EKG-Kriterien
- Einkerbung in der R-Zacke, meist am aufsteigenden Schenkel oder nahe der Spitze, in einer oder mehreren inferioren Ableitungen (II, III, aVF)
- Das Crochetage wird häufiger bei schmalem oder nur mäßig verbreitertem QRS-Komplex beobachtet, kann aber mit einem inkompletten SSSS (Schnittstelle zu RBBB) und Zeichen der Rechtsherzbelastung/-remodeling einhergehen; es ersetzt jedoch nicht die Beurteilung der QRS-Morphologie und der Echokardiographie.
- Die Basisdefinition erfordert keine Einkerbung in allen inferioren Ableitungen gleichzeitig: Das Vorhandensein in nur einer der Ableitungen II, III oder aVF erfüllt bereits das Kriterium, jedoch erhöht das Vorhandensein in zwei oder allen drei Ableitungen die Spezifität für einen ASD.
- Der QRS-Komplex weist in der Regel eine normale Dauer (unter 120 ms) auf oder ist nur geringfügig verbreitert.
- Abgrenzung zur typischen Morphologie eines kompletten Rechtsschenkelblocks (breiter QRS mit rsR'/RSR' in den rechten Brustwandableitungen) — das Vorliegen einer solchen Morphologie erfordert eine separate Beurteilung und schließt das Crochetage nicht automatisch aus.
- Sensitivität und Spezifität des Zeichens für den Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp wurden in einzelnen klinischen Studien beschrieben, in der Routinepraxis ist die Reproduzierbarkeit mäßig.
Wie es im EKG aussieht
Das Crochetage ist eine persistierende Einkerbung der R-Zacke, meist am aufsteigenden Schenkel oder nahe der Spitze, in einer oder mehreren inferioren Ableitungen (II, III, aVF). Der Begriff „crochetage“ stammt vom französischen Wort „crochet“ (Haken) und beschreibt eine hakenförmige Einkerbung der R-Zacke. Sie zeigt sich als kleine Zacke oder Stufe, die den gleichmäßigen Auf- und Abstieg der R-Zacke unterbricht.
Die Amplitude der R-Zacke selbst kann normal sein, der QRS-Komplex schmal oder mäßig verbreitert. Das Zeichen ist bereits dann definiert, wenn eine Einkerbung in einer der inferioren Ableitungen vorliegt; das Vorhandensein in zwei oder allen drei Ableitungen (II, III, aVF) erhöht die Spezifität des Befunds für einen ASD, ist jedoch keine zwingende Voraussetzung für die Definition an sich — eine isolierte Einkerbung in einer Ableitung entspricht ebenfalls dem Kriterium, wenngleich sie weniger spezifisch ist.
Es ist wichtig, ein echtes Crochetage von ähnlichen, aber andersartigen Einkerbungen zu unterscheiden:
| Merkmal | Crochetage | Inkompletter Rechtsschenkelblock (IRBBB) |
|---|---|---|
| Lokalisation | II, III, aVF | V1–V2 (rsR'/rSR') |
| QRS-Breite | meist normal, kann mäßig verbreitert sein | in der Regel unter 120 ms, mit typischer terminaler Morphologie |
| Morphologie | Einkerbung am aufsteigenden Schenkel oder nahe der R-Spitze | gespaltene terminale Zacke (r') |
| Kombinierbarkeit | kann gleichzeitig mit einem inkompletten RBBB auftreten | kann gleichzeitig mit einem Crochetage auftreten |
Das Zeichen ist bei einer kalibrierten Aufzeichnung mit einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s und einer Standardverstärkung von 10 mm/mV besser zu erkennen — eine zu geringe Verstärkung kann feine Einkerbungen „verschmieren“.
