EKG-Kriterien
- Die Elektrodeneinheit V3R–V6R wird spiegelbildlich zu den Punkten V3–V6 auf der rechten Thoraxhälfte platziert; V1 und V2 verbleiben in der Regel in ihren Standardpositionen.
- V4R — 5. Interkostalraum in der rechten Medioklavikularlinie (Spiegelbild von V4)
- V3R — zwischen V2R und V4R oder zwischen dem Standard-V2 und V4R, je nach angewandtem Protokoll
- V5R, V6R — in der rechten vorderen und mittleren Axillarlinie auf Höhe von V4R
- Eine ST-Strecken-Hebung von $\ge$1 mm in V4R am J-Punkt unterstützt in Zusammenschau mit dem klinischen Bild, insbesondere bei einem inferioren STEMI, die Diagnose eines Rechtsventrikelinfarkts; für Männer unter 30 Jahren gibt es keinen separaten Schwellenwert.
- Die Beurteilung erfolgt im Kontext der Klinik und weiterer Infarktkriterien, nicht als isolierter Diagnosenachweis; das Ausbleiben einer ST-Strecken-Hebung schließt einen Infarkt des rechten Ventrikels nicht aus.
- Die Sensitivität der ST-Strecken-Hebung in V4R ist bei frühzeitiger Ableitung, insbesondere in den ersten Stunden, am höchsten und nimmt im Zeitverlauf sowie nach Reperfusion ab.
- Die Ableitungen werden bei jedem inferioren STEMI (II, III, aVF mit ST-Strecken-Hebung) angefertigt, um eine Beteiligung des rechten Ventrikels auszuschließen.
Wie es im EKG aussieht
Bei der Registrierung zusätzlicher rechter Ableitungen verbleiben V1 und V2 üblicherweise in ihren Standardpositionen, während V3R–V6R spiegelbildlich zu den Standardpunkten V3–V6 rechts angelegt werden.
| Ableitung | Position |
|---|---|
| V3R | zwischen V2R und V4R (oder zwischen dem Standard-V2 und V4R) |
| V4R | 5. Interkostalraum in der rechten Medioklavikularlinie |
| V5R | rechte vordere Axillarlinie, Höhe von V4R |
| V6R | rechte mittlere Axillarlinie, Höhe von V4R |
Wird ein vollständiges spiegelbildliches Schema V1R–V6R verwendet, ist dieses separat zu beschreiben und nicht mit der Praxis der zusätzlichen Ableitungen V3R–V6R zu vermischen.
Beim Infarkt des rechten Ventrikels zeigt sich in V4R (gelegentlich auch in V3R, V5R) eine ST-Strecken-Hebung ab dem J-Punkt, die in ihrer Form der ST-Strecken-Hebung bei einem inferioren Infarkt in den Standardableitungen ähnelt. Die Q-Zacke und die T-Wellen-Dynamik in den rechten Ableitungen sind weniger spezifisch und werden in der Routinenauswertung seltener herangezogen; das Hauptaugenmerk gilt der ST-Strecke in V3R–V4R.
Mechanismus
Der rechte Ventrikel ist anatomisch nach vorne und rechts ausgerichtet, weshalb seine Ischämie und Schädigung in den Standard-Brustwandableitungen V1–V6, die auf den linken Ventrikel und das Septum ausgerichtet sind, nur unzureichend abgebildet werden. Die rechte Koronararterie versorgt in den meisten Fällen sowohl die inferiore Wand des linken Ventrikels als auch den rechten Ventrikel, sodass ein proximaler Verschluss der rechten Koronararterie vor dem Abgang der Äste zum rechten Ventrikel zu einer Kombination aus inferiorem Infarkt und RV-Infarkt führt. Eine auf die rechte Thoraxhälfte in die spiegelbildliche V4-Position versetzte Elektrode befindet sich näher an der Schädigungszone des rechten Ventrikels und registriert den Vektor der subepikardialen Verletzung dieser Wand als ST-Strecken-Hebung.
