EKG-Kriterien
- Es gibt keine direkten EKG-Kriterien für die versteckte Überleitung — die Diagnose wird indirekt über den Effekt auf den nächsten Komplex gestellt.
- Verlängerung des PQ-Intervalls des Sinusimpulses, der auf eine erkennbare Extrasystole oder eine blockierte Vorhofextrasystole folgt, ohne andere Ursache.
- Bei Vorhofflimmern wird das PQ-Intervall nicht gemessen (es gibt keine diskreten P-Zacken); die ausgeprägt unregelmäßige Ventrikelantwort lässt sich teilweise durch mehrfache versteckte Überleitungen von Vorhofimpulsen in den AV-Knoten erklären, jedoch beweist die RR-Unregelmäßigkeit allein diesen Mechanismus nicht — dazu tragen sowohl die dekrementellen Eigenschaften des AV-Knotens als auch Medikamente bei.
- Die blockierte F-Welle beim Vorhofflattern ist im EKG sichtbar, geht aber mit keinem QRS-Komplex einher — dies ist ein Zeichen der blockierten AV-Überleitung als solcher; ein nicht fixiertes F:QRS-Verhältnis (anstelle eines stabilen 2:1, 3:1) kann die Folge einer versteckten Überleitung von F-Wellen in den AV-Knoten sein, aber auch das Resultat einer normalen Variabilität der AV-Knoten-Leitfähigkeit und der Wirkung von Medikamenten.
- Aberrierende Überleitung des nächsten Sinus- oder supraventrikulären Impulses nach einer Extrasystole (Ashman-Phänomen bei entsprechender Sequenz der RR-Zyklen).
- Unregelmäßigkeit des Ventrikulärrhythmus beim Vorhofflattern ohne konstantes AV-Überleitungsverhältnis (z. B. anstelle eines strengen 2:1 ein Wechsel von 2:1/3:1/4:1); als Folge einer versteckten Überleitung ist dies nur bei Analyse der konkreten Sequenz von F-Wellen und Ventrikelantworten zu werten, nicht anhand der Unregelmäßigkeit allein.
- Die retrograde versteckte Überleitung einer ventrikulären Extrasystole in den AV-Knoten kann einen Block oder eine PQ-Verlängerung des nächsten Sinusimpulses verursachen; dies ist von der verkürzten postextrasystolischen Pause zu unterscheiden, die mit dem retrograden Neustart des Sinusknotens zusammenhängt.
- Das Verschwinden der Delta-Welle beim WPW-Syndrom nach einer ventrikulären Extrasystole, die retrograd in die akzessorische Bahn eingedrungen ist und diese temporär refraktär gemacht hat.
Wie es im EKG aussieht
Eine versteckte Überleitung hat keine eigene grafische Darstellung in der Kammer, in die der Impuls nicht geleitet wird. Der ursprüngliche Impuls selbst kann dabei sichtbar sein — beispielsweise führt eine blockierte Vorhofextrasystole zu einer deformierten P′-Zacke, und eine ventrikuläre Extrasystole erzeugt einen eigenen breiten QRS-Komplex. Versteckt ist das Ausbleiben der erwarteten Weiterleitung dieses Impulses oder dessen Einfluss auf den nächsten Komplex. Die Diagnose wird anhand der Anomalie des nachfolgenden Ereignisses gestellt.
