EKG-Kriterien
- Konkordante ST-Strecken-Hebung $\ge 1\text{ mm}$ in einer Ableitung mit positivem (konkordantem) QRS-Komplex – in jeder beliebigen Ableitung
- Konkordante ST-Strecken-Senkung $\ge 1\text{ mm}$ in V1–V3 (ursprüngliches Sgarbossa-Kriterium, in der Modifikation beibehalten)
- Diskordante ST-Strecken-Hebung: Messung der ST-Strecken-Hebung am J-Punkt (in mm) und der Tiefe der vorhergehenden S-Zacke (in mm) in derselben Ableitung und demselben Komplex
- Berechnung des ST/S-Verhältnisses: ST-Strecken-Hebung (mm) geteilt durch die S-Amplitude mit Vorzeichen (S unterhalb der Isolinie – negative Zahl)
- Das Kriterium ist positiv bei einer ST-Strecken-Hebung $\ge 1\text{ mm}$ und ST/S $\le -0{,}25$ (d. h. die ST-Hebung beträgt 25 % oder mehr der S-Tiefe)
- Auswertung aller Ableitungen; das ST/S-Kriterium zeigt sich am häufigsten in V1–V3 aufgrund der tiefen negativen S-Zacke, kann jedoch in jeder beliebigen Ableitung positiv sein
- Absolute diskordante ST-Strecken-Hebung $\ge 5\text{ mm}$ (altes Sgarbossa-Kriterium) – geringe Sensitivität, in der Smith-Modifikation durch das relative ST/S $\le -0{,}25$ ersetzt
- Jede Ableitung einzeln beurteilen – es reicht eine Ableitung aus, die eines der Kriterien erfüllt
Wie es im EKG aussieht
Bei LSB und ventrikulärer Stimulation ist der QRS-Komplex breit ($\ge 120\text{ ms}$), und die ST-Strecke sowie die T-Welle sind zum Haupt-QRS-Komplex diskordant – dies ist eine Variante der Norm für eine solche Morphologie. Die Aufgabe der Smith-Kriterien besteht darin, ST-Veränderungen zu finden, die über die erwartete Diskordanz hinausgehen.
Drei Muster werden bewertet:
| Kriterium | Wo zu suchen | Grenzwert |
|---|---|---|
| Konkordante ST-Strecken-Hebung | jede Ableitung mit positivem QRS | ≥ 1 mm |
| Konkordante ST-Strecken-Depression | V1–V3 | ≥ 1 mm |
| Überschießende diskordante ST-Strecken-Hebung | Ableitung mit tiefem S (meist V1–V3) | ST $\ge 1\text{ mm}$ und ST/S $\le -0{,}25$ |
Konkordanz bedeutet, dass die ST-Strecken-Hebung oder -Senkung in dieselbe Richtung zeigt wie der Haupt-QRS-Komplex in dieser Ableitung – eine solche Kombination ist für einen typischen LSB untypisch und erhöht bei entsprechender Klinik die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses erheblich.
Eine diskordante ST-Strecken-Hebung liegt bei LSB fast immer vor (insbesondere in V1–V3, wo der QRS-Komplex aufgrund der tiefen S-Zacke negativ ist) – die Frage ist, wie ausgeprägt sie ist. Beträgt die ST-Hebung ein Viertel der S-Tiefe oder mehr (und mindestens $1\text{ mm}$ im absoluten Wert), ist dies verdächtig auf einen Infarkt und nicht nur ein Repolarisationsphänomen des Blocks.
Bei der Auswertung werden die ST-Verschiebung am J-Punkt relativ zur Isolinie und die Amplitude der S-Zacke in derselben Ableitung und demselben Komplex (in mm) gemessen. Anschließend wird die ST-Hebung durch die S-Amplitude unter Berücksichtigung des Vorzeigers geteilt: ST oberhalb der Isolinie – positiver Wert, S unterhalb der Isolinie – negativer Wert. Beispiel: Bei einer ST-Hebung von $+6\text{ mm}$ und S von $-20\text{ mm}$ beträgt das Verhältnis $6 / (-20) = -0{,}30$.
Mechanismus
Beim LSB verläuft die ventrikuläre Depolarisation abnormal (über den rechten Schenkel und das interventrikuläre Septum), weshalb die Repolarisation (ST-Strecke, T-Welle) naturgemäß zum QRS diskordant ist – dies ist ein elektrisches und kein ischämisches Phänomen. Dieselbe Diskordanz tritt bei der ventrikulären Stimulation auf, da sich der Impuls vom Endokard des rechten Ventrikels auf einem abnormalen Weg ausbreitet, der dem LSB ähnelt.
