EKG-Kriterien
- Die Elektrode der linken Hand (LA) wird vom Standardort entfernt und auf den Rücken des Patienten versetzt; der genaue anatomische Punkt wird in verschiedenen Methodenbeschreibungen unterschiedlich angegeben und ist nicht allgemein anerkannt.
- Die Brustwandelektroden werden dorsal auf dem Thorax in Positionen abgeleitet, die der Autor der Methode mit V4–V6 in Verbindung brachte, jedoch nach dorsal versetzt; reproduzierbare Koordinaten (Interkostalraum, anatomische Linien) sind im Gegensatz zu V7–V9 nicht vereinheitlicht.
- Es werden drei modifizierte Ableitungen als bedingtes Äquivalent zu posterioren V4–V6 erhalten; eine etablierte Standardnummerierung oder ein Standardschema existiert in modernen Leitlinien nicht.
- Für die Standardableitungen V7–V9 (mit denen klinisch dieselbe Aufgabe gelöst wird): V7 = hintere Axillarlinie, V8 = Scapularlinie, V9 = Paraspinalslinie, alle drei in der Horizontalebene von V6 (fünfter Interkostalraum).
- Eine ST-Strecken-Hebung in diesen Ableitungen stützt die Diagnose einer akuten posterioren Läsion; für V7–V9 wird ein Schwellenwert von ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen empfohlen, für die Slopak-Methode ist kein eigenständiger validierter Schwellenwert etabliert und wird üblicherweise extrapoliert.
- Dies wird mit reziproken ST-Strecken-Depressionen in V1–V3 im Standard-EKG abgeglichen; eine hohe R-Zakke und ein R/S-Verhältnis > 1, vor allem in V1–V3 (insbesondere in V2), dienen als unterstützendes, unspezifisches Zeichen und ersetzen nicht die Registrierung posteriorer Ableitungen.
- Bei inferiorem MI oder klinischem Verdacht auf eine Beteiligung des rechten Ventrikels werden zusätzlich rechte Brustwandableitungen, insbesondere V4R, registriert; das Ergebnis wird zusammen mit der Klinik und den inferioren Ableitungen interpretiert, eine unauffällige Aufzeichnung schließt eine Beteiligung des rechten Ventrikels nicht aus.
Wie es im EKG aussieht
Slopak-Ableitungen sind kein separates Gerätesystem, sondern eine historische Methode zur Modifikation der konventionellen 12-Kanal-Ableitungen zur Untersuchung der posterioren Wand des linken Ventrikels. Die Elektrode der linken Hand wird abgenommen und auf den Rücken des Patienten versetzt; der genaue Punkt ist in der Erstbeschreibung anatomisch angegeben, wird jedoch in verfügbaren Darstellungen ungenau wiedergegeben, und ein detailliertes, für das Medizinstudentenstudium geeignetes Schema (konkreter Interkostalraum, anatomische Linien) ist in modernen Nachschlagewerken nicht enthalten. Die Brustwandelektroden werden dorsal am Thorax angeschlossen, in Positionen, die mit V4, V5 und V6 in Verbindung gebracht, jedoch nach dorsal versetzt werden – so erhält man drei modifizierte Ableitungen als bedingtes Äquivalent zu posterioren V4–V6; aufgrund des Fehlens eines einheitlichen Schemas dürfen diese nicht als standardisierte Bezeichnung „Slopak 1–3“ benannt werden.
Dies unterscheidet sich grundlegend von den Standardableitungen V7–V9, bei denen alle drei Punkte streng vorgegeben sind: Horizontalebene von V6 (fünfter Interkostalraum) sowie in der Tiefe hintere Axillarlinie (V7), Scapularlinie (V8) und Paraspinalslinie (V9). Slopak-Ableitungen und V7–V9 lösen dieselbe klinische Fragestellung, sind jedoch technisch nicht identisch, und die Ergebnisse der einen Methode dürfen nicht unbesehen mit der anderen gleichgesetzt werden. Daher werden in der modernen Praxis bei Verdacht auf einen posterioren MI die standardisierten Ableitungen V7–V9 registriert, anstatt die historische Slopak-Technik zu reproduzieren.