Typische Muster:
| Situation | Was im EKG zu sehen ist |
|---|---|
| Ventrikuläre Extrasystole (VES) | Der QRS-Komplex der VES ist sichtbar; ihr Impuls wird retrograd in den AV-Knoten versteckt übergeleitet und macht diesen refraktär — die nächste Sinus-P-Zacke wird blockiert oder mit verlängertem PQ übergeleitet. |
| Vorhofflattern | Die F-Wellen sind regelmäßig und stets sichtbar; bei einem nicht fixierten F:QRS-Verhältnis dringen einige F-Wellen versteckt in den AV-Knoten ein und verändern dessen Refraktärzeit. Eine solche Leitfähigkeitsvariabilität kann auch die Folge gewöhnlicher Schwankungen der AV-Knoten-Leitfähigkeit sein, nicht nur einer versteckten Überleitung. |
| Blockierte atriale Extrasystole | Die Extrasystole selbst ist als deformierte P′-Zacke ohne nachfolgenden QRS-Komplex sichtbar; das nachfolgende Sinus-PQ kann infolge der versteckten Überleitung der Extrasystole in den AV-Knoten verlängert sein. |
| Vorhofflimmern | Es gibt keine diskreten P-Zacken, das PQ-Intervall ist nicht messbar. Die ausgeprägte RR-Unregelmäßigkeit lässt sich teilweise durch multiple versteckte Überleitungen von Flimmerwellen in den AV-Knoten erklären, die dessen Refraktärzeit verändern, aber selbst nicht bis zu den Ventrikeln vordringen; die RR-Unregelmäßigkeit allein reicht nicht aus, um diesen Mechanismus nachzuweisen. |
| WPW | Der QRS-Komplex der ventrikulären Extrasystole ist sichtbar; ihr Impuls wird retrograd in die akzessorische Bahn übergeleitet und macht diese refraktär — der nächste Sinuskomplex wird vorübergehend nur über den AV-Knoten, ohne Delta-Welle, übergeleitet. |
Wichtig: Das Phänomen selbst wird nicht als eigene Zacke registriert, sondern als eine auf den ersten Blick unerklärliche Veränderung des Intervalls oder der Überleitung in der Nähe eines sichtbaren vorangegangenen Impulses.
Mechanismus
Der AV-Knoten (und seltener andere Abschnitte des Reizleitungssystems — His-Bündel-Schenkel, akzessorische Bahnen) ist in der Lage, einen Impuls partiell zu leiten — bis zu einer bestimmten Tiefe des Gewebes, ohne den Austritt in die Ventrikel oder Vorhöfe. Eine solche inkomplette Überleitung bewirkt eine lokale Depolarisation des erregten Abschnitts und macht diesen für einige Zeit refraktär, obwohl der Impuls selbst nicht weiter vordringt und in dieser Kammer keinen Komplex erzeugt.
Der nächste Impuls wird beim Treffen auf dieses partiell refraktäre Gewebe langsamer geleitet (Verlängerung des PQ-Intervalls) oder komplett blockiert (Ausfall eines Komplexes) bzw. aberrierend geleitet, falls das His-Purkinje-System betroffen ist. Dieser Mechanismus erklärt, warum die AV-Überleitung bei Vorhoftachyarrhythmien (Vorhofflimmern, Flattern) chaotisch wirkt, obwohl das AV-Leitungsgewebe strukturell nicht geschädigt ist.
Ursachen
- Ventrikuläre Extrasystolie (retrograde versteckte Überleitung in den AV-Knoten)
- Vorhofflimmern (multiple versteckte Überleitung von Flimmerwellen)
- Vorhofflattern (nicht fixiertes F:QRS-Verhältnis anstelle einer stabilen Frequenz)
- Blockierte atriale Extrasystole
- WPW-Syndrom mit ventrikulärer Extrasystole, die die akzessorische Bahn retrograd blockiert
- Parasystolie (versteckte Interaktion des Parazentrums mit dem Grundrhythmus)
Differenzialdiagnose
- Echter AV-Block II. Grades — das Muster hängt vom Typ ab: bei Mobitz I verlängert sich das PQ-Intervall vor dem Ausfall progressiv (Wenckebach-Periodik), bei Mobitz II ist das PQ-Intervall bis zum plötzlichen Ausfall konstant, ein 2:1-Block und höhergradige Blöcke mit eigenem Bild sind möglich. Eine versteckte Überleitung wird vermutet, wenn ein nachweisbarer Zusammenhang zwischen dem Ausfall oder der PQ-Verlängerung und einem konkreten vorausgehenden erkennbaren Ereignis (Extrasystole, Flimmer-/Flatternwelle) besteht; die Diagnose darf nicht allein auf das Vorhandensein oder Fehlen von Regelmäßigkeit gestützt werden, da auch die versteckte Überleitung wiederkehrende Muster erzeugen kann.