Ischämie oder Myokardnekrose erzeugen einen zusätzlichen Verletzungsstrom, der die ST-Strecke entweder konkordant macht oder die erwartete Diskordanz deutlich verstärkt. Konkordante Veränderungen werden bei typischem isoliertem LSB oder ventrikulärer Stimulation nicht erwartet und erhöhen daher die Wahrscheinlichkeit einer akuten Ischämie/eines Verschlusses. Sie sind jedoch nicht absolut spezifisch und erfordern eine klinisch-instrumentelle Korrelation – konkordante ST-Verschiebungen treten gelegentlich auch bei anderen Zuständen, Messfehlern oder Belastungsveränderungen auf. Das ST/S-Kriterium berücksichtigt, dass die Amplitude der diskordanten ST-Verschiebung bei LSB proportional zur QRS-Amplitude ist (je tiefer das S, desto größer die erwartete diskordante ST-Hebung) – daher funktioniert der absolute Schwellenwert in mm schlecht, während der relative (zur S-Amplitude) besser funktioniert.
Ursachen
- Akuter Koronarverschluss bei zugrundeliegendem LSB (permanent oder neu aufgetreten)
- Akuter Koronarverschluss bei einem Patienten mit ventrikulärer Schrittmacherstimulation
- Situationen, in denen die Standard-STEMI-Kriterien aufgrund der initialen QRS-Morphologie nicht anwendbar sind
Differenzialdiagnose
- Isolierter LSB ohne Ischämie: diskordante ST-Strecken-Hebung in V1–V3 ist vorhanden, aber ST/S $> -0{,}25$, keine konkordanten Veränderungen
- Ventrikuläre Stimulation ohne Ischämie: dieselbe Logik, die Smith-Kriterien sind genauso anwendbar wie beim LSB
- Hyperkaliämie mit QRS-Verbreiterung: keine echte LSB-Morphologie, spitz zulaufende T-Welle, anderer klinischer Kontext
- Wellens-Syndrom und de-Winter-Wellen: treten bei schmalem QRS auf, erfordern keine Smith-Kriterien
- Alte Sgarbossa-Kriterien (absolute diskordante ST-Strecken-Hebung $\ge 5\text{ mm}$): weniger sensitiv, übersehen einige echte Verschlüsse, die durch das relative ST/S-Kriterium erfasst werden
Klinische Bedeutung und Taktik
Positive Smith-Kriterien bei einem Patienten mit LSB oder ventrikulärer Stimulation und ischämischen Symptomen weisen auf eine hohe Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses hin und erfordern eine sofortige Evaluation zur Notfall-Koronarangiographie/Reperfusion. Sie ersetzen nicht die klinische Beurteilung und stellen für sich genommen keine absolute Indikation für eine Fibrinolyse dar: Die Taktik wird bestimmt durch die Gesamtheit der Symptome, die Hämodynamik, die EKG-Dynamik, die Echokardiographie und Troponin. Bei hoher Verschlusswahrscheinlichkeit ist eine sofortige Konsultation eines Interventionellen Kardiologen und in der Regel eine Notfall-Koronarangiographie erforderlich. Bei Unmöglichkeit einer rechtzeitigen PCI wird die Fibrinolyse nach den allgemeinen STEMI-Regeln erwogen, jedoch nur bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und fehlenden Kontraindikationen.
Das Fehlen der Kriterien schließt einen Verschluss nicht vollständig aus, daher wird die Entscheidung unter Berücksichtigung des klinischen Bildes, der EKG-Dynamik und der Biomarker getroffen. Bei Zweifeln sind Kontroll-EKGs und eine Notfallkonsultation durch Kardiologen/Interventionalisten angezeigt. Ein alter LSB ohne Zugang zu früheren EKG-Vergleichen ist ein Grund, die Untersuchung nicht aufzuschieben, aber der LSB an sich (ohne Smith-Kriterien und ohne eindeutige Klinik) ist keine automatische Indikation zur Notfallreperfusion, wie früher nach der Regel „neuer oder mutmaßlich neuer LSB“ angenommen wurde.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwendung des alten absoluten Schwellenwerts von ST $\ge 5\text{ mm}$ anstelle des relativen ST/S $\le -0{,}25$ – Übersehen eines Teils der echten Verschlüsse
- Messung der S-Zacke und der ST-Strecke in verschiedenen Ableitungen oder in verschiedenen Komplexen
- Anwendung der Smith-Kriterien auf einen schmalen QRS-Komplex oder einen Rechtsschenkelblock – die Methode ist speziell für den LSB und die ventrikuläre Stimulation validiert
- Suche nach ausschließlich konkordanten Veränderungen ohne Berechnung des ST/S-Verhältnisses in Ableitungen mit diskordanter Hebung
- Betrachtung positiver Smith-Kriterien oder eines beliebigen LSB als eigenständige STEMI-Diagnose und absolute Indikation zur Fibrinolyse ohne klinische und instrumentelle Evaluation
1. Bei einem Patienten mit LSB und retrosternalem Schmerz weist die S-Zacke in Ableitung V2 eine Tiefe von $20\text{ mm}$ auf, die ST-Hebung in derselben Ableitung beträgt $6\text{ mm}$. Ist das diskordante Smith-Kriterium positiv?
