EKG-Kriterien
- Aufzeichnung eines EKGs (vorzugsweise als kontinuierlicher Streifen in Ableitung II) vor, während und nach dem Manöver; die kontinuierliche Aufzeichnung sollte während der Erholungsphase fortgesetzt werden, in der Regel für mindestens 30 Sekunden und länger bei persistierender Bradykardie, Pausen oder diagnostischer Unklarheit
- Effekt auf den Sinusknoten: vorübergehende Verlangsamung des Sinusrhythmus
- Effekt auf den AV-Knoten: Verlängerung des PQ-Intervalls, Auftreten eines AV-Blocks II. Grades Typ Mobitz I während des Manövers
- Bei AVNRT und AVRT (wobei der AV-Knoten Teil des Reentry-Kreises ist): abrupter Abbruch der Tachykardie und Wiederherstellung des Sinusrhythmus nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip
- Bei Vorhofflattern und den meisten atrialen Tachykardien hört die atriale Arrhythmie in der Regel nicht auf, jedoch verstärkt sich der AV-Block und die atriale Aktivität (F-Wellen, P-Zacken) wird demaskiert; einzelne atriale Tachykardien können vagusabhängig sein und terminieren
- Bei Sinustachykardie: schrittweise, mäßige Verlangsamung ohne Abbruch, gefolgt von einer Rückkehr zur Ausgangsfrequenz
- Bei ventrikulärer Tachykardie: Ventrikelfrequenz und -mechanismus verändern sich in der Regel nicht, das Manöver kupiert eine VT nicht
- Das Ausbleiben eines Effekts schließt eine AVNRT/AVRT nicht aus — das Manöver kann technisch falsch durchgeführt worden sein
Wie es im EKG aussieht
Der Effekt eines Vagusmanövers wird anhand des kontinuierlichen Rhythmusstreifens beurteilt, der während des Manövers und obligat danach aufgezeichnet wurde.
| Rhythmus | Reaktion auf das Manöver |
|---|---|
| Sinustachykardie | Schrittweise, mäßige Verlangsamung der Herzfrequenz, gefolgt von einem fließenden Übergang zum Ausgangsrhythmus |
| AVNRT / AVRT (orthodrom) | Abrupter Abbruch der Tachykardie (Alles-oder-Nichts-Prinzip) mit Wiederherstellung des Sinusrhythmus oder kein Effekt |
| Atriale Tachykardie, Vorhofflattern | Die Arrhythmie bleibt in der Regel bestehen, jedoch nimmt der Grad des AV-Blocks zu — P-Zacken oder Flatterwellen werden zwischen den QRS-Komplexen sichtbar; beim typischen Vorhofflattern sind oft sägezahnartige F-Wellen in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) erkennbar, beim atypischen können Form und Polarität der Wellen abweichen |
| Vorhofflimmern | Verlangsamung der Ventrikelfrequenz ohne Wiederherstellung des Sinusrhythmus |
| Ventrikuläre Tachycardie | Ventrikelfrequenz und -mechanismus der VT verändern sich im Allgemeinen nicht; die atriale Aktivität oder der Grad der AV-Überleitung können sich ändern, aber die VT wird nicht kupiert |
Beim Valsalva-Manöver tritt die ausgeprägteste vagale Verlangsamung und ein möglicher Abbruch einer supraventrikulären Tachykardie häufig nicht während des Pressens selbst auf, sondern unmittelbar danach, in der Phase der Erholung des venösen Rückstroms und des arteriellen Blutdrucks (Reflexbradykardie). Daher wird die EKG-Aufzeichnung auch nach Beendigung des Manövers fortgesetzt — genau zu diesem Zeitpunkt ist der Effekt oft maximal.
Mechanismus
Eine Drucksteigerung im Karotidussinus (mechanisch bei der Massage) oder eine Änderung des intrathorakalen und intraabdominellen Drucks mit nachfolgender Aktivierung von Barorezeptoren (Valsalva-Manöver) verstärkt reflexartig den Tonus des Nervus vagus über den Nucleus tractus solitarii der Medulla oblongata. Das von den Vagusendigungen freigesetzte Acetylcholin aktiviert muskarinische M2-Rezeptoren des Sinus- und insbesondere des AV-Knotens, wodurch die Kaliumleitfähigkeit erhöht und die Schrittmacherzellen hyperpolarisiert werden. Dies verlangsamt die spontane Depolarisation des Sinusknotens und, was für die Kupierung von Tachykardien noch wichtiger ist, verlangsamt und blockiert vorübergehend die Erregungsleitung durch den AV-Knoten. Ist der AV-Knoten ein obligates Glied eines Reentry-Kreises (wie bei AVNRT und orthodromer AVRT), unterbricht seine Blockade den Erregungskreis.
