EKG-Kriterien
- Vorzeitige P-Welle – tritt früher als der erwartete Sinus-P auf, deformiert die T-Welle des vorherigen Komplexe oder überlagert sie
- Die Morphologie von P unterscheidet sich gewöhnlich vom Sinus-P, jedoch kann der Unterschied minimal oder nicht eindeutig sein; ausschlaggebend sind das vorzeitige Auftreten und der Zusammenhang mit der T-Wellen-Deformation
- Nach dem ektopischen P fehlt der QRS-Komplex – der Impuls ist im AV-Leitungssystem blockiert, am häufigsten auf Höhe des AV-Knotens, bisweilen tiefer
- Die Pause nach dem blockierten P ist meist nicht kompensatorisch und variabel; ihre Dauer an sich bestätigt oder widerlegt eine blockierte atriale Extrasystole nicht
- Suche nach einem versteckten P in der T-Welle – es wird sorgfältig auf eine leichte Deformation, Einziehung oder Zusammendrückung der T-Welle vor der Pause geachtet; man beginnt häufig bei II und V1, analysiert jedoch alle verfügbaren Ableitungen
- Die PP-Intervall-Vervielfachung – ist nur ein Hilfsmerkmal; das Fehlen einer Vervielfachung stützt die Diagnose einer blockierten Extrasystole, bei einer nicht eindeutigen vorzeitigen P-Welle bleibt die Diagnose jedoch wahrscheinlichkeitshalber
Wie es im EKG aussieht
Der Schlüsselfund ist eine Rhythmuserweiterung, die auf den ersten Blick wie eine Sinuspause oder ein AV-Block aussieht, bei genauerer Analyse der T-Welle vor der Pause jedoch eine zusätzliche Auswölbung oder Zacke zeigt – dies ist die blockierte P-Welle.
Reihenfolge der Analyse:
| Element | Worauf wir achten |
|---|---|
| T-Welle vor der Pause | Deformation, Doppelgipfligkeit, leichte Verschmälerung im Vergleich zu anderen T-Wellen derselben Ableitung |
| Form des ektopischen P | unterscheidet sich oft in Polarität oder Achse vom Sinus-P, kann aber ähnlich sein |
| PQ-Intervall | bei einer übergeleiteten atrialen Extrasystole kann PR aufgrund verlangsamter Leitung durch den teilweise refraktären AV-Knoten verlängert sein; auch eine intraventrikuläre Aberration mit verändertem QRS ist möglich. Bei vollständigem Block kann PR nicht beurteilt werden – QRS fehlt |
| QRS nach ektopischem P | fehlt vollständig |
| Pause | oft kein Vielfaches des PP-Intervalls, aber dieses Merkmal reicht nicht aus; es ist erforderlich, die vorzeitige P-Welle in der T-Welle zu finden und die Regelmäßigkeit des Sinusrhythmus zu bewerten |
Es wird nach einer T-Deformation vor der Pause gesucht, oft beginnend in den Ableitungen II und V1, wobei die optimale Ableitung von der Morphologie des ektopischen P und dem Hintergrund-T in der jeweiligen Aufzeichnung abhängt – es gibt keine universell „beste“ Ableitung. Alle verfügbaren Ableitungen einschließlich langer Rhythmusstrecken werden analysiert; bei Bedarf werden Vergrößerung und Filter mit Vorsicht eingesetzt. Der Vergleich mehrerer Zyklen hintereinander (mehrere Ableitungen oder eine lange Aufzeichnung in einer Ableitung) erleichtert die Suche: Die T-Form in „normalen“ und „verdächtigen“ Zyklen muss abgeglichen werden.
Mechanismus
Eine atriale Extrasystole entsteht aus einem ektopischen Fokus im Vorhof und breitet sich anterograd zum AV-Knoten aus, früher als der nächste Sinusimpuls erwartet worden wäre. Kommt der ektopische Impuls sehr früh, gerät er in das refraktäre oder teilweise refraktäre AV-Leitungssystem und wird blockiert, am häufigsten auf Höhe des AV-Knotens, manchmal tiefer. In diesem Zustand ist das Gewebe nicht in der Lage, einen neuen Impuls weiterzuleiten – er erlischt im AV-Knoten, und es entsteht keine ventrikuläre Antwort. Je früher im Zyklus die Extrasystole auftritt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer Blockade; sehr frühe atriale Extrasystole blockieren häufiger als spätere, die es schaffen, verzögert (verlängertes PR) oder mit intraventrikulärer Aberration durchzugehen. Die blockierte Extrasystole kann den Sinusknoten depolarisieren und zurücksetzen, weshalb die postextrasystolische Pause von unterschiedlicher Dauer sein kann.
