EKG-Kriterien
- Das PQ-Intervall verlängert sich von Komplex zu Komplex in den übergeleiteten Zyklen fortlaufend, gefolgt von einem QRS-Ausfall; je mehr solcher Zyklen auf der Registrierung zu sehen sind, desto sicherer ist die Beurteilung.
- Bei einer typischen Periodik ist der absolute Zuwachs des PR-Intervalls meist zu Beginn des Zyklus am größten und nimmt danach ab; dies ist ein unterstützendes, aber kein zwingendes Merkmal.
- Bei einem regulären Vorhofrhythmus verkürzt sich das RR-Intervall von Zyklus zu Zyklus trotz der PQ-Verlängerung in der Regel schrittweise; dies ist ein辅助smerkmal, keine zwingende Voraussetzung.
- Bei regulärem PP ist das R-R-Intervall zwischen den Komplexen, die den ausgefallenen Komplex umgeben, meist kleiner als das doppelte vorhergehende R-R-Intervall; dies ist ein unterstützendes, aber kein zwingendes Merkmal.
- Nach dem Ausfall folgt eine P-Welle mit dem kürzesten (Ausgangs-)PQ-Intervall und der Zyklus beginnt von vorn.
- Jedes übergeleitete QRS wird von einer P-Welle eingeleitet, die P-Morphologie ist unverändert.
- Der QRS-Komplex ist bei Lokalisation des Blocks im AV-Knoten meist schmal.
Wie es im EKG aussieht
Das klassische Wenckebach-Phänomen ist eine Serie von P-QRS-Zyklen, bei der das PQ-Intervall von Komplex zu Komplex zunimmt, bis eine bestimmte P-Welle blockiert wird und der Ventrikelkomplex ausfällt. Nach einer Pause normalisiert sich die Überleitung gewöhnlich mit einem kürzeren PR-Intervall und die Sequenz wiederholt sich – diese wiederkehrende Struktur wird als Samojlow-Wenckebach-Periodik bezeichnet. Eine 3:2-Periodik kann Mobitz I entsprechen, wenn die PR-Verlängerung eindeutig ist und sich wiederholt; anhand eines einzelnen Zyklus ist die Zuverlässigkeit der Klassifikation jedoch begrenzt. In diesem Fall sollte eine längere Registrierung und weitere Kriterien herangezogen werden.
Die Schlüsselmerkmale werden bei der fortlaufenden Messung von PQ und RR in jedem Zyklus bewertet, am besten in einer Langzeitregistrierung und in der Ableitung, in der P und PR am deutlichsten zu erkennen sind (häufig II oder V1):
| Parameter | Veränderung im Zyklus |
|---|---|
| PQ | verlängert sich in den übergeleiteten Komplexen progressiv, der absolute Zuwachs ist zu Beginn des Zyklus meist am größten und nimmt dann ab |
| RR | verkürzt sich bei regulärem PP trotz ansteigendem PQ meist schrittweise (unterstützendes Merkmal) |
| Pause (ausgefallener Komplex) | bei regulärem PP ist das Intervall zwischen den QRS-Komplexen vor und nach dem Ausfall meist kleiner als das doppelte vorhergehende RR-Intervall (unterstützendes Merkmal) |
| QRS | meist schmal (Block im AV-Knoten) |
Die Verkürzung des RR-Intervalls bei zunehmendem PQ und regulärem Vorhofrhythmus erklärt sich dadurch, dass der absolute PQ-Zuwachs von Zyklus zu Zyklus abnimmt, obwohl das PQ-Intervall selbst weiter ansteigt – dies erzeugt die charakteristische „Gruppierung“ der Komplexe auf dem Streifen. Bei Sinusarrhythmie oder anderer Variabilität des Vorhofrhythmus ist dieses Phänomen eventuell nicht nachweisbar, dennoch wird die Diagnose anhand der PR-Dynamik gestellt.
Das Wenckebach-Phänomen kann sich nicht nur als AV-Block II. Grades Typ Mobitz I äußern, sondern auch im weiteren Sinne als jede periodische, abnehmende Überleitung mit zunehmender Verzögerung, einschließlich im Sinusknoten (Sinusknotenblock Typ Wenckebach); ähnliche Mechanismen sind bei einigen dekrementellen akzessorischen Leitungsbahnen möglich, dies stellt jedoch eine seltene und spezielle Situation dar.