Indikationen
- Inferiorer Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (II, III, aVF) — Hauptindikation für die Ableitung von V3R–V6R
- Verdacht auf proximalen Verschluss der rechten Koronararterie
- Hypotonie, Halsveneneinfaußung und freie Lungenfelder bei einem Patienten mit inferiorem Infarkt (Trias des Rechtsventrikelinfarkts)
- Verdacht auf Beteiligung des rechten Ventrikels in anderen klinischen Situationen, nicht nur bei typischem inferiorem STEMI
- Dextrokardie und Lagekontrolle des Herzens bei besonderen Fragestellungen (eigenständige diagnostische Anwendung, unabhängig von Ischämie)
Differenzialdiagnose
- Vorderwand-STEMI mit ST-Strecken-Hebung in V1–V2: Eine ST-Strecken-Hebung in den rechten Brustwandableitungen ist prinzipiell sowohl beim Vorderwandinfarkt als auch beim RV-Infarkt möglich; sie lässt sich allein anhand dieser Ableitungen nicht zuverlässig differenzieren — maßgeblich sind das gesamte EKG (inferiore Ableitungen II, III, aVF), das klinische Bild und ggf. bildgebende Verfahren
- Perikarditis: diffuse konkordante ST-Strecken-Hebung ohne spiegelbildliche Depression und ohne isolierte Hebung in V4R
- Normalvariante der J-Punkt-Elevation bei jungen Männern: ST-Strecken-Hebung in den standardmäßigen rechten Brustwandableitungen V1–V2, nicht in V3R–V6R und ohne Klinik eines Myokardinfarkts
- Falsche Elektrodenanlage (z. B. versehentliches Vertauschen der Brustwandableitungen) – wird durch erneute Überprüfung der Positionen vor der Interpretation einer "ST-Strecken-Hebung" in den rechten Ableitungen kontrolliert
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine bestätigte Beteiligung des rechten Ventrikels ändert das Vorgehen bei inferiorem STEMI: Solche Patienten sind hämodynamisch vorlastabhängig, weshalb Nitrate, Diuretika und andere vorlastsenkende Medikamente bei ihnen gefährlich sind, da dies eine schwere Hypotension auslösen kann. Bei Hypotension eines Patienten mit inferiorem Myokardinfarkt und ST-Strecken-Hebung in V3R–V4R beurteilt der Arzt rasch die Zeichen einer Stauung sowie den Volumenstatus und leitet eine Notfallreperfusion ein; bei fehlender Volumenüberlastung werden vorsichtige Flüssigkeitsboli mit erneuter hämodynamischer Beurteilung nach jedem Bolus verabreicht; bei unzureichender Wirkung oder Stauungszeichen wird eine vasopresorische oder inotrope Unterstützung eingesetzt. Eine bedingungslose Volumeninfusion ohne Beurteilung des Volumenstatus ist nicht indiziert: Bei begingender Linksherzinsuffizienz oder Stauung kann sie den Zustand verschlechtern. Die Reperfusionsstrategie bleibt dieselbe wie bei jedem STEMI – primäre PCI innerhalb der empfohlenen Fristen, der Arzt muss jedoch den Blutdruck und Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz (Halsvenenjuggularstauung, Hepatomegalie) getrennt von der Dynamik der Linksventrikelfunktion überwachen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Rechte Ableitungen werden bei inferiorem STEMI nicht geschrieben, obwohl dies die Taktik der Infusionstherapie verändert
- Verwechslung der spiegelbildlichen Elektrodenanordnung durch Anlegen von V5R–V6R ohne Orientierung an der tatsächlichen rechten vorderen Axillarlinie
- Interpretation einer minimalen ST-Strecken-Hebung in V4R ohne klinischen Kontext eines inferioren Myokardinfarkts als Pathologie
- Einführung eines nicht existenten eigenen Schwellenwerts für junge Männer anstelle des einheitlichen Kriteriums von ≥1 mm in V4R
- Es wird vergessen, dass die ST-Strecken-Hebung in V4R rasch regrediert und eine Aufzeichnung einige Stunden nach Symptombeginn ein falsch negatives Ergebnis liefern kann
- Es wird ausschließlich das ST-Segment beurteilt, während die klinische Triade (Hypotension, gestaute Halsvenen, freie Lunge) ignoriert wird
1. Welche Ableitung gilt als Schlüsselableitung zum Nachweis von Zeichen eines Rechtsventrikelinfarkts?
V4R ist die informativste und gewöhnlich sensitivste rechte Ableitung; die diagnostische Wertigkeit wird durch die Aufzeichnung in den ersten Stunden sowie die Kombination mit einem inferioren STEMI und Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz erhöht.