Arten von Manövern
- Valsalva-Manöver: forcierte Exspiration bei geschlossener Stimmritze (Pressen). Standardisierte Technik: Pressen mit einer Kraft, die einen Druck von ca. 40 mmHg erzeugt, für 15 Sekunden in Halbsitzposition (ca. 45°); danach den Patienten sofort flach lagern und die ausgestreckten Beine passiv für weitere 15 Sekunden auf ca. 45° anheben; anschließend in die Ausgangsposition zurückbringen und das Monitoring fortsetzen (das modifizierte Valsalva-Manöver erhöht die Erfolgsrate bei der Kupierung von AVNRT/AVRT im Vergleich zum klassischen Manöver)
- Karotidussinusmassage: Druck auf den Bereich der Karotisbifurkation auf einer Seite (abwechselnd, niemals gleichzeitig auf beiden Seiten) für 5–10 Sekunden, ausschließlich unter kontinuierlichem EKG- und Blutdruckmonitoring
- Aschner-Versuch (Druck auf die Augäpfel): historisches Verfahren, wird in der modernen Praxis aufgrund des Risikos von Augenverletzungen nicht mehr empfohlen
- Gesichtsimmersion in kaltes Wasser, Atemanhalten: Hilfsmahmen, hauptsächlich bei Kindern
Differenzialdiagnose
- Sinustachykardie: unterscheidet sich durch eine glatte statt abrupte Frequenzänderung und eine schrittweise Rückkehr zum Ausgangsrhythmus nach dem Manöver
- Ventrikuläre Tachykardie: Frequenz und QRS-Morphologie verändern sich praktisch nicht, da der AV-Knoten nicht Teil des Tachykardiekreises ist
- Vorhofflimmern mit schneller Überleitung: Verlangsamung der Ventrikelfrequenz ohne Beendigung der Arrhythmie, die Irregularität bleibt bestehen
- Echte Kupierung einer Tachykardie (AVNRT/AVRT) versus vorübergehende Verlangsamung mit Demaskierung der atrialen Aktivität (Vorhofflattern, atriale Tachykardie) — der entscheidende Unterschied liegt darin, ob die Arrhythmie selbst unterbrochen wird oder sich nur der Grad der AV-Überleitung ändert.
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei einem stabilen Patienten mit regelmäßiger Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen sind Vagusmanöver die primäre Maßnahme und werden vor einer medikamentösen Therapie eingesetzt; bei unregelmäßiger oder breitkomplexiger Tachykardie sollte der Algorithmus zur Beurteilung breiter Komplexe sowie die elektrische/spezifische Therapie nicht verzögert werden. Sie dienen auch als diagnostisches Hilfsmittel: Bei unklarem, regelmäßigem Rhythmus mit schmalem QRS und hoher Frequenz hilft das Manöver durch Demaskierung der atrialen Aktivität, Vorhofflattern oder atriale Tachykardie von einer AVNRT/AVRT zu unterscheiden, ohne dass Adenosin verabreicht werden muss.
Wenn Vagusmanöver unwirksam sind, wird bei regelmäßiger Tachykardie mit schmalem QRS und stabiler Hämodynamik als Nächstes Adenosin intravenös verabreicht; bei Unwirksamkeit oder Kontraindikationen — Verapamil, Diltiazem oder ein Betablocker (sofern keine Kontraindikationen vorliegen; Verapamil und Diltiazem sind bei Hypotonie und dekompensierter Herzinsuffizienz kontraindiziert). Bei instabiler Hämodynamik ist eine synchronisierte Kardioversion indiziert. Bei unregelmäßiger breitkomplexiger Tachykardie mit Verdacht auf präexzitierte Vorhofflimmern dürfen Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Betablocker und Digoxin nicht angewendet werden; auch Vagusmanöver sollten hierbei nicht als therapeutische Taktik eingesetzt werden. Erforderlich sind eine Beurteilung durch Experten und die Behandlung des präexzitierten Vorhofflimmerns, bei Instabilität eine sofortige synchronisierte Kardioversion.