Bei einem akuten posterioren Myokardinfarkt sind in den posterioren Ableitungen ST-Strecken-Hebungen zu erwarten, während das Standard-EKG eine spiegelbildliche ST-Strecken-Depression in V1–V3 und/oder eine hohe R-Zakke mit einem R/S-Verhältnis > 1, vor allem in V1–V3, zeigt. Posteriore Ableitungen werden aufgezeichnet, wenn das Standard-EKG Grund zum Verdacht auf einen posterioren MI gibt (ST-Strecken-Depression in den anterioren Brustwandableitungen bei gleichzeitigem inferioren oder lateralen MI), um die ST-Strecken-Hebung durch direkte Registrierung über der Hinterwand zu bestätigen.
| Parameter | Standardableitungen | Slopak-Ableitungen |
|---|---|---|
| LA-Elektrode | linker Arm | Rücken (Punkt nicht vereinheitlicht) |
| Befund bei posteriorem MI | ST-Strecken-Depression in V1–V3 | ST-Strecken-Hebung (ohne standardisierten Schwellenwert) |
| Anzahl der Ableitungen | 3 Brustwandableitungen (V4–V6) | 3 modifizierte Ableitungen (Äquivalent zu V4–V6 dorsal) |
| Reproduzierbarkeit | hoch | eingeschränkt, Methode nicht vereinheitlicht |
Mechanismus
Die posteriore Wand des linken Ventrikels (durchblutet vom Ramus circumflexus der linken Koronararterie oder von der rechten Koronararterie) ist keiner einzigen Standard-Brustwandelektrode zugewandt. Bei einer akuten Schädigung ist der Vektor der ST-Strecken-Hebung nach dorsal gerichtet, weshalb in V1–V3 keine Hebung, sondern eine reziproke ST-Strecken-Depression und eine Zunahme der R-Zakke registriert werden. Die Verlagerung des Ableitungspunkts auf den Rücken, näher an die Hinterwand, ermöglicht es, eine direkte ST-Strecken-Hebung direkt über der Schädigungszone zu sehen – auf diesem Prinzip basieren sowohl die Slopak-Ableitungen als auch die standardisierten Ableitungen V7–V9. Der Schwellenwert von ≥ 0,5 mm für V7–V9 ist ein empirisches Kriterium aus den EKG-Standardisierungsleitlinien und keine direkte Folge des Abstands der Elektrode zum Herzen.
Ursachen
- Akuter posteriorer (echt-posteriorer) Myokardinfarkt, isoliert oder im Rahmen eines inferioposterioren bzw. posterolateralen Infarkts
- Verdacht auf posteriore Läsion bei unerklärlicher ST-Strecken-Depression in V1–V3 vor dem Hintergrund einer ACS-Klinik
- Historisch – Alternative zu V7–V9 in Labors, in denen die Slopak-Methode angewendet wurde; heutzutage selten verwendet
Differenzialdiagnose
- Ableitungen V7–V9: lösen dieselbe Aufgabe, Elektroden werden an hinterer Axillar-, Scapularlinie und paraspinal in der Ebene von V6 platziert, ohne Versetzung der LA-Elektrode – dies ist heute das standardisierte und empfohlene Verfahren (AHA/ACCF/HRS 2009); Slopak-Ableitungen haben die Routinenutzung weitgehend verlassen und weisen keinen vergleichbaren Standardisierungsgrad auf.
- Nehb-Ableitungen: bipolares System, das häufiger beim Belastungsmonitoring verwendet wird; sie ersetzen weder das Standard-EKG noch V7–V9 bei Verdacht auf einen akuten posterioren MI.
- Isolierte ST-Strecken-Depression in V1–V3 ohne posterioren MI: unspezifisches Zeichen; kann Ischämie, Repolarisationsstörungen bei Linksherzhypertrophie, Rechtsschenkelblock und andere Ursachen widerspiegeln – eine posteriore Läsion wird durch Registrierung posteriorer Ableitungen bei entsprechender Klinik ausgeschlossen.
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine akute posteriore Läsion mit diagnostischer ST-Strecken-Hebung in den posterioren Ableitungen (V7–V9) wird als STEMI-Äquivalent gewertet, und es wird umgehend eine invasive Reperfusionstherapie veranlasst, zeitnah wie bei klassischem STEMI. Slopak-Ableitungen wurden historisch für denselben Zweck eingesetzt, ersetzen jedoch als nicht standardisierte Methode V7–V9 dort nicht, wo letztere verfügbar sind. Für den Arzt ist bei der Befundung entscheidend: Bei ST-Strecken-Depression in V1–V3 im Rahmen der ACS-Klinik, insbesondere in Kombination mit einem inferioren oder lateralen MI, nicht auf die konventionellen 12 Ableitungen beschränken, sondern posteriore Ableitungen aufzeichnen (vorzugsweise V7–V9). Bei inferiorem MI oder klinischem Verdacht auf eine Beteiligung des rechten Ventrikels werden zusätzlich rechte Brustwandableitungen, primär V4R, registriert; eine unauffällige Aufzeichnung schließt eine Beteiligung des rechten Ventrikels nicht aus, der Befund wird gesamtklinisch bewertet. Die Diagnose eines Myokardinfarkts wird anhand von Klinik, EKG und Troponindynamik gestellt, jedoch wird bei überzeugendem Bild die Reperfusion nicht bis zum Erhalt der Biomarker-Ergebnisse verzögert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Slopak-Technik wird mit V7–V9 verwechselt und es wird nicht präzisiert, welche Methodik im jeweiligen Labor angewendet wurde, obwohl dies keine austauschbaren Verfahren sind.