Mechanismus
Die Grundlage des Phänomens bildet eine abnehmende Überleitungsgeschwindigkeit (dekrementelle Leitung) in Gewebe mit relativ langer Refraktärperiode, am häufigsten im AV-Knoten. Jeder nachfolgende Impuls antrifft die Zellen des Knotens in einem unterschiedlichen Grad der Erholung nach der vorherigen Erregung und wird daher langsamer übergeleitet als der vorherige. In einem typischen Zyklus nimmt die absolute Verlängerung der Verzögerung aufgrund der Eigenschaften der dekrementellen AV-Knoten-Leitung schrittweise ab; die exakte funktionelle Abhängigkeit ist kein diagnostisches Kriterium, entscheidend ist die Tatsache des abnehmenden PQ-Zuwachses mit jedem Zyklus. Wenn ein Impuls auf unzureichend erholtes, funktionell refraktäres AV-Knotengewebe trifft, wird er nicht übergeleitet – es kommt zum QRS-Ausfall. Nach der Pause hat sich der Knoten ausreichend erholt und der Zyklus beginnt von vorn, meist mit einem kürzeren PR-Intervall.
Ursachen
- physiologische Variante bei gesunden Personen mit hohem Vagotonus (im Schlaf, bei jungen und trainierten Menschen)
- Einnahme von Medikamenten, die die AV-Überleitung verlangsamen: Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, Digoxin, Amiodaron
- Ischämie und Myokardinfarkt der Inferiorwand (die A. coronaria dextra versorgt gewöhnlich den AV-Knoten)
- Myokarditis, infiltrative und degenerative Erkrankungen des Reizleitungssystems
- Erhöhung des intrakraniellen Drucks, Vagotonie bei anderen Erkrankungen
- altersbedingte degenerative Läsion des Reizleitungssystems (insbesondere des His-Purkinje-Systems); bei breitem QRS bei älteren Patienten erfordert ein solches Muster die Beurteilung eines möglichen infranodalen Blocks
Differenzialdiagnose
- AV-Block II. Grades Typ Mobitz II — PQ in den übergeleiteten Komplexen konstant, ohne progressive Verlängerung vor dem Ausfall; der Block ist gewöhnlich infranodal, QRS oft breit
- AV-Block 2:1 — anhand eines einzelnen isolierten Zyklus lässt sich nicht bestimmen, ob PQ zunimmt, daher wird der Typ (Mobitz I oder II) hier ohne zusätzliche Daten nicht klassifiziert
- Sinusarrhythmie mit unregelmäßigem PQ — PQ-Schwankungen haben kein regelmäßiges progressives Muster und enden nicht mit dem Ausfall eines Komplexes
- Versteckte Überleitung und Parasystolie — können eine Rhythmusunregelmäßigkeit imitieren, führen jedoch nicht zu einer echten progressiven PQ-Verlängerung
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Wenckebach-Phänomen in Form eines AV-Blocks II. Grades Typ Mobitz I spiegelt häufig eine Überleitungsstörung auf Ebene des AV-Knotens wider und verläuft in den meisten Fällen gutartig, insbesondere wenn es durch eine Vagotonie bei einem jungen, gesunden Menschen ohne organische Herzerkrankung bedingt ist. Im Gegensatz zum infranodalen Block (Mobitz II) ist das Risiko einer Progression zu einem AV-Block III. Grades und einer symptomatischen Bradykardie geringer.