Die Karotidussinusmassage wird ausschließlich unter kontinuierlichem EKG- und Blutdruckmonitoring, streng einseitig und für maximal 5–10 Sekunden durchgeführt. Sie ist kontraindiziert bei bekannter signifikanter Karotisstenose, vorausgegangenem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke sowie bei einem auskultierbaren Karotisgeräusch (ein Geräusch ist der Grund, das Manöver bis zum Ausschluss einer Stenose zu unterlassen, kein Zeichen, das die Gefahr aufhebt). Bei Patienten mit Digitalisintoxikation, frischem Myokardinfarkt oder schwerer KHK werden Manöver wegen des Risikos einer ausgeprägten Bradykardie oder Asystolie mit Vorsicht durchgeführt. Ein EKG-Monitoring und die Bereitschaft zu Reanimationsmaßnahmen für den Fall einer signifikanten Pause sind obligatorisch.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Keine kontinuierliche Aufzeichnung des Rhythmusstreifens, wodurch der Moment des Tachykardieabbruchs oder der Demaskierung der atrialen Aktivität verpasst wird
- Abbruch der Aufzeichnung unmittelbar nach Beendigung des Manövers, obwohl beim Valsalva-Manöver der vagale Effekt in der Erholungsphase nach dem Pressen oft am stärksten ist
- Das Ausbleiben eines Effekts als Beweis für den ventrikulären Ursprung der Tachykardie werten — die Ursache kann eine falsche Durchführungstechnik des Manövers sein
- Die vorübergehende Verlangsamung der ventrikulären Antwort bei Vorhofflattern mit einer Kupierung der Arrhythmie verwechseln
- Kontraindikationen gegen die Karotidussinusmassage (Karotisgeräusch, frischer Schlaganfall) missachten und diese beidseitig gleichzeitig durchführen
1. Was passiert im EKG bei der Durchführung eines Vagusmanövers bei einem Patienten mit Vorhofflattern?
Der AV-Knoten ist beim Vorhofflattern nicht Bestandteil des Reentry-Kreises, weshalb das Manöver lediglich die ventrikuläre Antwort verlangsamt und die atriale Aktivität demaskiert, die Arrhythmie jedoch in der Regel nicht unterbricht.
2. Welcher Mechanismus liegt der Kupierung einer AVNRT durch ein Vagusmanöver zugrunde?
Die Erhöhung des Vagus-Tonus über Muskarinrezeptoren verlangsamt die AV-Überleitung; da der AV-Knoten Teil des Reentry-Kreises bei AVNRT ist, unterbricht seine Blockade die Tachykardie.
3. Welche Kontraindikation schränkt die Durchführung der Karotissinusmassage ein?
Bei Verdacht auf Karotisstenose oder einem kürzlichen zerebrovaskulären Ereignis kann die Karotissinusmassage neurologische Komplikationen, einschließlich ischämischen Schlaganfall, auslösen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet sich der Effekt eines Vagusmanövers bei AVNRT von dem bei Vorhofflattern?
Bei AVNRT und AVRT wird die Tachykardie in der Regel vollständig und abrupt unterbrochen («Alles-oder-Nichts»-Prinzip) unter Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Beim Vorhofflattern und den meisten atrialen Tachykardien ist der AV-Knoten nicht Teil des Reentry-Kreises, sodass das Manöver lediglich die AV-Blockade verstärkt, die Ventrikelfrequenz verlangsamt und Flatternwellen oder P-Wellen demaskiert, die Arrhythmie selbst jedoch meist persistiert.
Sind Vagusmanöver gefährlich?
Das Valsalva-Manöver ist bei einem stabilen Patienten relativ sicher. Die Karotissinusmassage kann ausgeprägte Bradykardie, Asystolie oder neurologische Komplikationen, einschließlich ischämischen Schlaganfall, verursachen; daher wird sie bei signifikanter Stenose / kürzlichem Schlaganfall oder TIA nicht durchgeführt, nur einseitig für maximal 5–10 s und unter obligatem EKG- und Blutdruckmonitoring angewendet.
Was ist zu tun, wenn das Vagusmanöver die Tachykardie nicht kupiert hat?
Ein Ausbleiben des Effekts schließt AVNRT oder AVRT nicht aus, eine inadäquate Technik ist möglich. Bei regulärer Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen und stabiler Hämodynamik ist der nächste Schritt die intravenöse Gabe von Adenosin, bei Unwirksamkeit oder Kontraindikationen Verapamil, Diltiazem (sofern keine Hypotonie und dekompensierte Herzinsuffizienz vorliegen) oder ein Betablocker. Bei Instabilität ist eine synchronisierte Kardioversion indiziert, und bei Verdacht auf präexzitierte Vorhofflimmern sollten AV-Knoten-Blocker und Vagusmanöver nicht angewendet werden.
Dürfen Vagusmanöver bei breitem QRS angewendet werden?
Manöver werden bei regulärer Tachykardie mit schmalem QRS und stabiler Hämodynamik eingesetzt. Bei breitem QRS unklarer Genese (VT oder SVT mit Aberration) sind die Manöver weniger informativ und sollten den Standardalgorithmus zur Beurteilung breitkomplexiger Tachykardien nicht verzögern.
Warum ist es wichtig, die EKG-Aufzeichnung nach Beendigung des Valsalva-Manövers fortzusetzen?
Der maximale vagale Effekt beim Valsalva-Manöver tritt oft nicht während des Pressens auf, sondern in der Erholungsphase danach aufgrund reflexartiger Bradykardie bei Rückkehr des venösen Rückflusses und Drucks. Wird die Aufzeichnung zu früh beendet, kann der Moment der Tachykardieunterbrechung verpasst werden.
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Quellen
- Hampton J.R. The ECG in Practice, 2019
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.