Mechanismus
Der Mechanismus ist nicht abschließend geklärt. Das Crochetage wird mit Besonderheiten der Depolarisation bei Volumenüberlastung und Remodeling der rechten Herzhöhlen, primär des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels, in Verbindung gebracht, die bei einem langanhaltenden Links-Rechts-Shunt durch einen Vorhofseptumdefekt entstehen. Es wird vermutet, dass eine solche Belastung die Aktivierungsreihenfolge des rechten Ventrikels verändert, wodurch eine Einkerbung in den inferioren Ableitungen entstehen kann. Das exakte elektrophysiologische Substrat ist nicht bewiesen; diskutiert wird der Beitrag einer verzögerten Erregungsleitung in bestimmten Myokardarealen des rechten Ventrikels infolge von Dilatation und Remodeling, wobei eine eindeutige anatomische Zuordnung (z. B. zum Ausflusstrakt) in der Literatur nicht etabliert ist.
Ursachen
- Vorhofseptumdefekt (Sekundumtyp, Ostium secundum) — die am besten untersuchte Assoziation
- Andere Erkrankungen mit Volumenbelastung des rechten Ventrikels (bestimmte angeborene Herzfehler)
- Wurde bei einem Teil gesunder Personen als isolierter Befund beschrieben — ist kein streng spezifisches Zeichen
Differenzialdiagnose
- Inkompletter Rechtsschenkelblock (IRBBB) — charakterisiert durch eine typische rsR'/rSR'-Morphologie vorwiegend in V1–V2 und eine QRS-Dauer von unter 120 ms (der genaue untere Schwellenwert hängt von der verwendeten Klassifikation ab); das Crochetage kann mit einem inkompletten RBBB kombiniert sein, die Unterscheidung erfolgt anhand der Lokalisation der Einkerbung und der allgemeinen QRS-Morphologie und nicht durch gegenseitigen Ausschluss.
- Normaler Variantenstatus der QRS-Verschwantung — feine Einkerbungen des QRS ohne klare Lokalisation in den inferioren Ableitungen und ohne klinischen Kontext einer Rechtsherzbelastung
- Chatterjee-Phänomen (kardiales Gedächtnis) — T-Wellen-Veränderungen nach Episoden einer ventrikulären Stimulation oder Aberration, keine R-Zacken-Einkerbung
- Registrierartefakt (Muskelzittern, 50-Hz-Netzstörung) — unregelmäßige feine Schwingungen über die gesamte Kurve, keine stabile, reproduzierbare Einkerbung der R-Zacke
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Crochetage ist für sich genommen nicht lebensbedrohlich und erfordert keine Notfallmaßnahmen. Seine praktische Bedeutung liegt darin, als „Hinweis“ für die gezielte Suche nach einem Vorhofseptumdefekt zu dienen, insbesondere bei jungen Patienten mit unerklärlicher Dyspnoe, verminderter Belastungstoleranz oder zufällig entdeckten EKG-Veränderungen (inkompletter Rechtsschenkelblock, Zeichen der Rechtsherzbelastung, Rechtsvorhofbelastung).
Beim Nachweis eines Crochetages in den inferioren Ableitungen sollte der Arzt folgende Schritte unternehmen:
- das gesamte EKG auf andere Zeichen einer Rechtsherzbelastung untersuchen (P pulmonale, Reha-Vorhofbelastung, inkompletter Rechtsschenkelblock, Rechtsherz-Lagetyp)
- eine Echokardiographie veranlassen, um einen Vorhofseptumdefekt auszuschließen und die Dimensionen der rechten Herzhöhlen zu beurteilen
- berücksichtigen, dass das Fehlen eines Crochetages einen Vitium nicht ausschließt und das Vorhandensein ohne Vitium bei manchen Personen möglich ist; das Zeichen wird als zusätzlicher und nicht als eigenständiger diagnostischer Kriterium verwendet und kann ohne Widerspruch zum Diagnose mit einem inkompletten RBBB kombiniert sein
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Das Crochetage mit der r'-Spaltung in V1–V2 bei einem inkompletten Rechtsschenkelblock verwechseln
- Annehmen, dass das Vorliegen eines inkompletten RBBB ein Crochetage automatisch ausschließt — beide Zeichen können koexistieren
- Artefakte oder Aufzeichnungsrauschen für eine echte Einkerbung halten
- Die Diagnose eines ASD ausschließlich auf Basis eines Crochetages ohne Echokardiographie stellen
- Annehmen, dass eine Einkerbung in nur einer inferioren Ableitung kein Crochetage sein kann — dies verringert zwar die Sensitivität des Befunds, obwohl die Verbreitung über mehrere Ableitungen die Spezifität erhöht
- Nach einem Crochetage bei schlechter Aufzeichnungsqualität oder geringer Verstärkung suchen, wenn die feine Einkerbung physisch nicht sichtbar ist