Ärztliches Vorgehen: Symptome evaluieren (Schwindel, Präsynkopen), reversible Ursachen ausschließen — AV-Knoten-hemmende Medikamente überprüfen, nach Zeichen einer Hinterwandischemia und Elektrolytstörungen suchen. Ein asymptomatisches Wenckebach-Phänomen, das beispielsweise während des Schlafs im Holter-EKG festgestellt wird, erfordert in der Regel keine Behandlung. Bei symptomatischer Bradykardie, Progression zu einem hochgradigen AV-Block oder vollständigen AV-Block wird gemäß den allgemeinen Indikatoren für AV-Blöcke über eine Schrittmachertherapie entschieden.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Beurteilung nur eines einzigen PQ-PQ-Zyklus anstelle einer Serie von mehreren Komplexen — die Gesetzmäßigkeit ist auf einem längeren Abschnitt zuverlässiger erkennbar, während die Klassifikation anhand eines kurzen Musters (z. B. 3:2) weniger zuverlässig ist
- Verwechslung des Wenckebach-Phänomens mit jedem beliebigen, einfach länger werdenden PQ-Intervall ohne nachfolgenden Komplexausfall
- Annahme, dass eine progressive Verkürzung des RR-Intervalls eine zwingende Diagnosevoraussetzung ist, obwohl die PR-Dynamik das definierende Merkmal und die RR-Änderung lediglich unterstützend ist
- Irrtümliche Klassifizierung eines 2:1-AV-Blocks als Mobitz I oder II ohne zusätzliche Daten zur PQ-Dynamik
- Vergessen, dass der Begriff nicht nur auf den AV-Knoten, sondern auch auf den Sinusknoten anwendbar ist
„PR nimmt kontinuierlich zu, dann wird P nicht übergeleitet; nach der Pause ist PR gewöhnlich kürzer“ — darauf baut die Diagnostik der Wenckebach-Periodik auf, während die RR-Verkürzung und das Pausenverhältnis lediglich Hilfsmerkmale sind.
1. Welches Merkmal bestätigt das Wenckebach-Phänomen in einer Serie von P-QRS-Zyklen?
Das entscheidende Merkmal ist die sequentielle Zunahme des PR-Intervalls bis zu einer nicht übergeleiteten P-Welle; die Verkürzung des RR-Intervalls bei regulärem Vorhofrhythmus unterstützt die Diagnose zusätzlich.
2. Auf welcher Ebene des Reizleitungssystems ist der Block beim typischen Wenckebach-Phänomen am häufigsten lokalisiert?
Die dekrementelle Überleitung mit progressivem PQ-Anstieg ist eine typische Eigenschaft des AV-Knotengewebes.
3. Warum ist bei regelmässigem Vorhofrhythmus das R–R-Intervall um den ausgefallenen Komplex herum oft kleiner als das doppelte vorhergehende R–R-Intervall?
Der absolute Zuwachs der Überleitungsverzögerung nimmt mit jedem Zyklus ab, daher ist bei regulärem PP die finale Pause in der Regel kleiner als das doppelte vorhergehende R–R-Intervall – dies ist ein klassisches Zusatzkriterium.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man das Wenckebach-Phänomen von Mobitz II?
Verglichen wird vor allem die Dynamik des PR-Intervalls: Beim Wenckebach-Phänomen (Mobitz I) verlängert sich das PR-Intervall in den übergeleiteten Komplexen vor dem Ausfall kontinuierlich, während bei Mobitz II das PR in den übergeleiteten Komplexen gewöhnlich konstant bleibt (eine geringe Variabilität ist möglich) und der Ausfall plötzlich erfolgt. Ein breiter QRS-Komplex bei Mobitz II erhöht die Wahrscheinlichkeit eines infranodaleren Blocks, ist aber kein obligates Merkmal.
Ist das Wenckebach-Phänomen gefährlich?
Für sich genommen ist er meist harmlos, insbesondere bei jungen Menschen mit hohem Vagotonus und ohne strukturelle Herzerkrankung. Die Gefahr steigt bei symptomatischer Bradykardie, Progression zu einem AV-Block höheren Grades oder wenn er mit einer akuten Myokardischemie einhergeht.
Kann das Wenckebach-Phänomen bei einer gesunden Person auftreten?
Ja, dies ist ein häufiges Fundament während des Schlafs oder bei hoher Vagusaktivität bei trainierten und jungen Menschen, in der Regel ohne klinische Bedeutung.
Worin unterscheidet sich die Samojloff-Wenckebach-Periodik vom Wenckebach-Phänomen?
Dies sind synonyme Begriffe: Die Samojloff-Wenckebach-Periodik beschreibt denselben wiederkehrenden Zyklus einer progressiven PQ-Verlängerung mit anschließendem Ausfall eines Komplexes, benannt nach den beiden Forschern, die dieses Phänomen unabhängig voneinander beschrieben haben.
Tritt das Wenckebach-Phänomen auch außerhalb des AV-Knotens auf?
Ja, ein ähnliches Muster einer dekrementellen Leitung kann im Sinusknoten (sinoatriale Blockade vom Typ Wenckebach) und in seltenen Fällen in bestimmten dekrementellen akzessorischen Leitungsbahnen beobachtet werden.
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Quellen
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.