- Schrittmacher-Erkennungsstörung (Undersensing) — bei Patienten mit Schrittmacher wird die Unregelmäßigkeit der Stimulation durch die Gerätefunktion erklärt und nicht durch eine versteckte Überleitung; es müssen die Schrittmachermarkierungen überprüft werden.
- Ashman-Phänomen — aberrierende Überleitung, gewöhnlich im Sinne eines Schenkelblocks, die in einem kurzen Zyklus auftritt, dem ein langer Zyklus vorausging (Unterschied in der Refraktärzeit der Schenkel in Abhängigkeit vom vorherigen RR-Intervall); der Mechanismus ist ein anderer (kein blockierter Impuls, sondern eine Veränderung der Schenkelrefraktärzeit), aber klinisch können beide Phänomene kombiniert auftreten und sich gegenseitig verstärken.
- Sinusarrhythmie oder Schrittmacher-Migration — hierbei verändert sich der Schrittmacher selbst oder die Frequenz des Sinusknotens und nicht die Überleitung durch den AV-Knoten.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die versteckte Überleitung ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein elektrophysiologisches Phänomen, das eine scheinbare Rhythmusunregelmäßigkeit erklärt. Dennoch kann sie klinische Folgen haben: Pausen und eine ausgeprägte Bradykardie begünstigen sowie den wahren Grad eines AV-Blocks maskieren, weshalb die Bedeutung stets im Kontext der zugrundeliegenden Arrhythmie und des Patientenzustands bewertet wird.
Für den Arzt ist es wichtig, sie zu erkennen, um:
- keine Fehldiagnose eines echten AV-Blocks zu stellen, wo die Unregelmäßigkeit der Ventrikelantwort bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern teilweise durch die versteckte Überleitung von Wellen in den AV-Knoten erklärt wird (dies ist einer der Mechanismen für eine variable Antwort, aber nicht der einzige);
- Pausen und die PQ-Verlängerung nach erkennbaren Extrasystolen korrekt als reguläres und nicht als pathologisches Phänomen zu interpretieren;
- bei Verdacht auf einen begleitenden höhergradigen oder vollständigen AV-Block die Frequenz und Regelmäßigkeit des Ventrikulärrhythmus, das Vorhandensein von Pausen, einen Ersatzrhythmus und den klinischen Kontext (Synkope, Bradykardie) zu bewerten, ohne alles auf eine versteckte Überleitung zu schieben; bei Bedarf ein Holter-Monitoring und bei Indikation eine EPU durchzuführen.
Das Phänomen erfordert keine eigenständige Behandlung — das Vorgehen wird durch die zugrundeliegende Arrhythmie bestimmt (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, ventrikuläre Extrasystolie, WPW).
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Jede Unregelmäßigkeit des Ventrikulärrhythmus beim Vorhofflattern als Zeichen eines echten AV-Blocks zu werten, ohne den Beitrag der versteckten Überleitung und der normalen Variabilität der AV-Knoten-Leitfähigkeit zu berücksichtigen.
- Zu versuchen, das PQ-Intervall bei Vorhofflimmern zu messen — es gibt keine diskreten P-Zacken, das Intervall ist nicht definierbar; bewertet werden müssen Frequenz und Regelmäßigkeit der Ventrikelantwort.
- Ein verlängertes PQ-Intervall nach einer Extrasystole als AV-Block I. Grades anzusehen, ohne die Verbindung zum vorherigen Schlag zu überprüfen.
- Eine blockierte Vorhofextrasystole (deformierte P′-Zacke ohne QRS) zu übersehen und die Pause als Sinuspause einzustufen.