Ursachen
- Organische Vorhoferkrankung: linksatriale Dilatation, Kardiosklerose, Myokarditis
- Koronare Herzkrankheit
- Arterielle Hypertonie mit Vorhofremodeling
- Klappenvitien, insbesondere Mitralklappenfehler
- Elektrolytstörungen
- Koffein-, Alkohol-, Nikotinüberschuss
- Thyreotoxikose
- Vegetative Einflüsse, Stress, Schlafmangel
- Gelegentlich bei gesunden Menschen ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Sinoatrialer Block II. Grades – dabei fehlt der erwartete Sinus-P-QRS-Komplex, und die Pause ist bei stabilem Sinusrhythmus gewöhnlich ein Vielfaches des Basis-PP-Intervalls; bei einer blockierten Extrasystole wird nach einem vorzeitigen P gesucht, das oft in T verborgen ist. Bei Unklarheit ist nur eine wahrscheinlichkeitshafte Diagnose möglich
- AV-Block II. Grades (Mobitz Typ II) – hier ist das Sinus-P an seinem gewohnten Ort mit normaler Morphologie sichtbar, wird aber nicht übergeleitet; bei der blockierten Extrasystole ist das P vorzeitig und unterscheidet sich oft in der Form
- Sinuspause oder Sinusarrest – das Fehlen eines nachweisbaren vorzeitigen P stützt eine Sinuspause, aber im Zweifelsfall ist eine Analyse aller Ableitungen und eine längere Aufzeichnung erforderlich
- Junktionale Extrasystole mit retrograder P-Welle – das retrograde P kann in den unteren Ableitungen (II, III, aVF) negativ sein und vor, innerhalb oder nach dem QRS liegen; es ist oft im QRS-Komplex oder ST-Segment vollständig verborgen, und sein Fehlen im Oberflächen-EKG schließt die Diagnose nicht aus. Für eine blockierte atriale Extrasystole sind ein vorzeitiges P, das oft in der T-Welle des vorherigen Komplexes verborgen ist, und das Fehlen des nachfolgenden QRS typischer
- Nicht übergeleitete atriale Extrasystole und Artefakt – werden durch die Synchronizität der Veränderungen in benachbarten Ableitungen, das Vorhandensein oder Fehlen einer entsprechenden Isoliniend-Verschiebung sowie die Erhaltung der physiologischen Morphologie und P-Reihenfolge unterschieden; die bloße Wiederholbarkeit der Deformation in ähnlichen Zykluspositionen bestätigt die Diagnose nicht, da auch Artefakte sich wiederholen können
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine isolierte blockierte atriale Extrasystole ist in der Regel gutartig und erfordert keine spezifische Behandlung. Bei häufigen oder symptomatischen Episoden, langen Pausen oder dem Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung sind eine Ursachenabklärung und das klinische Vorgehen erforderlich. Die klinische Relevanz des Befundes liegt in der korrekten Interpretation der Pause: Die Fehlinterpretation als AV-Block oder Sick-Sinus-Syndrom führt zu unnötigen Untersuchungen oder Überdiagnostik von Leitungsstörungen, während der umgekehrte Fehler dazu führt, dass eine echte Bradykardie oder Leitungsstörung unter dem Deckmantel einer Extrasystolie übersehen wird.
Der Arzt sollte: die Morphologie der T-Welle in der Pause sorgfältig mit benachbarten Zyklen vergleichen, im Zweifelsfall einen Langzeit-Rhythmusstreifen aufzeichnen oder eine Langzeit-EKG-Überwachung durchführen, die Häufigkeit der atrialen Extrasystolie insgesamt bewerten (einzeln, häufig, in Salven), bei häufigen Extrasystolen oder Symptomen nach einer strukturellen Ursache (Echokardiographie) suchen, und bei erstmalig entdeckten Ektopien Schilddrüsenfunktion und Elektrolyte überprüfen. Häufige atriale Extrasystolen, einschließlich Episoden mit Blockierung, erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern in der Zukunft und erfordern eine Überwachung.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Pause wird als sinoatrialer Block interpretiert, ohne nach einem deformierten T zu suchen
- Die Pause wird als AV-Block II. Grades interpretiert, obwohl am erwarteten Ort gar kein Sinus-P vorhanden ist
- Die T-Wellen-Deformation wird als Artefakt oder Rauschen angesehen, ohne sie mit benachbarten Zyklen abzugleichen und ohne die Synchronizität der Veränderungen in verschiedenen Ableitungen zu beurteilen
- Die Beurteilung des PP-Intervall-Vielfachen wird als absolutes Kriterium verwendet, ohne die Variabilität des Sinusrhythmus und den Einfluss der Extrasystole auf den Sinusknoten zu berücksichtigen
- Die Suche nach häufigen atrialen Extrasystolen im übrigen Teil der Aufzeichnung wird ignoriert, was die klinische Relevanz des Befundes verändert
- Die Analyse wird nur in II und V1 durchgeführt, ohne andere Ableitungen und die Langzeitaufzeichnung zu prüfen
