EKG-Kriterien
- Kammerrhythmus regelmäßig; HF meist 140–160/min (häufig um 150/min), je nach Vorhoffrequenz ist ein Bereich von ca. 120–200/min möglich
- Frequenz der F-Wellen meist 240–400/min, häufiger 250–350/min (beim typischen Flattern um 300/min)
- In II, III, aVF – sägezahnartige F-Wellen, beim typischen Flattern oft kontinuierlich, ohne Rückkehr zur isoelektrischen Linie dazwischen
- Auf jeden QRS-Komplex kommen 2 F-Wellen: eine ist vor dem QRS sichtbar, die zweite ist im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen
- Das F-F-Intervall ist konstant und exakt doppelt so kurz wie das R-R-Intervall
- QRS-Komplex schmal (sofern kein Schenkelblock oder eine aberrante Überleitung vorliegt), Breite unter 120 ms
- In V1 sind die F-Wellen meist positiv oder biphasisch, beim typischen istzmusabhängigen Vorhofflattern im Uhrzeigersinn bzw. gegen den Uhrzeigersinn – negativ in II, III, aVF und positiv in V1
- Bei stabiler, regelmäßiger Schmal-QRS-Tachykardie unter Monitoring können Vagomanöver oder Adenosin die AV-Überleitung vorübergehend weiter blockieren (z. B. auf 4:1) und helfen, versteckte F-Wellen sichtbar zu machen; das Ausbleiben dieses Effekts schließt ein Flattern nicht aus
Wie es im EKG aussieht
Im Oberflächen-EKG beim Vorhofflattern 2:1 fehlt die gewohnte P-Welle – stattdessen wird die Vorhofaktivität durch F-Wellen (von Flutter) repräsentiert. Beim typischen Flattern bilden sie oft ein kontinuierliches Sägezahnmuster ohne Rückkehr zur isoelektrischen Linie; bei atypischen Formen kann das Bild abweichen, einschließlich isoelektrischer Intervalle zwischen den Wellen. Am besten sind F-Wellen in den Ableitungen II, III, aVF und V1 zu erkennen.
Bei einem Überleitungsverhältnis von 2:1 geht im EKG jeder zweiten F-Welle ein QRS-Komplex voraus (bzw. umgekehrt), wobei eine F-Welle gut sichtbar ist und die zweite in den QRS-Komplex oder das ST-Segment/die T-Welle fällt und maskiert wird. Aus diesem Grund kann der Rhythmus auf den ersten Blick wie eine gewöhnliche Sinustachykardie mit einer Frequenz meist um 150/min wirken – dies ist eine der häufigsten diagnostischen Fallen.
Wichtiger Diagnosehinweis: Bei einem stabil regelmäßigen Rhythmus mit einer HF im Bereich von 140–160/min (und erst recht von 120–200/min ohne deutliche Sinus-P-Wellen) muss gezielt nach der zweiten F-Welle gesucht werden – achten Sie auf die Form der T-Welle (leichte Einziehung, „Höcker“ am ab- oder aufsteigenden Schenkel) oder auf den Beginn des QRS-Komplexes.
| Parameter | Bedeutung |
|---|---|
| F-Wellen-Frequenz | meist 240–400/min, häufiger 250–350/min (typisch ~300/min) |
| QRS-Frequenz | meist um 150/min, Bereich von 120–200/min möglich (die Hälfte der F-Wellen-Frequenz) |
| F:QRS-Verhältnis | 2:1, konstant |
| QRS-Breite | meist schmal, <120 ms |
Der QRS-Komplex ist dabei schmal, sofern kein begleitender Schenkelblock oder eine frequenzabhängige Aberration vorliegt.
Mechanismus
Dem typischen Vorhofflattern liegt eine Kreisbewegung der Erregungswelle (Makro-Reentry) um den Trikuspidalklappenring zugrunde, die zwingend den cavotrikuspidalen Isthmus passiert. Die Vorhöfe erregen sich sehr schnell und rhythmisch, meist mit einer Frequenz von 240–400 pro Minute, häufiger 250–350/min, was beim typischen Flattern zu dem kontinuierlichen Sägezahnmuster ohne isoelektrische Linie zwischen den Wellen führt; dieser Bereich ist variabel und dient für sich genommen nicht als alleiniges Diagnosekriterium.
