichteten Herzens

Differenzialdiagnose

• Vertauschte Armelektroden (Right-Left Arm Reversal): negative P-, QRS- und T-Wellen in Ableitung I, jedoch zeigen die Brustwandableitungen eine normale R-Progression von V1 bis V6 — im Gegensatz zur echten Dextrokardie, bei der die R-Progression gestört ist
• Falsche Positionierung von V1 und V2: kann eine mangelhafte R-Progression in den rechten Brustwandableitungen imitieren, wobei Ableitung I jedoch normal bleibt
• Dextroposition des Herzens ohne Situs inversus: Die Herzachse kann nach rechts deviiert sein, es liegt jedoch meist keine vollständige spiegelbildliche Inversion von P, QRS und T in Ableitung I vor, da das Herz nicht spiegelbildlich rotiert, sondern als Ganzes verlagert ist
• Mangelhafter R-Anstieg in den Brustwandableitungen anderer Genese (Vorderwandinfarkt, Linksherzhypertrophie, COPD): Ableitung I ist dabei normal und positiv

Klinische Bedeutung und Taktik

Eine Dextrokardie ist für sich genommen nicht gefährlich und bedarf keiner Therapie — es handelt sich um eine anatomische Variante. Die Aufgabe der funktionellen Diagnostik besteht darin, das Muster im Routine-EKG zu erkennen, es nicht fälschlicherweise für vertauschte Elektroden zu halten und eine begleitende Pathologie nicht zu übersehen.

Bei Verdacht auf eine Dextrokardie im Standard-EKG überprüft man zunächst die korrekte Elektrodenanlage und wiederholt dann die Aufzeichnung mit rechtsseitigen Brustwandableitungen in spiegelbildlichen Positionen (V1R–V6R) sowie gegebenenfalls nach Vertauschung der Armelektroden (mit anschließender korrekter Neuinterpretation der Extremitätenableitungen). Dies hilft, die Dextrokardie von vertauschten Elektroden zu unterscheiden, ersetzt jedoch nicht die bildgebende Diagnostik: Die Herzlage wird mittels Thoraxröntgen und Echokardiographie bestätigt. Die Echokardiographie evaluiert die Herzstruktur und angeborene Vitien, das Röntgenbild die Lage des Herzens im Thorax, während Situs und komplexe Begleitanatomie (einschließlich der Lage der Abdominalorgane) bei Bedarf durch Abdomen-Sonographie, CT oder MRT präzisiert werden. Wird eine Dextrokardie bei einem Kind mit chronischer Sinusitis und Bronchiektasen diagnostiziert, sollte eine Abklärung hinsichtlich des Kartagener-Syndroms erfolgen.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Dextrokardie fälschlicherweise für vertauschte Armelektroden halten und die Brustwandableitungen nicht überprüfen (Schlüsselkriterium ist die R-Progression)
• Keine Aufzeichnung von rechtsseitigen spiegelbildlichen Brustwandableitungen zur Diagnosesicherung durchführen
• Dextrokardie mit einer einfachen Dextroposition des Herzens bei Lungenerkrankungen verwechseln
• Bei isolierter Dextrokardie nicht an begleitende angeborene Herzfehler denken
• Die EKG-Normalisierung bei der Spiegelbildableitung ohne bildgebende Verfahren als eigenständige Diagnosesicherung betrachten
• Verminderte QRS-Amplituden in den Brustwandableitungen als eigenständige Pathologie interpretieren, ohne die verlagerte Herzlage zu berücksichtigen

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

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Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
• Hampton. The ECG Made Easy
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.