1. Welches EKG-Merkmal ist für die blockierte atriale Extrasystole am typischsten?
Das Hauptmerkmal ist ein vorzeitiges ektopisches P, das sich auf das T aufsetzt, wonach kein QRS-Komplex erscheint.
2. Warum wird der ektopische atriale Impuls im AV-Knoten blockiert?
Der frühe Impuls gerät in das refraktäre oder teilweise refraktäre AV-Leitungssystem und wird blockiert, meist auf Höhe des AV-Knotens.
3. Worin unterscheidet sich die Pause bei einer blockierten atrialen Extrasystole von der Pause bei einem sinoatrialen Block II. Grades?
Die Kombination aus einer vorzeitigen, in der T-Welle verborgenen P-Welle und einer Pause, die oft nicht dem erwarteten Sinuszyklus entspricht, ist ein unterstützendes, aber kein absolutes Kriterium für eine blockierte Extrasystole. Bei einem SA-Block ist die Pause bei stabilem Sinusrhythmus in der Regel ein Vielfaches des PP-Intervalls, und es ist keine überzeugende vorzeitige P-Welle nachzuweisen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine blockierte supraventrikuläre Extrasystole von einem sinoatrialen Block?
Bei einer blockierten Extrasystole ist vor der Pause eine deformierte, vorzeitige P-Welle zu erkennen, die sich der T-Welle des vorherigen Komplexes überlagert. Bei einem sinoatrialen Block II. Grades fehlt der erwartete Sinus-P-QRS-Komplex, und die Pause ist bei stabilem Sinusrhythmus in der Regel ein Vielfaches des Basis-PP-Intervalls. Bei einer nicht eindeutigen vorzeitigen P-Welle oder unklarer Kriterien für die Pausenlänge ist eine Langzeitregistrierung erforderlich.
Ist eine blockierte supraventrikuläre Extrasystole gefährlich?
Normalerweise ist eine einzelne blockierte supraventrikuläre Extrasystole nicht lebensbedrohlich, aber die klinische Bedeutung hängt von der Häufigkeit, der Dauer der Pausen, den Symptomen und der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab. Häufige atriale Ektopien können ein Marker für eine Erkrankung der Vorhöfe sein und dem Vorhofflimmern vorausgehen.
Ist bei einer blockierten supraventrikulären Extrasystole eine Behandlung erforderlich?
Bei isolierten, symptomfreien Extrasystolen ist keine spezifische Behandlung erforderlich. Bei häufigen Ektopien, langen Pausen oder begleitenden Beschwerden werden die Ursachen evaluiert (Elektrolyte, Schilddrüse, Herzanatomie) und es wird über eine Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung entschieden.
Warum wird eine Extrasystole nicht auf die Ventrikel übergeleitet?
Der Impuls trifft sehr früh ein, wenn sich das AV-Leitungssystem nach der vorherigen Kontraktion noch in der refraktären oder partiell refraktären Phase befindet, und kann den neuen Impuls nicht weiterleiten. Die Blockierung tritt meist auf Höhe des AV-Knotens auf, gelegentlich auch tiefer.
Wo im EKG sucht man nach einer blockierten supraventrikulären Extrasystole?
Die der jeweiligen Pause vorausgehende T-Welle muss genau betrachtet werden. Man beginnt oft mit den Ableitungen II und V1, wo zusätzliche Deformierungen oder Einkerbungen, die auf eine versteckte P-Welle hinweisen, meist leichter zu erkennen sind, wobei die optimale Ableitung jedoch vom jeweiligen EKG abhängt. Alle verfügbaren Ableitungen und der lange Rhythmusstreifen müssen überprüft werden.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.