Der AV-Knoten ist physiologisch nicht in der Lage, all diese Impulse zu den Ventrikeln zu leiten, und fungiert als Filter, der nur einen Teil davon durchlässt. Bei einem 2:1-Verhältnis leitet der AV-Knoten exakt jeden zweiten Impuls, und die Ventrikel kontrahieren mit einer Frequenz, die der Hälfte der Vorhoffrequenz entspricht. Das 2:1-Verhältnis ist eine häufige, aber nicht obligate Überleitungsvariante: Sie hängt von den funktionalen Eigenschaften des AV-Knotens und den aktuellen Überleitungsbedingungen ab (Tonus des vegetativen Nervensystems, Medikamente, Herzerkrankung) und nicht von einer festen Refraktärzeit, die bei den meisten Patienten gleich wäre. Andere Varianten sind möglich – 3:1, 4:1, variable Überleitung und unter überleitungsfördernden Bedingungen 1:1.
Ursachen
- Strukturelle Herzerkrankungen: koronarer Herzkreislauf, Postinfarkt-Kardiosklerose
- Arterielle Hypertonie mit Hypertrophie und Dilatation der Vorhöfe
- Klappenvitien, insbesondere Mitral- und Trikuspidalklappenfehler
- Chronische Herzinsuffizienz
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Cor pulmonale
- Zustand nach herzchirurgischen Eingriffen, insbesondere an den Vorhöfen (narbiges Substrat für das isthmusabhängige Reentry)
- Thyreotoxikose
- Vorhofflattern als Intermediärrhythmus bei medikamentöser oder elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern
- Die Gabe von Antiarrhythmika der Klasse I, insbesondere IC, kann die F-Wellen-Frequenz verlangsamen und eine 1:1-Überleitung erleichtern; bei ihrer Anwendung muss in der Regel durch ein geeignetes Medikament (Betablocker oder Calciumkanalblocker) für eine ausreichende AV-Knoten-Blockade gesorgt werden – unter Berücksichtigung von Kontraindikationen, Ejektionsfraktion und klinischer Situation sowie unter EKG-Kontrolle
Differenzialdiagnose
- Sinustachykardie: Beim 2:1-Flattern ist der Rhythmus absolut regelmäßig, die F-Wellen ähneln keiner gewöhnlichen P-Welle, die Frequenz liegt im typischen Bereich (meist 140–160/min) und verändert sich kaum durch Vagomanöver oder Adenosingabe (es ändert sich der Blockierungsgrad, aber der Rhythmus verschwindet nicht)
- Vorhoftachykardie: Die Frequenz überschneidet sich stark mit der Flatterfrequenz (fokale Vorhoftachykardien können 250/min übersteigen), die isoelektrische Linie zwischen den P-Wellen kann bei hoher Frequenz ununterscheidbar sein; die Differenzierung basiert auf Morphologie und Sequenz der Vorhofaktivierung, dem Überleistungsverhalten und ggf. elektrophysiologischen Untersuchungen (EPS)
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) und AV-Reentry-Tachykardie (AVRT): Die Vorhofaktivität ist regelmäßig, bildet jedoch keine charakteristischen F-Wellen aus; retrograde P-Wellen können im QRS versteckt sein, mit ihm oder der T-Welle verschmelzen oder unmittelbar auf den QRS-Komplex folgen; eine zuverlässige Unterscheidung stützt sich auf die Sequenz und das Timing der Vorhofaktivität relativ zum QRS, die Reaktion auf Vagomanöver/Adenosin und ggf. auf EPS-Daten und nicht allein auf das Fehlen sichtbarer F-Wellen
- Vorhofflattern mit 1:1-Überleitung: Die Kammerfrequenz ist meist extrem hoch, etwa 250–300/min; der QRS-Komplex kann schmal oder bei frequenzabhängiger Aberration, vorbestehendem Schenkelblock oder Präexzitation breit sein; hämodynamisch deutlich schwerwiegender
- Vorhofflimmern: Regelmäßige, organisierte F-Wellen fehlen; RR-Intervalle sind meist unregelmäßig (absolut arrhythmisch), es zeigen sich feine, unregelmäßige f-Wellen, die in einigen Ableitungen besser sichtbar sind
- Atypisches Vorhofflattern: Anderer Reentry-Pfad (nicht über den cavotrikuspidalen Isthmus); die F-Wellen-Form in den Ableitungen II, III, aVF und V1 unterscheidet sich vom typischen Sägezahnmuster, eine kontinuierliche Aktivität ohne isoelektrische Linie ist nicht zwingend
Klinische Bedeutung und Taktik
Vorhofflattern 2:1 ist aus zwei Gründen klinisch bedeutsam: Es wird leicht als Sinustachykardie verkannt und übersehen, und es kann bei nachlassender AV-Blockierung in eine 1:1-Überleitung mit einer HF von ca. 250–300/min und ausgeprägter hämodynamischer Instabilität übergehen.