$6\text{ mm} / 20\text{ mm} = 0{,}3$ als Betrag, was den Schwellenwert von $0{,}25$ überschreitet, und die ST-Strecken-Hebung ist $\ge 1\text{ mm}$ – das Kriterium ist positiv.
2. Welches der folgenden Merkmale gilt gemäß den Smith-Kriterien als am spezifischsten für einen wahrscheinlich akuten Koronarverschluss bei Vorliegen eines LSB?
Die ST-Konkordanz zur QRS-Richtung ist für einen typischen Block untypisch und weist bei entsprechender Klinik auf einen zusätzlichen ischämischen Verletzungsstrom hin.
3. Bei einem Patienten mit ventrikulärer Schrittmacherstimulation und ACS-Klinik zeigten die Smith-Kriterien keine Auffälligkeiten. Wie ist dies zu interpretieren?
Ein negatives Ergebnis nach den Smith-Kriterien verringert die Wahrscheinlichkeit eines Verschlusses, schließt sie jedoch nicht aus – die Entscheidung wird unter Berücksichtigung des klinischen Bildes und der Dynamik getroffen.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheiden sich die Smith-Kriterien von den ursprünglichen Sgarbossa-Kriterien?
Die ursprünglichen Sgarbossa-Kriterien verwendeten einen festen Schwellenwert der diskordanten ST-Strecken-Hebung von $\ge 5\text{ mm}$, was zu einer geringen Sensitivität führte. Die Smith-Kriterien ersetzten diesen Punkt durch einen relativen Indikator – das Verhältnis der ST-Hebung zur Tiefe der S-Zacke (ST $\ge 1\text{ mm}$ und ST/S $\le -0{,}25$), was die Erkennungsrate echter Verschlüsse signifikant erhöht.
Sind die Smith-Kriterien bei Rechtsschenkelblock anwendbar?
Nein, die Regel wurde für LSSB und ventrikuläre Schrittmachereinflüsse entwickelt und validiert, bei denen eine initiale ST-T-Diskordanz gesetzmäßig ausgeprägt ist. Bei RSSB ist die ST-T-Morphologie anders, und die Smith-Kriterien werden nicht angewendet.
Ist ein LSSB bei Verdacht auf Infarkt per se gefährlich?
Ein LSSB beweist zwar keinen akuten Infarkt an sich, ist jedoch ein klinisch relevanter Befund, der häufig mit strukturellen Herzerkrankungen assoziiert ist. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom und LSSB werden die Smith-Kriterien und der klinische Kontext bewertet und nicht nur das Vorliegen des Blockbildes berücksichtigt.
Muss das EKG bei Verdacht auf Myokardinfarkt vor dem Hintergrund eines LSSB mit alten Kurven verglichen werden?
Ein Vergleich ist nützlich, aber das Fehlen von Vor-EKGs sollte die Diagnostik nicht verzögern. Die Smith-Kriterien können auf ein einzelnes aktuelles EKG ohne Vergleich mit früheren Ableitungen angewendet werden.
Wie berechnet man das ST/S-Kriterium in der Praxis?
Man misst ST und S in jeder Ableitung mit diskordanter ST-Strecken-Hebung und überprüft das Verhältnis für jede Ableitung separat: ST-Strecken-Hebung am J-Punkt und Tiefe der vorhergehenden S-Zacke (beide Werte in mm), danach teilt man die ST-Hebung durch die S-Amplitude unter Berücksichtigung der Vorzeichen. Das Kriterium ist positiv, wenn in mindestens einer Ableitung ST/S ≤ −0,25 bei einer ST-Hebung ≥ 1 mm beträgt.
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Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- ESC-Leitlinien zum Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.