- Vergessen, dass das Verschwinden der Delta-Welle bei WPW nach einer Ventrikuläre Extrasystole vorübergehend sein kann (retrograde versteckte Überleitung in eine akzessorische Bahn) und kein Zeichen für das Verschwinden der Bahn selbst ist.
1. Was ist typisch für eine versteckte Überleitung im EKG?
Die versteckte Überleitung erzeugt kein sichtbares Zeichen in der Herzkammer, die der Impuls nicht erreicht – sie wird anhand ihres Einflusses auf die Überleitung des nächsten Impulses beurteilt.
2. Welcher Mechanismus begünstigt ein unfixes Verhältnis der F-Wellen und QRS-Komplexe bei Vorhofflattern?
F-Wellen, die nicht auf die Ventrikel übergeleitet werden, können versteckt in den AV-Knoten eindringen und dessen Refraktärzeit verändern, was neben den üblichen Schwankungen der AV-Knoten-Leitfähigkeit zur Variabilität der AV-Überleitung beiträgt.
3. Wie ist die Überleitung bei Vorhofflimmern im Zusammenhang mit der versteckten Überleitung richtig zu beurteilen?
Bei Vorhofflimmern gibt es keine diskreten P-Wellen, daher wird das PQ-Intervall nicht gemessen; eine mehrfache versteckte Überleitung von Flimmerwellen in den AV-Knoten wird anhand des Charakters des ventrikulären Rhythmus beurteilt.
Häufig gestellte Fragen
Wie erkennt man eine versteckte Überleitung im Standard-EKG, wenn sie selbst unsichtbar ist?
Anhand indirekter Zeichen: unerwartete Verlängerung des PQ-Intervalls, Ausfall eines Komplexes oder Aberration, die unmittelbar nach einer erkennbaren Extrasystole, Flatternwelle oder blockierten atrialen Extrasystole auftreten. Bei Vorhofflimmern beurteilt man nicht das PQ-Intervall, sondern den Charakter der ventrikulären Antwort.
Ist eine versteckte Überleitung gefährlich?
Das Phänomen selbst ist eine normale Eigenschaft des Reizleitungssystems und keine eigenständige Erkrankung. Es kann jedoch Pausen und Bradykardie begünstigen sowie das wahre Ausmaß eines AV-Blocks maskieren. Daher wird das Risiko durch die zugrundeliegende Arrhythmie (z. B. hohe Ventrikelfrequenz bei Vorhofflimmern oder WPW) und den klinischen Kontext bestimmt, nicht durch die versteckte Überleitung als solche.
Worin unterscheidet sich die versteckte Überleitung von einem AV-Block II. Grades?
Es wird nicht das Vorhandensein einer Gesetzmäßigkeit an sich verglichen, sondern der Zusammenhang mit einem konkreten vorhergehenden Impuls: Bei einer versteckten Überleitung wird die Verlängerung des PQ-Intervalls oder der Ausfall eines Komplexes durch ein erkennbares vorhergehendes Ereignis (Extrasystole, Flimmer-/Flatternwelle) erklärt, nach dem die weitere Impulsüberleitung gerade nicht stattfand. Bei einem echten AV-Block entspricht das Muster seinem Typ (Mobitz I, Mobitz II, 2:1, hochgradig) und ist unabhängig von einem solchen vorhergehenden Impuls.
Kann die versteckte Überleitung die akzessorische Bahn bei WPW beeinflussen?
Ja, eine ventrikuläre Extrasystole kann retrograd versteckt in eine akzessorische Bahn übergeleitet werden und diese vorübergehend refraktär machen – der nächste Sinuskomplex wird dann ausschließlich über den AV-Knoten ohne Delta-Welle geleitet, was manchmal fälschlicherweise als Verschwinden der Bahn interpretiert wird.
Muss eine versteckte Überleitung isoliert behandelt werden?
Nein, behandelt werden muss die zugrundeliegende Erkrankung (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, häufige ventrikuläre Extrasystolie, WPW-Syndrom) und nicht das Phänomen der versteckten Überleitung selbst.
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Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.