Bei Verdacht auf 2:1-Vorhofflattern sollte der Arzt gezielt nach der zweiten F-Welle im QRS-Komplex oder in der T-Welle suchen und verlängerte Aufzeichnungen sowie die Ableitungen II/III/aVF/V1 heranziehen. Bei stabiler, regelmäßiger Schmal-QRS-Tachykardie unter Monitoring können Vagomanöver oder Adenosin zur diagnostischen Verstärkung der AV-Blockade eingesetzt werden – unter Berücksichtigung von Kontraindikationen (Bronchospasmus, ausgeprägte Überleitungsstörungen u. a.) und der Bereitschaft zur Notfallversorgung; Adenosin kupiert das Flattern in der Regel nicht, sondern blockiert lediglich vorübergehend die AV-Überleitung, sodass die F-Wellen sichtbar werden. Bei hämodynamischer Instabilität ist eine sofortige synchronisierte Kardioversion indiziert.
Das weitere Vorgehen entspricht den allgemeinen Prinzipien des Managements von Vorhofflattern: Beurteilung der hämodynamischen Stabilität, Frequenzkontrolle der Ventrikel, Entscheidung über die Wiederherstellung des Sinusrhythmus (elektrische oder medikamentöse Kardioversion, Katheterablation des Isthmi bei typischem Flattern). Das Schlaganfallrisiko wird im Wesentlichen anhand derselben Risikofaktoren wie bei Vorhofflimmern eingeschätzt, obwohl die Evidenzbasis für isoliertes Vorhofflattern begrenzter ist. Liegt die Dauer der Arrhythmie bei über 24 Stunden oder ist sie unbekannt, sind vor einer elektiven Kardioversion in der Regel mindestens 3 Wochen einer effektiven Antikoagulation oder eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss eines Thrombus (insbesondere im linken Vorhofohr) erforderlich, gefolgt von einer Antikoagulation vor dem Eingriff. Nach der Rhythmuserholung wird die Antikoagulation für mindestens 4 Wochen fortgesetzt und bei anhaltenden Risikofaktoren für einen Schlaganfall / eine Thromboembolie gemäß den geltenden Leitlinien langfristig weitergeführt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine Herzfrequenz von ca. 150/min wird als Sinustachykardie interpretiert, ohne nach einer versteckten F-Welle zu suchen
- Ableitung V1 und eine längere Registrierung, in der die Sägezahnwellen meist gut zu erkennen sind, werden nicht verwendet
- Vagusmanöver oder Adenosin werden bei unklarer stabiler regulärer Tachykardie mit schmalem QRS nicht als diagnostisches Manöver in Betracht gezogen, wobei Kontraindikationen und die Notwendigkeit einer Überwachung vergessen werden
- Flattern 2:1 wird aufgrund oberflächlicher Ähnlichkeit der Wellenform vor QRS mit einer atrialen Tachykardie verwechselt
- Die Möglichkeit eines Übergangs zur Überleitung 1:1 bei Verordnung von Antiarrhythmika ohne Kontrolle der AV-Überleitung wird nicht berücksichtigt
Herzfrequenz ca. 150 — suchen Sie nach der zweiten F-Welle im QRS-Komplex oder in der T-Welle
1. Welche ventrikuläre Herzfrequenz ist bei Vorhofflattern mit einer Überleitung von 2:1 am typischsten?
Bei einer typischen Frequenz der F-Wellen von ca. 300/min und einer Überleitung von 2:1 beträgt die Ventrikulfrequenz etwa die Hälfte, d. h. meistens ca. 150/min (ein Bereich von 120–200/min ist möglich).