1. In welchen Ableitungen wird nach dem Crochetage-Zeichen gesucht?
Das Crochetage wird in den inferioren Ableitungen II, III und aVF gesucht; die Einkerbung kann in einer oder mehreren von ihnen vorhanden sein, wobei das Vorhandensein in zwei bis drei Ableitungen die Spezifität erhöht.
2. Mit welchem angeborenen Herzfehler ist das Crochetage-Zeichen am besten untersucht?
Das Crochetage-Zeichen ist als EKG-Marker beschrieben, der mit einem Vorhofseptumdefekt (meist vom Sekundumtyp) assoziiert ist.
3. Stimmt es, dass das Crochetage und ein inkompletter RBBB einander ausschließende Befunde sind?
Das Crochetage (R-Einkerbung in II, III, aVF) kann gemeinsam mit einem inkompletten RBBB (rsR' in V1–V2) auftreten; die Differenzierung erfolgt anhand von Lokalisation und Morphologie und nicht durch gegenseitigen Ausschluss.
Häufig gestellte Fragen
Was ist das Crochetage-Zeichen im EKG?
Es handelt sich um eine persistierende Einkerbung der R-Zacke in einer oder mehreren inferioren Ableitungen (II, III, aVF), meist bei schmalem oder mäßig verbreitertem QRS-Komplex. Das Vorhandensein in mehreren inferioren Ableitungen macht den Befund spezifischer, ist jedoch für die Definition des Zeichens selbst nicht zwingend erforderlich. Das Zeichen kann mit einem inkompletten RBBB kombiniert sein, weshalb diese Befunde nicht als einander ausschließend betrachtet werden sollten. Es ist als EKG-Marker beschrieben, der mit einem Vorhofseptumdefekt assoziiert ist.
Ist das Crochetage-Zeichen gefährlich?
Das Merkmal an sich ist nicht gefährlich und verursacht keine Symptome. Seine Bedeutung liegt darin, dass es auf eine Volumenbelastung der rechten Herzhöhle hinweisen kann, beispielsweise bei einem Vorhofseptumdefekt, der weiter abgeklärt werden sollte.
Wie unterscheidet man das Crochetage-Zeichen von einem incompleten Rechtsschenkelblock?
Das Crochetage-Zeichen ist eine Einkerbung (Notch) im R-Zack in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF); ein Nachweis in zwei oder mehr dieser Ableitungen erhöht die Spezifität. Ein incompleter Rechtsschenkelblock zeigt die typische terminale rsR'/rSR'-Morphologie in den rechten Brustwandableitungen V1–V2. Diese Befunde können im selben EKG gemeinsam auftreten.
Bei welchem Vitium cordis tritt das Crochetage-Zeichen am häufigsten auf?
Am besten untersucht ist der Zusammenhang mit dem Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp (Ostium secundum). Bei Nachweis des Zeichens ist es ratsam, den Patienten zu einer Echokardiographie zu überweisen.
Kann man das Crochetage-Zeichen bei einem gesunden Menschen sehen?
Ja, vereinzelte Fälle von R-Zack-Einkerbungen kommen auch ohne strukturelle Herzerkrankung vor, weshalb das Merkmal als zusätzliches und nicht als eigenständiges diagnostisches Kriterium genutzt wird.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009 (allgemeine Prinzipien der EKG-Messung; Kriterien zur Prävalenz des Crochetage-Zeichens in den inferioren Ableitungen basieren auf einzelnen klinischen Studien zu VSD/ASD und können zwischen den Arbeiten variieren)
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.