- Der für V7–V9 empfohlene Schwellenwert von ≥ 0,5 mm wird unkritisch als validiertes eigenständiges Kriterium auf die Slopak-Ableitungen übertragen.
- Bei isolierter ST-Strecken-Depression in V1–V3 werden keine posterioren Ableitungen abgeleitet, wodurch ein echt-posteriorer MI übersehen wird.
- Eine ST-Strecken-Hebung in posterioren Ableitungen wird als Beweis einer „transmuralen Schädigung“ gewertet, anstatt sie im klinischen Kontext zu beurteilen.
- Eine unauffällige Aufzeichnung von V3R–V4R wird als ausreichend erachtet, um einen Infarkt des rechten Ventrikels auszuschließen.
1. Welcher empfohlene Schwellenwert der ST-Strecken-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen stützt die Diagnose einer akuten posterioren Läsion in V7–V9?
Für die standardisierten posterioren Ableitungen V7–V9 gilt ein Schwellenwert von ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen.
2. Was unterscheidet die Slopak-Methode grundlegend von den Standardableitungen V7–V9?
Bei der Slopak-Methodik wird die LA-Elektrode auf den Rücken versetzt und die Positionen der Brustwandelektroden sind im Vergleich zu den klar definierten Linien von V7–V9 weniger standardisiert.
3. Welcher EKG-Bfund im Standard-EKG stellt eine Indikation zur Registrierung posteriorer Ableitungen dar?
Eine ST-Strecken-Depression in den anterioren Brustwandableitungen kann ein reziprokes Zeichen eines posterioren MI sein, was eine Bestätigung durch direkte Registrierung von ST-Strecken-Hebungen in den posterioren Ableitungen erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheiden sich Slopak-Ableitungen von V7–V9?
Beide Methoden zielen auf den Nachweis einer ST-Strecken-Hebung bei posteriorem Infarkt ab. Bei V7–V9 sind die Punkte strikt vorgegeben: hintere Axillarlinie, Scapularlinie und Parasternal- bzw. Paravertebralinie in der Ebene von V6, ohne Verschiebung der Extremitätenelektrode. Bei den Slopak-Ableitungen wird die Elektrodenableitung des linken Arms auf den Rücken verlegt, und die Brustwandelektroden werden dorsal der Positionen V4–V6 registriert, wobei die genauen Orientierungspunkte in verschiedenen Beschreibungen der Methode variieren. In der klinischen Praxis und in den Leitlinien wird heute V7–V9 bevorzugt.
Wie wird das Eponym richtig geschrieben – Slopak oder Slapak?
In der deutsch- und englischsprachigen Literatur hat sich die Schreibweise „Slopak“ (Slopak leads) durchgesetzt. Die Variante „Slapak“ kommt bisweilen vor, ist jedoch als ungenaue Schreibweise und nicht als alternative korrekte Form anzusehen.
Wann sollten posteriore Ableitungen bei Verdacht auf einen posterioren MI aufgezeichnet werden?
Bei klinischem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom mit ST-Strecken-Depression in V1–V3, insbesondere bei gleichzeitigem Inferior- oder Lateralinfarkt, wenn ein echtes posteriores Myokardinfarkt durch direkte Registrierung der ST-Hebung bestätigt werden muss.
Welches ST-Hebungskriterium wird in den posterioren Ableitungen verwendet?
Für standardisierte V7–V9 liegt der empfohlene Schwellenwert bei einer ST-Strecken-Hebung von $\ge$ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen, was die Diagnose einer akuten posterioren Schädigung im entsprechenden klinischen Kontext unterstützt. Für die Slopak-Ableitungen wird üblicherweise derselbe Schwellenwert extrapoliert, dieser ist jedoch für diese nicht standardisierte Methode nicht separat validiert.
Werden Slopak-Ableitungen heute noch verwendet?
In der Praxis wurde diese Methode weitgehend durch standardisierte V7–V9-Ableitungen verdrängt, die anatomisch präziser definiert, einfacher reproduzierbar und in modernen EKG-Leitlinien beschrieben sind.
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Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.