2. Welches Manöver hilft dabei, verborgene F-Wellen bei Vorhofflattern 2:1 sichtbar zu machen?
Eine Verstärkung des AV-Blocks reduziert vorübergehend den Überleitungsgrad (z. B. auf 4:1), und zuvor verborgene F-Wellen werden deutlich sichtbar.
3. Wodurch unterscheidet sich Vorhofflattern 2:1 von einer Sinustachykardie mit derselben Herzfrequenz?
Sägezahnförmige Wellen der atrialen Aktivität sind ein charakteristisches Zeichen des Flattered, das zusammen mit Regelmäßigkeit, Frequenz und Morphologie der Vorhofaktivität beurteilt wird.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man Vorhofflattern 2:1 von einer Sinustachykardie?
Beim Flattern 2:1 ist der Rhythmus streng regelmäßig, meistens mit einer Herzfrequenz von 140–160/min, und in II, III, aVF oder V1 lassen sich Sägezahn-F-Wellen finden, von denen ein Teil im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen ist. Bei einer Sinustachykardie bleiben die Sinus-P-Wellen und eine ursachenbedingte Frequenzreaktion erhalten; Adenosin kann die ventrikuläre Antwort vorübergehend verlangsamen, erzeugt jedoch kein typisches kontinuierliches Sägezahnmuster der F-Wellen.
Ist Vorhofflattern 2:1 gefährlich?
Die Gefahr besteht darin, dass es bei der Befundung leicht übersehen wird und bei einer Änderung des AV-Blockierungsgrades in eine Überleitung 1:1 mit einer Herzfrequenz von ca. 250–300/min übergehen kann, was hämodynamisch schlecht vertragen wird. Wie bei jedem Vorhofflattern besteht das Risiko thromboembolischer Komplikationen, was eine Beurteilung und bei Vorliegen von Indikationen eine Antikoagulation erfordert.
Warum ist beim Flattern 2:1 die F-Welle nicht separat vor jedem QRS-Komplex zu sehen?
Weil die Frequenz der atrialen F-Wellen doppelt so hoch ist wie die der Kammerkomplexe und jede zweite F-Welle zeitlich mit dem QRS-Komplex selbst oder dem ST-Segment / der T-Welle zusammenfällt, wo sie durch die elektrische Aktivität der Ventrikel maskiert wird.
Kann man im EKG typisches Flattern 2:1 von atypischem unterscheiden?
Größtenteils ja, anhand der Form der F-Wellen in den Ableitungen II, III, aVF und V1. Das typische isthmusabhängige Vorhofflattern gegen den Uhrzeigersinn ergibt negative Sägezahnwellen in II, III, aVF und positive in V1; beim atypischen Flattern unterscheiden sich Wellenform und das Vorhandensein von isoelektrischen Intervallen von diesem klassischen Bild, und manchmal ist eine elektrophysiologische Untersuchung zur genauen Bestätigung erforderlich.
Was tun, wenn die F-Welle nicht sichtbar ist und die Herzfrequenz stabil bei ca. 150 pro Minute liegt?
Es muss ein längeres EKG mit Schwerpunkt auf II, III, aVF und V1 registriert werden. Bei einer stabilen, regulären Schmalcomplex-Tachykardie unter Überwachungsbedingungen kann ein Vagusmanöver oder Adenosin eingesetzt werden, um den AV-Block vorübergehend zu verstärken – dies macht verborgene F-Wellen oft sichtbar, aber das Ausbleiben eines Effekts schließt ein Flattern nicht aus, und die Diagnose wird letztlich anhand der Gesamtheit aller EKG-Kriterien gestellt.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.