2. Bei welchem Typ des Myokardinfarkts ist die Ableitung der rechten Brustwandableitungen indiziert?
Die Arteria coronaria dextra versorgt in der Regel sowohl die inferiore Wand des linken Ventrikels als auch den rechten Ventrikel, weshalb deren gemeinsame Schädigung bei einem inferioren Myokardinfarkt auftritt.
3. Welcher diagnostische Schwellenwert der ST-Strecken-Hebung in V4R am J-Punkt wird zum Nachweis eines Rechtsventrikelinfarkts verwendet?
Eine ST-Strecken-Hebung ≥1 mm in V4R am J-Punkt unterstützt die Diagnose eines Rechtsventrikelinfarkts bei passender klinischer Situation; einen eigenen Schwellenwert für Männer unter 30 Jahren gibt es nicht.
Häufig gestellte Fragen
Wann müssen rechte Brustwandableitungen V3R–V6R geschrieben werden?
Die Hauptindikation ist jeder inferiore ST-Strecken-hebende Myokardinfarkt (Hebung in II, III, aVF), insbesondere bei Hypotension oder Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Bei klinischem Verdacht auf eine Schädigung des rechten Ventrikel können sie auch in anderen Situationen verwendet werden. Die Aufzeichnung sollte idealerweise so früh wie möglich erfolgen, da die ST-Strecken-Hebung in V4R schneller regrediert als in den Standardableitungen.
Welches Zeichen weist auf einen Infarkt des rechten Ventrikels hin?
Eine ST-Strecken-Hebung ≥1 mm in V4R am J-Punkt bei entsprechender klinischer Situation ist das anerkannteste Zeichen eines Infarkts des rechten Ventrikels. Sie sollte zusammen mit dem inferioren STEMI, der Hämodynamik und anderen Befunden beurteilt werden; das Fehlen einer ST-Strecken-Hebung schließt einen Infarkt des rechten Ventrikels nicht aus.
Warum ist es wichtig, eine Beteiligung des rechten Ventrikels zu diagnostizieren?
Solche Patienten sind vorlastabhängig, und Nitrate sowie Diuretika sind bei ihnen gefährlich, da sie eine schwere Hypotension auslösen können. Die Erkennung einer Beteiligung des rechten Ventrikels verändert die symptomatische Taktik und den Ansatz für die hämodynamische Unterstützung, obwohl die Reperfusionsstrategie unverändert bleibt.
Worin unterscheiden sich V3R–V6R von den konventionellen V3–V6?
Dies sind dieselben Punkte, jedoch auf die rechte Thoraxhälfte übertragen. V4R ist die Schlüsselableitung im 5. Interkostalraum auf der rechten Medioklavikularlinie.
Sind rechte Ableitungen bei einem anterioren Infarkt erforderlich?
Ihre Hauptindikation ist der inferiore STEMI, nicht der anteriore. Eine ST-Strecken-Hebung in V1–V2 schließt jedoch eine begleitende Rechtsherzbelastung/-beteiligung nicht aus, und bei klinischem Verdacht auf eine Beteiligung des rechten Ventrikels können die rechten Ableitungen auch außerhalb einer typischen inferioren Lokalisation geschrieben werden. Ein anteriorer MI und ein rechtsventrikulärer Infarkt werden anhand einer Kombination aus EKG-, klinischen und ggf. bildgebenden Daten sicher voneinander unterschieden, nicht anhand eines einzelnen Ableitungssatzes.
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Quellen
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.